糖尿病指南解读

苏州大学附属第二医院 内分泌科 胡 吉2014-04-22 常熟,解读,部分更新的内容,高血糖的药物治疗低血糖2型糖尿病的减重手术治疗糖尿病的急性并发症糖尿病的慢性并发症2型糖尿病患者的心脑血管疾病防治代谢综合征,高血糖的药物治疗,医学营养治疗和运动治疗仍然是控制2型糖尿病高血糖的基本措施2型糖尿病是一种进展性的疾病，随着病程的进展，对外源性的血糖控制手段的依赖性逐渐增大临床上常常需要口服药间的联合治疗及口服药物和注射降糖药间（胰岛素、GLP-1受体激动剂）的联合治疗,传统降糖药物,新型降糖药物,DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4 而升高内源性GLP-1的水平目前在国内上市的药物：西格列汀、沙格列汀和维格列汀单独使用不增加低血糖发生的风险对体重的作用为中性,新型降糖药物,GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量国内市场：艾塞那肽、利拉鲁肽显著降低体重和减少心血管危险因素单独使用不明显增加低血糖发生的风险有胰腺炎病史的患者禁用,高血糖治疗路径,如血糖控制不达标（A1C7.0%）则进入下一步治疗,2010指南更新之四-治疗路径：HbA1c7.0%作为T2DM启动或调整治疗方案的重要标准,2010中国2型糖尿病防治指南讨论稿,胰岛素治疗路径,较大剂量多种口服药联合治疗HbA1c7%,胰岛素起始治疗方案,基础胰岛素睡前注射（中效人胰岛素/长效胰岛素类似物）,预混胰岛素每日1-2次注射（预混人胰岛素/预混胰岛素类似物）,胰岛素强化治疗方案,基础+餐时胰岛素每日1-3次注射,预混胰岛素类似物每日3次注射,持续皮下胰岛素输注（CSII）,或,或,或,HbA1c9% 或 FPG11.1mmol/L,短期胰岛素强化治疗方案,基础+餐时胰岛素每日1-3次注射,持续皮下胰岛素输注（CSII）,预混胰岛素每日2-3次注射,或,或,新诊断2型糖尿病短期胰岛素强化治疗,2013年中国2型糖尿病防治指南新诊断2型糖尿病患者胰岛素早期强化治疗目标与疗程,早期强化不以HbA1c达标作为目标推荐治疗时长在2周到3个月为宜,高血糖的药物治疗低血糖2型糖尿病的减重手术治疗糖尿病的急性并发症糖尿病的慢性并发症2型糖尿病患者的心脑血管疾病防治代谢综合征,低血糖,诊断标准非糖尿病患者血糖2.8 mmol/L接受药物治疗的糖尿病患者血糖水平3.9 mmol/L降糖药物胰岛素、磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂均可引起低血糖二甲双胍、-糖苷酶抑制剂单独使用时一般不会导致低血糖DPP-4抑制剂和GLP-1受体激动剂的低血糖风险较小糖尿病患者应制定个体化血糖控制目标，减少低血糖发生风险,低血糖诊治流程,高血糖的药物治疗低血糖2型糖尿病的减重手术治疗糖尿病的急性并发症糖尿病的慢性并发症2型糖尿病患者的心脑血管疾病防治代谢综合征,2型糖尿病的减重手术治疗,减重手术是治疗伴有肥胖的2型糖尿病的手段之一内外科应合作管理减重手术治疗的2型糖尿病患者,适应证,可选适应证BMI32 kg/m2，有或无合并症的2型糖尿病慎选适应证BMI 2832 kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管风险因素暂不推荐（仅作为临床研究）BMI 25.028kg/m2，如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖（腰围男性90 cm，女性85 cm），且至少有额外的下述2条代谢综合征组份：高甘油三酯、低HDL-C水平、高血压,禁忌证,滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病患者、以及对减重手术的风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者明确诊断为1型糖尿病的患者胰岛细胞功能已明显衰竭的2型糖尿病患者 外科手术禁忌证者BMI25 kg/m2妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病,疗效判定,术后仅用生活方式治疗可使HbA1c6.5%，空腹血糖5.6 mmol/L，可视为2型糖尿病已缓解,高血糖的药物治疗低血糖2型糖尿病的减重手术治疗糖尿病的急性并发症糖尿病的慢性并发症2型糖尿病患者的心脑血管疾病防治代谢综合征,糖尿病的急性并发症,糖尿病酮症酸中毒（DKA）常见的诱因：急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等治疗：补液、胰岛素、纠正电解质紊乱和酸中毒、去除诱因和治疗并发症、预防高血糖高渗综合征（HHS）多见于老年2型糖尿病患者，死亡率为DKA的10倍以上糖尿病乳酸性酸中毒发生率较低，死亡率高，主要见于服用苯乙双胍者,高血糖的药物治疗低血糖2型糖尿病的减重手术治疗糖尿病的急性并发症糖尿病的慢性并发症2型糖尿病患者的心脑血管疾病防治代谢综合征,糖尿病肾脏病变,糖尿病患者中有20-40%发生糖尿病肾病糖尿病肾病是导致肾功能衰竭的主要原因患者在确诊后每年都应做肾脏病变的筛检尿常规血肌酐，计算eGFR尿微量白蛋白诊断时要排除非糖尿病性肾病,绝大多数降糖、调脂和降压药物对于处于CKD 