儿科诊法概要

儿科诊法概要,万力生博士,2017/12/20,2,第一节 诊法概要,四诊,2017/12/20,3,望,闻,问,切,2017/12/20,4,一、诊法特点： 1儿科四诊不求全备； 2望指纹； 3以望诊为主 ； 4年龄不同，四诊的内容有差异 ； 5合理地运用现代诊法 。,2017/12/20,5,1儿科四诊不求全备小儿口不能言，言不足信。“哑科”小儿诊病时往往啼哭叫扰，声色俱变，脉息难凭。2望指纹 为儿科特有的诊法。主要用于3岁以下的小儿。,2017/12/20,6,3以望诊为主 “有诸内，必形诸外”。小儿肌肤嫩薄，体内阴阳气血偏盛偏衰的变化容易表现出来。4年龄不同，四诊的内容有差异 5合理地运用现代诊法,2017/12/20,7,二、四诊概要 （一）望诊,总体望诊,分部望诊,望神色,看指纹,察二便,辨斑疹,审苗窍,望形态,2017/12/20,8,1、望神色： （1）、神 广义：人体生命活动总的外在表现，即人的生机和动态； 狭义：人的精神意识思维活动。 素问移精变气论：“得神者昌，失神者亡”。,2017/12/20,9,望神应主要从以下方面进行判断： 目光的变化； 意识是否清楚； 反应是否敏捷； 躯体动作是否灵活协调；,2017/12/20,10,（2）、色亦称气色，是指皮肤的颜色和光泽。 、正常面色：我国属黄色人种，正常面色应是微黄红润而有光泽。 医门法律望色论云：“察色之妙，全在察神”，有神即是有气的一种表现。,2017/12/20,11,、五色主病： 、白色：气血不荣，络脉空虚所致。 多为寒证、虚证、吐泻 外感初起，面白无汗风寒外束 面白少华，唇色淡白血虚 面白浮肿阳虚水泛 面色惨白，四肢厥冷滑泻吐利,2017/12/20,12,、红色 多为热症 面红耳赤，咽痛，脉浮风热外感 面赤气粗，高热烦躁里热盛 午后颧红，潮热唇赤阴虚内热 两颧艳红，冷汗淋漓虚阳上越,2017/12/20,13,、黄色 脾虚失运，水湿不化所致。 多为虚证或湿证，可见于疳证、积滞、虫证。 面色萎黄，形体消瘦疳证 面目色黄而鲜湿热内蕴之阳黄 面目黄而晦暗寒湿阻滞之阴黄 面黄浮肿脾虚湿滞,2017/12/20,14,、青色 气血不畅，经脉阻滞所致。多见于寒症、疼痛、瘀证、惊痫。 面色青白并见，愁苦皱眉里寒腹痛 面青晦暗，神昏抽搐惊风和癫痫发作 面青唇紫，呼吸急促肺气闭塞，气血瘀阻 小儿面色青，病情均较重。,2017/12/20,15,、黑色 阳气虚衰，水湿不化，气血凝滞所致 多为寒证、疼痛、惊痫，或内有水湿停饮。 面色青黑，手足逆冷阴寒里证 面色黑而晦暗，兼有腹痛呕吐可为药物或食物中毒 面色青黑惨暗肾气衰竭,2017/12/20,16,（3）面部五部配五脏五部与五脏的关系，最早见于小儿药证直诀面上证：“左腮为肝，右腮为肺，额上为心，鼻为脾，颏为肾。”,2017/12/20,17,2、望形态： 形，为形体；态，为动态。望形态包括观察病儿的形体和姿势动态等变化。望形体：主要包括头囟、躯体、四肢、肌肤、毛发、指（趾）甲等。 望动态：包括身体各部分的动静姿态变化。,2017/12/20,18,n 望形态：观察形体和姿势动态变化来推断疾病。