肺癌与食管癌

第三十章 第五节 肺 癌Pulmonary Carcinoma,概述病因解剖病理临床表现诊断鉴别诊断治疗预防,肺癌概述,肺癌大多数源于支气管粘膜上皮，亦称支气管肺癌。肺癌发病率已为首位。男多于女，3-5：1。发病年龄40岁以上。,肺癌的流行病学特点,90-92年肺癌占恶性肿瘤死因第1位的省市:上 海: 43.53/10万天 津: 38.86辽 宁: 32.07黑龙江: 29.06吉 林: 28.06云 南: 23.07北 京: 22.25内蒙古: 22.04,中国抽样地区居民恶性肿瘤死亡率（1/10万） 及其变化趋势（王志瑾，肿瘤防治杂志 2002）,肺癌病因,吸烟： 污染：长期接触石棉、金属、放射性物质 城市居民比农村高 人体内在因素：免疫状态、代谢活动、 遗传因素、肺部慢性感染 基因学说：P53基因 nm23-H1基因等基因的表达 和基因突变与肺癌发病有关。,正常细胞,异常增生,增生不良,癌前病变,原位癌,浸润癌,转移癌,染色体改变,端粒酶失活,原癌基因激活,抑癌基因失活,代谢酶多态性改变,免疫逃逸,生长因子表达增加,VEGF、EGFR高表达,修复功能减弱,血管增生，黏附转移激活,多种烟草致癌物多阶段、多次打击,多环芳烃 芳香胺类 亚硝胺类 霉菌毒素,烟草必含致癌物,烟草可含致癌物,间接致癌物种类,正式宣告烟草对健康的危害,2005年2月27日生效的全球烟草控制框架公约，所有政府都承认烟草使用是最大的公共卫生问题，并要各国政府联合起来，在国际层面上，采取立法、经济、公众教育等综合措施控制烟草使用。,肺脏解剖,肺脏解剖,分布：右肺多于左肺、上叶多于下叶 分型： 中央型肺癌：起源于主支气管、肺叶支气管和 肺段支气管以上，位置靠近肺门。 周围型肺癌：起源于肺段支气管以下，位置在 肺的周围部分.,肺癌病理,右上叶中心型肺癌,右肺下叶边缘型肺癌,左肺下叶边缘型肺癌,中心型肺癌,肺癌分类,肺泡细胞癌,转移： 直接扩散： 淋巴转移： 血行转移：肝、骨、脑、肾上腺 临床表现：与部位、大小、外侵、压迫及转移有关。 早期肺癌：特别是周围型往往无任何症状 大多在胸部X线检查时发现 典形症状：刺激性咳嗽 血痰（痰中带血） 无原因的反复肺感染或肺不张 胸闷、哮喘、气促、发热、胸痛。,肺癌病理,肺癌表现,临床表现：与部位、大小、外侵、压迫及转移有关。 早期肺癌：特别是周围型往往无任何症状 大多在胸部X线检查时发现 典形症状：刺激性咳嗽 血痰（痰中带血） 无原因的反复肺感染或肺不张 胸闷、气促、发热、胸痛。,肺癌的症状学,发生发展 表现 肺癌形成 无症状累及小支气管 咳嗽累及粘膜微血管 血痰侵及胸膜胸壁 胸闷胸痛阻塞支气管 气促发热胸膜播散 胸水非特异性症状: 食欲不振 体重下降,晚期肺癌：压迫侵犯邻近器官、组织或转移时征象： 压迫或侵犯膈神经-膈肌麻痹 压迫或侵犯喉返神经-声带麻痹 压迫上腔静脉-面部、颈部、上肢静脉怒张 侵犯胸膜-胸腔积液 癌肿侵入纵隔压迫食管-吞咽困难 上叶顶部肺癌（pancost肿瘤）：侵入压迫 胸廓上口的器官或组织。锁骨下血管、 臂丛神经、颈交感神经等。,肺癌表现,非转移性的全身症状（肿瘤产生内分泌物质）： 骨关节病综合征 cushing综合征 重症肌无力 男性乳腺增大 多发性肌肉神经痛,Pulmonary Carcinoma,肺癌的诊断学,几个需要遵循的原则警惕经治未愈的呼吸道症状注意少见的肺外表现从常规到复杂从无创到有创重视获取病理学诊断细胞学,组织学,肺癌治疗思维决策,先进行肺癌的生物学分类小细胞肺癌非小细胞肺癌再根据资料作肺癌的分期决定肺癌的治疗方案治疗结束安排随防计划,诊断：强调三早（早期发现、早期诊断、早期治疗）原则。 