生殖内分泌疾病

Reproductive Endocrinology Related Diseases生殖内分泌相关疾病,生殖中心,生殖内分泌相关疾病,Dysfunctional Uterine Bleeding 功能失调性子宫出血（功血）Amenorrhea 闭经Polycystic Ovarian Syndrome（PCOS） 多囊卵巢综合征Premenarche Syndrome(经前期综合征 )Perimenopause Syndrome(围绝经期综合征 )Hyperprolactinemia(高催乳激素血征 ),正常月经机制,下丘脑垂体卵巢轴(hypothalamic-pituitary-ovarian axis,HPOA)调节和反馈正常卵巢正常（有足够始基卵泡和对Gn正常的反应性）子宫完整，子宫内膜对雌、孕激素有正常反应性下生殖道通畅,异常子宫出血（一）,月经过多（menorragia）经量过多（hypermenorrhea）子宫不规则过多出血（menometrorrhagia）子宫不规则出血（metrorrhagia）,周期 经期 经量规则 延长 过多 （ 7天） （80ml）规则 正常 过多不规则 延长 过多不规则 可延长 不太多,月经过多: 正常月经周期内过多的子宫出血。子宫不规则出血: 出血时间在正常月经周期内。,异常子宫出血（二）,月经频发（polymenorrhea）：周期少于21天。月经稀发（oligomenorrhea）：周期长度超过35天。月经过少（hypomenorrhea）：月经稀疏，出血少于2天。接触性出血（contact bleeding)：性交后出血，排除宫颈癌等。,月经频发: 不规则出血间隔时间短,Dysfunctional uterine bleeding (DUB)功能失调性子宫出血（功血）,定义,调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，无全身及内外生殖器质性病变。,发病机理,Anovulatory dysfunctional uterine bleeding(无排卵性功血)（85%）Puberty青春期（20%）： H-P-O轴激素间的反馈调节尚未成熟 ；大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷；FSH呈持续低水平；无促排卵性LH高峰形成 Perimenopause 绝境过渡期（50%）：卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下；卵泡发育受阻 Child bearing period 生育年龄（30%）：内在/外在的干扰，如心理因素，环境因素，压力的存在等。,Anovulatory（无排卵）（1）breakthrough bleeding(雌激素突破出血)： 子宫内膜受单一E刺激而无孕酮对抗引起;（2）withdrawal bleeding(雌激素撤退出血 )： 子宫内膜在单一E的刺激下持续增生，因一批卵泡闭锁 导致E，内膜失去E支持剥脱出血。 内膜过厚，脆性 内膜修复困难 血管结构功能异常 子宫内膜出血自限性机制缺陷 局部因子异常：PGs 凝血、纤溶异常,Ovulatory menstrual dysfunction(排卵性月经失调)（15%）Luteal phase defect (LPD) (黄体功能不全) 异常的 FSH/LH 或者比值异常 , LH峰值低或者排卵峰后LH低脉冲缺陷.Irregular shedding of endometrium(子宫内膜不规则脱落） HPOA 异常 ，黄体萎缩不全,病理学,不排卵Endometrial hyperplasia (子宫内膜增生症) simple hyperplasia (单纯型增生 ) complex hyperplasia (复杂型增生 ) atypical hyperplasia (不典型增生)Proliferative phase endometrium (增生期子宫内膜)Atrophic hyperplasia (萎缩型子宫内膜)排卵性月经异常LPD ：P分泌期腺体分泌不良Irregular shedding of endometrium (子宫内膜不规则脱落)：P低量持续不规则脱落，混合型,临床表现,不排卵：症状: 子宫不规则出血出血特征:（1）不规则:周期，持续时间（2）不能自行停止（3）经量不定（4）无痛经（5）贫血 “三不一无一贫”,排卵性月经失调,Luteal