望形体：头囟、躯体、四肢、肌肤、毛发、指（趾）甲等： 头方发少,囟门迟闭佝偻病、五迟证 头大，前囟宽大，头缝开解，眼珠下垂解颅 皮肤干燥，前囟目眶凹陷脱水 肌肤松弛，皮色萎黄，形体消瘦脾胃气虚+ 腹大发稀，额上青筋疳证 鸡胸佝偻病、哮喘 指甲菲薄，苍白质脆营血虚亏 指甲色紫或呈杵状心阳不足,气血瘀滞,2017/12/20,19,望动态：观察小儿身体各部分的动静姿态变化,小儿卧姿 仰面伸足，揭衣踏被热证 踡卧缩足，喜复衣被寒证 喜伏卧乳食内积；喜侧卧胸胁疼痛 仰卧少动，二目无神久病重病 踡卧不安，捧腹哭叫腹痛端坐喘促，痰鸣哮吼哮喘 咳嗽鼻煽，呼吸急促，点头呼吸肺炎喘嗽 颈项强直，四肢抽搐，角弓反张惊风,2017/12/20,20,2017/12/20,21,2017/12/20,22,2017/12/20,23,2017/12/20,24,疳证,2017/12/20,25,杵状指,2017/12/20,26,3、审苗窍 苗窍即五官（眼、耳、口、鼻、舌）合前后二阴共九窍。 苗窍为五脏的外候： 舌为心之苗，肝开窍于目，肺开窍于鼻，脾开窍于口，肾开窍于耳及二阴。,2017/12/20,27,（1）、察舌 舌为心之苗，心开窍于舌。灵枢脉度说：“心气通于舌，心和则舌能知五味矣。” 心主血，察舌可以了解营卫气血和脾胃消化功能的病变；望舌要注意观察舌体、舌质、舌苔三方面的变化。,2017/12/20,28,、舌体 舌体胖嫩，舌边齿痕显著：脾肾阳虚或水 饮痰湿内停。 舌体肿大,色泽青紫：气血瘀滞 舌体胖，有裂纹：气血两虚 舌体强硬：热盛伤津 舌吐唇外，缓缓收回称吐舌：心经有热 时时用舌舔口唇，以致口唇四周发红或有 脱屑、作痒，称舔舌：脾经伏热,2017/12/20,29,、舌质： 正常舌质淡红。 舌质淡白：气血虚亏； 舌质绛红，舌有红刺：温热病邪入营入血； 舌质红少苔，甚则无苔而干：阴虚火旺； 舌质紫黯或紫红：气血瘀滞； 舌起粗大红刺，状如草莓者：猩红热。,2017/12/20,30,2017/12/20,31,、舌苔： 苔白为寒，苔黄为热； 苔白腻：寒湿内滞，或有寒痰食积。 苔黄腻：湿热内蕴，或乳食内停； 热性病见剥苔：阴伤津亏； 舌苔花剥，状如地图，时隐时现，经久不 愈：胃之气阴不足。 舌苔厚腻垢浊不化，状如霉酱伴便秘腹胀 者：宿食内积，中焦气机阻滞。,2017/12/20,32,染苔：？吃橄榄、乌梅、铁剂等可使苔色染黑；服青黛可使苔色染青；吃牛奶可使、豆浆苔色染白；吃橘子、蛋黄可使苔色染黄；吃有色糖果可染成糖果色， 均不可误认为是病苔。,2017/12/20,33,（2）察目目为肝之窍。灵枢脉度：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。”灵枢大惑论：“五脏六腑之精气皆上注于目”,2017/12/20,34,2017/12/20,35,黑睛等圆，目珠灵活，目光有神，开阔自 如：肝肾气血充沛；眼睑浮肿：水肿之象；寐时眼睑张开而不闭：脾虚气弱之露睛；上眼睑下垂不能提起：气血两虚之睑废；白睛黄染：多为黄疸；目赤肿痛：风热上攻；,2017/12/20,36,（3）察鼻 肺开窍于鼻而司呼吸。灵枢脉度：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣”。 主要观察鼻内分泌物和鼻形的变化。,2017/12/20,37,鼻塞流清涕：风寒感冒；鼻流黄浊涕：风热客肺；长期鼻流浊涕，气味腥臭：肺经部热；鼻孔干燥：肺经燥热伤阴；鼻咽鲜红：肺热迫血妄行；鼻翼煽动，伴气急喘促：肺气郁闭；,2017/12/20,38,（4）察口灵枢脉度：“脾气通于口，脾和则口能知五味矣”。口为脾之窍，所以察口与口味，可了解脾胃等脏腑病变。察口主要观察口唇、口腔、齿龈、咽喉的颜色、润燥及外形变化。,2017/12/20,39,唇色淡白：气血不足；唇色淡青：风寒束表；唇色红赤：热；唇色红紫：瘀热互结。唇色樱红：暴泻伤阴；唇白而肿：唇风；面颊潮红，唯口唇周围苍白：猩红热。,2017/12/20,40,口腔粘膜色淡白为虚为寒，色红为实为热。口腔破溃糜烂：心脾积热之口疮；口内白屑成片：鹅口疮。