病史 ：吸烟史、刺激性咳嗽 X线及CT检查 痰脱落细胞检查 支气管镜检查 纵隔镜检查 放射性核素肺扫描 经胸壁穿刺活组织检查 转移病灶活组织检查 胸水检查 剖胸探查,肺癌诊断,鉴别诊断： 肺结核：结核球 栗粒结核 肺门淋巴结核 肺部炎症：支气管肺炎 肺脓肿 肺部其他肿瘤：肺部良性肿瘤：错构瘤、纤维瘤、软骨瘤 支气管腺瘤 纵隔淋巴肉瘤：,肺癌诊断,治疗： 以手术为主的放射疗法、药物疗法等综合治疗 手术疗法 目的：彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴节并尽可能保留健康的肺组织 范围：周围型肺癌-肺叶切除术 中央型肺癌-肺叶或一侧全肺切除术， 支气管袖状切除术,肺癌治疗,肺癌治疗方案设计,非小细胞肺癌,N0N1之a期: 手术为主 N2 之a期: 新辅助化疗含铂类的化疗方案体重减轻5% b期: 放化疗为主,必要时辅以手术期: 对症处理,手术禁忌症： 1、远处转移：脑、骨、肝 2、心肺肝肾功能不全 3、广泛肺门、纵隔淋巴结转移 4、严重侵犯周围器官、组织，切除困难者 5、胸外淋巴结（锁骨上、腋部淋巴结）转移 放射疗法： 小细胞肺癌敏感、鳞癌次之、腺癌和细支气管肺泡癌最低,不宜实行放射疗法。,肺癌治疗,不宜放射疗法： 1、健康情况不佳呈现恶病质者 2、高度肺气肿放射后引起呼吸功能代偿不全者 3、全身或胸腔、肺广泛转移者 4、癌变范围广泛，放疗后引起广泛肺纤维化和呼吸功能代偿不全 5、癌性空洞或巨大肿瘤 药物疗： 中医中药治疗： 免疫疗法：,肺癌治疗,肺癌治疗,积极宣传，普及肺癌知识，提高肺癌诊断的警惕性。研究探索早期诊断方法，提高早期发现率和诊断率。研究开发新药，改进综合治疗。改进手术技术，提高根治性切除开发分子生物学技术，探索基因治疗术。 未来肺癌的治疗肯定是内科治疗的天下。,肺癌综合治疗的共识,SCLC化疗放疗 化疗放疗手术NSCLCIA 手术IB/II 手术化疗IIIA 术前化疗手术IIIB/IV 内科治疗,非小细胞肺癌治疗进展,多中心治疗研究内镜外科新药试验Docetaxel EdatrexateCPT-11 Gemcitabine新的放射治疗技术以基因治疗为主的生物治疗,非小细胞肺癌的治疗效果,以手术治疗效果最好综合治疗疗效更好失败原因在于转移复发,随访计划的安排,随访时间第1年: 头半年,每月1次;下半年,每2月1次第2年: 每3月1次第3-5年: 每4-6月1次5年以后: 每6月1次随访内容生活质量 KPS评分注意复发与转移,肺癌预防,初级预防：消除或减少对已知同致癌物的环境暴露。早期诊断和治疗癌前或侵袭前病变。药物预防：应用药物或其他自然物质抑制癌变进程。,食管癌Esophageal Carcinoma,概述流行病学及病因学解剖及病理临床表现诊断鉴别诊断预防治疗,食管癌概述,是一种常见的恶性消化道肿瘤全世界每年有30万人死于食管癌中国每年死亡15人左右中国是高发区男多于女发病大多40岁以上,食管癌流行病学及病因学,流行病学:在因消化道肿瘤而死亡中食管癌仅次于胃癌居第二位世界上以亚、非、拉地区的一些黑种和黄种人居多国内以河南、江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽流调显示人群分布与以下几个因素有关：年龄、性别、职业、种族、地理、生活环境、饮食生活习惯、遗传易感性等有关。,男性 31.66/10万女性 15.93/10万占各部位癌死亡第二位仅次于胃癌,1. 食管癌发病率,2. 食管癌高发区,国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人 以及巴西、智利等地的居民国内:江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、 湖北、山东、广东 河南居全国之最,国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人 以及巴西、智利等地的居民,林县,国内:河南居全国之最 江苏、山西、河北、 福建、陕西、安徽、 湖北、山东、广东,食管癌流行病学及病因学,病因学：不清，有待继续研究。1.化学因素：亚硝胺2.生物学因素：真菌3.微量元素缺乏：钼、铁、锌、氟、硒4.维生素缺乏：A、B2、C5.不良饮食生活习惯：食过热、过硬食物、口腔不洁6.不良嗜好：吸烟、饮酒、7.