phase defect (LPD) (黄体功能不全) （1）周期缩短, 黄体期 30IU/L，提示卵巢功能衰退 低FSH闭经： FSH、LH5IU/，提示病变在下丘脑或垂体 （2）按雌激素水平分 度闭经：子宫内膜已受一定雌激素影响，用孕激素后有撤退性出血（黄体酮试验） 度闭经：体内雌激素水平低落，子宫内膜菲薄或萎缩，用孕激素后不出现撤退性出血 （3）按催乳素水平分：高泌乳素血症“4- Compartment” (按解剖部位分) Outflow tractOvaryAnterior pituitaryHypothalamus 中枢神经-下丘脑垂体卵巢子宫,Hormonal Approach,发病机理,原发性闭经多由遗传学原因或先天性缺陷引起体内有一定雌激素水平则第二性征发育正常或接近正常体内无雌激素分泌则第二性征缺乏,性腺先天性发育不全 占原发性闭经35性腺发育不全 、卵泡缺如、性征幼稚、雌激素水平低下， 属高促性腺激素闭经，75染色体异常，25染色体正常 染色体异常最常见Turners syndrome X染色单体45,XO：性腺发育不全、第二性征发育不良；特殊体型：身材矮小（15.9nmol/l,提示有排卵),T; FSH40IU/L提示卵巢功能衰竭宫颈评分法阴道脱落细胞检查,垂体功能测定垂体兴奋试验(GnRH刺激试验）：静脉注射GnRH刺激垂体，观察血FSH和LH变化垂体功能正常者刺激后30分钟比基值升高24倍反应低下或无反应垂体功能减退反应亢进PCOS激素：PRL25ug/L、FSH、LH头颅X片、CT其它检查 ： 染色体,甲状腺,肾上腺功能,腹腔镜,宫腔镜等,闭经的诊断步骤,治疗,全身治疗：饮食调整，心理疗法药物：激素替代 1）抑制PRL： 溴隐亭 2）促排卵: CC、GnRH、GnRHa、HMG 3）激素替代疗法 人工周期：用于II度闭经患者，目的维持性征，引起月经，防止骨质疏松 孕激素：适用于度闭经患者，目的保护子宫内膜 避孕药：对 PCOS有效,手术：器质性疾病 1）矫正畸形: 处女膜闭锁 2）Asherman syndrome ：粘连分解 3）肿瘤切除术：卵巢功能性肿瘤, 垂体肿瘤 辅助生殖技术,Polycystic Ovary Syndrome (PCOS)多囊卵巢综合症,PCOS 概要,定义：以持续性无排卵、高雄激素或胰岛素抵抗为特征的内分泌紊乱的症候群。妇科内分泌临床常见疾患，占生育年龄妇女5-10%，我国的发病率尚缺少全国性、大样本、多中心研究。PCOS临床表现异质性，严重影响生殖功能，且雌激素依赖性肿瘤如子宫内膜癌发病率增加，相关的代谢失常包括高雄激素血症、胰岛素抵抗、糖代谢异常、脂代谢异常、心血管疾病危险也增加。病因至今未明，诊断标准不统一，药物治疗方案混乱，对远期并发症缺乏合理防治措施。PCOS起源：1935 Stein-Leventhal描述闭经、多毛和双卵巢囊性增大的无排卵相关综合症（S-L征）。1990NIH制定PCOS诊断标准2003鹿特丹标准肥胖, 生育力和 PCOS,遗传方面,宫内 肥胖 雄激素,环境因素,单基因 多基因,甾体酶类促性腺激素释放激素细胞活素肥胖激素胰岛素基因胰岛素受体,多因素相互作用,出生体重 遗传 卵巢 基因 胎盘因素 糖尿病 胎盘 印记 Leptin 芳香化,PCOS病因,PCOS病因学热点,遗传学研究胰岛素起源学说出生前过多雄激素暴露PCOS与胎儿发育肥胖症, 炎症以及环境因素饮食紊乱,PCOS 表型特征,月经稀发-闭经不孕肥胖多毛痤疮黑棘皮症2 型糖尿病性早熟其他,EndocrinologistGynaecologistInternistDermatologistFertility expert,from Fauser 2004,Ultrasound of ovaries,PCOS存在的问题,睾酮LH:FSH 比值不排卵胰岛素抵抗,稀发排卵/不排卵 高雄激素血症 卵巢多囊样变,排除其他病因 3项中有2项,Fauser 2004,PCOS鹿特丹标准,超声定义,Balen et al Hum Reprod 9:505, 2003,一侧或者双侧卵巢直径2-9mm的卵泡12个，和（或）卵巢体积10ml。,肥胖与生殖 负协同作用,与青春前期和月经初潮有关,中心性肥胖比周围性肥胖更明显,PCOS 比单纯性糖尿病早期症状更危险,肥胖与生殖 负协同作用,妊娠前 增加怀孕的时间，月经紊乱，流产，需要更多药物,妊娠中增加妊娠期糖尿病，先天异常，高血压，器械或者手术分娩的发生,妊娠后增加糖尿病，高血压，子宫内膜癌，心血管疾病，肌与骨骼问