两颊级膜有针尖大小的白色小点，周围红晕：麻疹粘膜斑。上下臼齿间腮腺管口红肿如粟粒，按摩肿胀腮部 无脓水流出者为痄腮（流行性腮腺炎）； 有脓水流出者为发颐（化脓性腮腺炎）。,2017/12/20,41,牙齿萌出延迟：肾气不足；齿衄龈痛：胃火上炎；牙龈红肿：胃热熏蒸。新生儿牙龈上有白色斑块斑点：马牙。,齿为骨之余，龈为胃之络。,2017/12/20,42,咽喉为肺胃之门户，是呼吸与饮食通道。咽红、恶寒发热：外感之象；咽红乳蛾肿痛：外感风热或肺胃之火上炎；乳蛾红肿溢脓：热壅肉腐；咽痛微红，有灰白色假膜，不易拭去：白喉,2017/12/20,43,2017/12/20,44,（5）察耳灵枢脉度：“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣”。耳为肾窍，上通于脑，部位属少阳，为宗脉之所聚。（6）察二阴 肾开窍于二阴，前阴为清窍，后阴为浊窍。,2017/12/20,45,审苗窍 _ 二阴,阴囊松驰体虚/发热 阴囊时肿时复疝气 阴囊肿大，透光试验阳性 水疝（鞘膜积液） 阴囊阴茎均肿水肿前阴红赤下焦湿热 潮湿瘙痒蛲虫病肛周潮湿红痛尿布性皮炎 肛裂 脱肛,2017/12/20,46,2017/12/20,47,4、辨斑疹斑疹均见于肌肤。“斑为阳明热毒，疹为太阴风热。”斑，点大成片，不高出皮肤，摸之不碍手，压之不退色；疹，点小量多，高出皮肤，摸之碍手，压之退色。,2017/12/20,48,2017/12/20,49,2017/12/20,50,2017/12/20,51,疹有丘疹、疱疹之别，以疹内是否有液体而区分。低热出疹，分布稀疏，色泽淡红，出没较快，常为风疹；发热三四天后热退疹出，疹细稠密，如玫瑰红色，常为幼儿急疹；,2017/12/20,52,发热34天出疹，初为圆形玫瑰色斑丘疹，疹间皮肤正常，逐渐疹数增多，融合而呈卵圆形或不规则形，口腔粘膜出现“麻疹粘膜斑”,麻疹,2017/12/20,53,2017/12/20,54,恶寒壮热，肤红如锦，稠布疹点，舌绛如草莓，常为猩红热；,2017/12/20,55,斑丘疹大小不一，如云出没，瘙痒难忍，常见于荨麻疹；丘疹、疮疹、结痂并见，疱疹内有水液色清，见于水痘。疮疹相对较大，疱液混浊，疱壁薄而易破，流出脓水，常见于脓疱疮。,2017/12/20,56,5、察二便 大便正常小儿的大便应色黄而干湿适中，日行12次。 初生婴儿的胎粪，呈暗绿色或赤褐色，粘稠无臭；母乳喂养儿，大便呈卵黄色，稠而不成形，常发酸臭气；牛奶、羊奶喂养儿，大便呈淡黄白色，质地较硬，有臭气。,2017/12/20,57,大便燥结：内有实热或阴虚内热；大便稀薄，夹有白色凝块：内伤乳食；大便稀薄，色黄秽臭：肠腑湿热；下利清谷，洞泄不止：脾肾阳虚；大便赤白粘冻：湿热积滞，常见于痢疾；婴幼儿大便呈果酱色，伴阵发性哭闹，常为肠套叠；大便色泽灰白不黄，多系胆道阻滞。,2017/12/20,58,小便正常小儿的小便为淡黄色。小便黄赤短少，或有刺痛，多为湿热下注之热淋；小便黄褐如浓茶，伴身黄、目黄，多为湿热黄疸；小便色红如洗肉水或镜检红细胞增多者为尿血。若小便浑浊如米泔水，为脾胃虚弱，下焦湿热所致，常见于积滞与疳证。,2017/12/20,59,2017/12/20,60,6、看指纹主要掌握指纹的部位、望指纹的方法及如何运用指纹辨证。指纹的部位：从虎口沿食指内侧（桡侧）所显现的脉络（浅表静脉）；,2017/12/20,61,以食指三指节分风、气、命三关，食指根（连掌）的 第一指节为风关， 第二指节为气关， 第三指节为命关。