遗传易感性：,食管癌解剖,解剖位置分段,25cm,颈 段,胸 段,上段,中段,下段,腹段,发病部位： 中段较多，下段次之，上段较少。 形态学分类： 髓质型 缩窄型 蕈伞型 溃疡型,食管癌病理,2. 好发部位及发病率,3. 病理类型,鳞癌（多见） 腺癌（少见）,髓质型,管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。切面为灰白色，为致密的实体肿块,蕈伞型,卵园形扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起。边缘与其周围的粘膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平,溃疡型,瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡大小外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻,缩窄型,瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞,5. 扩散和转移,1）直接扩散：最先向粘膜下层扩散，亦可跳跃转移2）淋巴转移(主要) 颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结 胸顶纵隔淋巴结胸段：食管旁淋巴结 气管、支气管、肺门 贲门周围的膈下、胃3）血行转移：发生晚,(2)国际TNM分期（国际抗癌联盟，UICC） Tis: 原位癌 T1: 肿瘤只侵及粘膜固有层或粘膜下层 T2: 肿瘤侵及肌层 T3: 肿瘤侵及食管外膜 T4: 肿瘤侵及临近器官,N0: 无区域淋巴结转移 N1: 有区域淋巴结转移 M0: 无远处转移 M1: 有远处转移,T1N0M0,T2N0M0 或T3N0M0,T1N1M0或T2N1M0,T3N1M0或T4 any NM0,any T、any N、but M1,临床表现,早期表现,1. 梗噎感2. 胸骨后烧灼感3. 异物感症状时重时轻,进展期表现,1. 进行性吞咽困难（典型症状）2. 常吐粘液样痰3. 逐渐消瘦、脱水、无力,晚期表现,1 .侵犯外周：持续疼痛、气管瘘、呛咳、肺部感染-食管气管瘘、大呕血-侵犯主动脉 2. 神经受累：声音嘶哑、Horner综合征3. 恶病质：消瘦、贫血、低蛋白4. 远处转移：黄疸、腹水、昏迷,诊断,1.病史2.食道钡餐X线检查3.内窥镜检查4.食管拉网检查5.CT检查6.超声内镜检查,早期X线表现,1.粘膜皱襞紊乱、粗糙、中断2.局限性管壁僵硬、蠕动中断,3.小的充盈缺损4.小的龛影,中、晚期X线表现,明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。,内窥镜检查,目的： 了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物特点： a.直观 b.可以活检 c.早期癌阳性率高,食管拉网,特点：a.简便（可用于普查） b.早期癌阳性率90% c.分段拉网,鉴别诊断,鉴别诊断： 早期，无吞咽困难者: 食管炎 食管憩室 食管静脉曲张 晚期，已有吞咽困难者： 贲门失弛缓症 食管良性狭窄 食管良性肿瘤,食管癌诊断,早期(无吞咽困难者),1. 食管炎2. 食管憩室3. 食管静脉曲张,进展期(有吞咽困难者),贲门失弛缓症,食管良性狭窄,食管良性肿瘤,食管癌鉴别诊断,食管螅室,食管静脉曲张,食管癌鉴别诊断,食管良性狭窄,食管平滑肌瘤,食管癌鉴别诊断,贲门失弛症,预 防,对高发区人群中采取宣教和应用食管细胞学诊断方法开展普查，以求早期发现、早期治疗，提高治愈率。,措施：1.病因学预防：改良引水、改变不良习惯。2.发病学预防：积极治疗食管上皮增生、 处理癌前病变，如食管炎、息肉、憩室。3.在高发区人群作普查、筛选。,食管癌治疗,治疗：以手术为主放射、药物综合治疗 1、手术疗法 2、放射治疗 3、化学治疗,(一）手术治疗,治疗食管癌首选方法,适应证 全身情况好 无远处转移 颈段癌长度3cm，胸上段4cm, 下段5cm 瘤体较大的鳞癌，若病人情况良好， 可先放疗，后手术。