1-2期阶段的患者是安全的,糖尿病肾脏病变的治疗,低蛋白饮食控制血糖优先选择从肾脏排泄较少的降糖药严重肾功能不全患者宜选用短效胰岛素控制血压目标：3 mg/dl的肾病患者应用RAS抑制剂透析治疗和移植GFR降至1520 ml/min或血清肌酐水平超过5mg/dL时应积极准备透析治疗,糖尿病视网膜病变,成人新发失明的最常见病因确诊后应尽快进行首次眼底检查和全面的眼科检查随访频率无糖尿病视网膜病变患者12年一次轻度病变患者每年1次重度病变患者36月1次,糖尿病神经病变,缺乏统一的诊断标准和检测方法，其患病率在10%96%至少每年筛查一次糖尿病周围神经病变2012年由赵志刚教授牵头制定了中国糖尿病周围神经病变简易筛查方法.对于糖尿病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔36个月进行复查,远端对称性多发性神经病变的诊断分层,筛查流程,糖尿病,神经症状,既往病史鉴别有无其他类似临床症状和体征的病变,有,转神经内科或骨科等相关科室,有,踝反射,针刺痛觉,温度觉,振动觉,压力觉,*需完成全部五项检查,踝反射,针刺痛觉,温度觉,振动觉,压力觉,*需完成全部五项检查,无,无,是否具有阳性体征,临床诊断DSPN,神经传导功能和感觉神经定量检查,确诊DSPN,1项或1项以上为阳性,正常,异常,是否具有阳性体征,疑似DSPN,神经传导功能和感觉神经定量检查,确诊DSPN,正常,异常,无,1项为阳性,神经传导功能和感觉神经定量检查,无DSPN,亚临床DSPN,无,异常,正常,中国DSPN简易筛查项目2010-2012年,临床诊断DSPN,神经传导功能和感觉神经定量检查,确诊DSPN,异常,正常,2项或以上为阳性,踝反射,只有单侧反射减弱或缺失，可能是骶髓发生病变，注意排除轻触碰即有屈曲者，为亢进反射，注意和正常相区分重扣不能向跖侧屈曲者，为踝反射缺失；屈曲不明显者，为减弱，注意区分,要点：,振动觉,将震动的音叉垂直置于患者拇趾背面的骨隆突处，停留12秒每侧询问3次（包含2次振动，1次不振动），回答错误2次或3次全错，即判断为该侧振动觉缺失,要点：,温度觉,接触足背皮肤任一部位，停留12秒，1次即可接触时先用非金属端（聚酯端），再用金属端,要点：,对因治疗血糖控制神经修复：甲钴胺、生长因子等抗氧化应激：硫辛酸等改善微循环改善代谢紊乱：醛糖还原酶抑制剂依帕司他等对症治疗：缓解疼痛症状硫辛酸、抗惊厥药、抗忧郁药物、阿片类药物、辣椒素等,糖尿病下肢动脉血管病变（LEAD）,常与心脑血管疾病共存低知晓率大多数无症状，50岁以上的患者中知晓率只有16.6%33.9%低治疗率使用抗血小板药物、他汀类药物、硝酸盐类、ACEI或ARB类药物的百分比分别为59.3%、20.3%、24.1%、41.3%死亡率高,50岁以上的糖尿病患者，应该常规进行LEAD的筛查伴有LEAD发病危险因素（如合并心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟或糖尿病病程5年以上）的糖尿病患者每年至少筛查一次,下肢动脉粥样硬化性病变筛查的流程,LEAD的规范化治疗,一级预防防止或延缓LEAD的发生二级预防缓解症状，延缓LEAD的进展三级预防血循重建，降低截肢和心血管事件发生,三级预防流程图,糖尿病足病,糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍基本发病因素是神经病变、血管病变和感染筛查感觉缺失检查：10 g的尼龙丝检查、128 Hz的音叉检查震动觉、用针检查两点辨别感觉、用棉花絮检查轻触觉、足跟反射下肢动脉病变的检查：触诊足背动脉和胫后动脉的搏动，超声检查踝动脉与肱动脉的比值糖尿病足病治疗困难，但预防则比较有效,高血糖的药物治疗低血糖2型糖尿病的减重手术治疗糖尿病的急性并发症糖尿病的慢性并发症2型糖尿病患者的心脑血管疾病防治代谢综合征,2型糖尿病患者的心脑血管疾病防治,糖尿病患者发生心、脑血管疾病的风险增加24倍国2型糖尿病患者中心血管危险因素的患病率高，血糖、血压和血脂控制综合达标率仅为5.6%糖尿病确诊时及以后，至少应每年评估心血管病变的风险因素年龄心血管病现病史及既往史有无心血管风险因素（吸烟、血脂紊乱、高血压和家族史，肥胖特别是腹型肥胖）肾脏损害（尿白蛋白排泄率增高等）房颤（可导致卒中）,心血管病变风险因素的控制,高血压控制目标1.0 mmol/L，女性HDL-C1.3 mmol/L抗血小板治疗阿司匹林：糖尿病人群中心血管病变的二级预防和在有高的发生心血管病变风险的糖尿病人群中心血管病变的一级预防,2型糖尿病降脂、降压、抗血小板标准治疗中的筛查和临床决策路径,高血糖的药物治疗低血糖2型糖尿病的减重手术治疗糖