,2017/12/20,62,诊察指纹的方法：家长抱患儿于光线充足处；以拇、食二指握住患儿的食指尖，将患儿的中指、无名指、小指贴近医生的掌心；用另一只手的拇指桡侧，从命关到风关，用力适中地反复推按。,2017/12/20,63,临床根据指纹的浮沉、色泽、推之是否流畅及指纹到达的部位来辨证。 辨证纲领： 浮沉分表里 红紫辨寒热 淡滞定虚实 三关测轻重,2017/12/20,64,（二）、闻诊 包括听声音和嗅气味。听声音是听小儿啼哭、语言、咳嗽、呼吸等可闻之声。 嗅气味是闻患儿的口气、二便气味及全身包括分泌物和排泄物所发出的一切气味。 暧腐酸臭多为乳食积滞； 口气臭秽多为脾胃积热； 脓涕腥臭多为鼻渊。,2017/12/20,65,闻诊 _ 啼哭声,健康小儿哭声： 清亮，有泪健康婴儿啼哭：尿，饿阵发性哭闹腹痛 哭声嘶哑，呼吸不利咽喉水肿 哭无泪脱水 哭声微弱体虚,2017/12/20,66,闻诊 _ 咳嗽声,咳声清扬，流清涕风寒 咳声重浊，痰稠色黄风热 干咳无痰肺燥咳嗽阵作，鸡鸣样回声百日咳犬吠样咳嗽喉炎、喉白喉,2017/12/20,67,闻诊 _ 语言声,语言声：清晰响亮为佳 语声低弱气虚；呻吟身有不适 高声尖呼剧痛；谵语邪热入营 声嘶咽喉、声带疾患,2017/12/20,68,闻诊 _ 嗅气味,嗅口气、大小便气味口气臭秽肺胃之热上蒸，浊气上升 口气臭腐，牙龈肿烂牙疳 口气酸臭伤食； 口气腥臭血证大便秽臭湿热积滞；酸臭而稀伤食 下利清谷，不臭脾肾两虚小便短赤臊臭湿热下注 清长少臭脾肾两虚,2017/12/20,69,（三）、问诊 儿科问诊有以下特点：（1）问诊对象多是患病者亲属，提供的资料往往不全面、不可靠。（2）问诊的内容除与诊断学相同的以外还须 详细询问确切的年龄、月龄或日龄。 生产、喂养、发育史。 预防接种史。（3）注意问诊的艺术和态度。,2017/12/20,70,十问歌,2017/12/20,71,十问歌：一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，在添服药参机变，妇女尤必问经期，迟数闭崩皆可见，在添片语告儿科，天花麻疹全占验。,2017/12/20,72,（四）、切诊 包括切脉和按诊两部分。1、脉诊小儿脉诊与成人脉诊不同，其特点有：脉诊方法：3岁以下小儿一般不切脉，而以指纹诊法代替。3岁以上小儿 “一指定三关”。小儿年龄越小，脉搏越快。,2017/12/20,73,小儿病脉一般不细分28脉，而以浮、沉、迟、数、无力、有力六种基本脉象为纲，以辨疾病的表里、寒热、虚实。对脉诊的临床意义要根据不同年龄的不同情况区别对待，当“脉证不符”时，可“舍脉从证”。,2017/12/20,74,不同年龄小儿脉搏与呼吸次数对照表,2017/12/20,75,2、按诊亦称触诊，是用手按压或触摸颅囟、颈腋、四肢、皮肤、胸腹等，以察其冷、热、软、硬、突、陷、有无癥瘕痞块等情况。顺序： 自上而下。,2017/12/20,76,、按头囟小儿囟门逾期不闭或颅骨按之不坚而有弹性感者，为肾气不足，发育欠佳，常见于佝偻病等；囟门下陷成坑者为囟陷：严重吐泻，亡津液；囟门隆凸，按之紧张，为囟填：风火痰热上攻，肝火上亢，热盛生风。颅骨开解，囟门宽大者为解颅：先天肾气不足，或后天髓热膨胀。,2017/12/20,77,、按颈腋 正常小儿在颈项、腋下部位可触及少许绿豆大小之淋巴结，活动，不硬，不痛，不属病态。 淋巴结增大，质坚成串，推之不移，按之疼痛，或肿大灼热，为痰热毒结；仅见增大，按之不痛，质坚成串，则为瘰疬。耳下腮部肿胀疼痛，咀嚼障碍者是痄腮。,2017/12/20,78,、按胸腹 胸骨高突，按之不痛者为“鸡胸”；脊背高突，弯曲隆起，按之不痛为“龟背”。左上腹胁助下触及有痞块，为脾肿