,2. 手术禁忌证 (1)全身情况差，已呈恶病质 (2)病变侵犯范围大，有外侵或穿孔 (3)有明显外侵或转移,手术方法： 原则上应切除食管大部分，食管切除范围距癌肿5-8cm。 代食管器官：胃、结肠、空肠 手术径路：下段-左胸切口 中段-右胸、腹切口 姑息性减状手术 食管置管术、胃造瘘术、食管胃转流术,食管癌治疗,手术径路 常用左胸切口,胸腹联合切口 颈胸腹三切口,切除原则 (1)切除食管大部分 (2)长度应距癌瘤上、下58cm以上 (3)范围包括肿瘤周围纤维组织和淋巴结,术后并发症 (1)吻合口瘘 (2)吻合口狭窄,食管癌治疗,胃代食管,结肠代食管,食管癌治疗,放射治疗：上段食管癌多采用放疗 放射和手术治疗（1）术前辅助：提高手术切除率 术前23周放疗（2）术后辅助：术中切除不彻底者 术后36周开始 单纯放射疗法：颈段、上胸段 有手术禁忌症，病变不长化学治疗,第二节 食管良性肿瘤,较为少见分类：腔内包括息肉及乳头状瘤粘膜下型包括血管瘤及颗粒细胞成肌细胞瘤壁内型发生于食管肌层，最常见为食管平滑肌瘤（占食管良性肿瘤的3/4）,症状与体症,主要取决于肿瘤的解剖位置和体积大小较大者可堵塞食管，引起狭窄常见症状为吸入性肺炎、胸骨后压迫感 血管瘤可引起出血,食管平滑肌瘤（最常见）粘膜完整，肿瘤大小不一，呈椭圆形、生姜或螺旋形食管X线吞钡检查可出现“半月状”压迹食管内镜可见粘膜光滑正常,治疗,主要取决于肿瘤的解剖位置和体积大小较大者可堵塞食管，引起狭窄常见症状为吸入性肺炎、胸骨后压迫感 血管瘤可引起出血,治疗,均行外科手术治疗腔内型小而长蒂的肿瘤可经内镜摘除壁内型和粘膜下型肿瘤，需开胸手术,第三节 腐蚀性食管灼伤,病因： 多为误吞强碱或强酸等化学腐蚀剂引起食管化学性灼伤 （强酸产生溶解性坏死、强碱产生凝固性坏死）少数为长期反流性食管炎、长期服用酸性药物者,病理吞服化学腐蚀剂后，灼伤部位不止限于食管，常包括口咽部、喉部、胃或十二指肠部。通常腐蚀剂与食管三个生理狭窄段接触时间最长，因此发生广泛的灼伤。,病理程度度粘膜充血水肿，78天痊愈。度累及肌层，形成溃疡，36周肉芽组织增生。度累及食管全层及周围组织，可导致食管穿孔和纵隔炎。,灼伤后病理过程：第一阶段：伤后最初几天，可出现 早期梗阻症状。第二阶段：伤后12周，梗阻症状减轻， 管壁最为薄弱，约持续34周。第三阶段：瘢痕及狭窄形成，并逐渐加重， 可持续数周至数月。,临床表现1.误服后立即出现剧烈疼痛和呕吐。2.出现呼吸道症状和中毒症状。3.瘢痕形成后食管狭窄，进食不畅。,诊断1.早期诊断依据病史、临床表现和体检。2.必要时可行食管碘油造影并排除穿孔。3.晚期食管造影可明确狭窄。,治疗1.急诊处理程序（1）采集病史（2）判断基本情况并建立静脉通道（3）保护食管、胃粘膜（4）积极处理并发症（5）防止食管狭窄,2.扩张疗法（1）伤后23周进行（2）轻度环状扩张，可用胃镜下探条扩张术（3）长管状狭窄吞线经胃造瘘口，系紧扩张条扩张,3.手术疗法（1）适用于严重长段狭窄及扩张疗法失败者（2）替代物有胃、结肠和空肠（3）将狭窄段食管旷置或切除,第四节 贲门失弛症,吞咽时食管体部无蠕动贲门括约肌松弛不良多见于2050岁，女性稍多,病因和病理 食管肌层内神经节变性、减少或缺如正常推动力丧失食物滞留食管扩张、肥厚食管粘膜充血、发炎及溃烂,临床表现主要为咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感多数病程较长，症状时轻时重,诊 断 食管体部蠕动消失，食管下端及贲门部呈鸟嘴状，上端食管明显扩张。作食管纤维镜检查可确诊，并排除癌肿。,治 疗1.非手术治疗 病程短且病情轻，可用解痉镇痛药轻症早期病人可试行食管扩张,2.手术疗法 Heller手术抗反流手术,第五节 食管憩室,牵引型和膨出型,牵引型 多发生于气管分叉附近，淋巴结发生炎症，与附近食管壁发生粘连及瘢痕收缩所致（也称真性憩室）。,牵引型和