内科系统疾病的营养评价营养诊断与营养治疗

内科相关疾病的营养治疗,癌症的营养治疗,癌症与营养不良,癌症患者伴随营养不良在临床上很常见营养不良的发生率从乳腺癌的9%到食管癌的80%不等，其中食管癌、胃癌、胰腺癌、肝癌、结直肠癌发生营养不良的风险较高营养不良的发生与原发部位、年龄、肿瘤大小、病理类型及分期、抗癌治疗方法等有关4-23%的癌症患者最终死于进行性营养不良和厌食 Ambrus JK,J Med,1975,6:61,癌症恶液质,前期恶液质,无症状前恶液质,阶段1,有症状前恶液质,阶段2,无症状恶液质,TEXT,阶段 3,有症状恶液质,TEXT,阶段4,临床检查：患者体重丢失是否超过10%,欧洲定义为严重的、慢性的、非主观意愿的以进行性体重丢失为特征的综合征。 -Basics in clinical nutrition(4edition),恶液质的4个阶段-Bozzetti F,JPEN,2009,33:361,恶液质,是,否,是否有食欲不振、早期厌食和疲劳,是否有食欲不振、早期厌食和疲劳,是,是,否,否,癌症患者营养不良的原因,肿瘤分泌的细胞因子介导的全身性反应导致多种营养素代谢改变，表现为食欲下降、胰岛素抵抗、蛋白质脂肪分解、身体脂肪肌肉组织进行性消耗肿瘤局部作用依据位置和大小造成的局部影响，包括梗阻、吞咽困难、疼痛、腹泻、呕吐等抗肿瘤治疗导致多种副作用如恶心、食欲下降、腹胀、乏力、黏膜炎、味觉改变、腹泻等,营养素摄入不足和（或）消化吸收障碍,营养不良,肿瘤患者物质代谢的改变,主要抗癌治疗对患者营养状况的影响,癌症营养治疗的目的,营养不良是反映癌症预后的明确指标之一，然而并不意味着改善营养状况可以改善临床结局营养不良和恶液质的治疗仍然是有意义的以治疗肿瘤为目的的营养治疗目前尚不能确定，但营养治疗已成为综合抗癌治疗的重要辅助手段营养治疗的目的：通过对营养不良及其风险的预防和治疗，改善患者功能状况，提高抗癌治疗效果，减少抗癌治疗副作用（如放化疗的中断和手术治疗的并发症），改善生活质量，缩短住院时间和减少费用，尽可能延长生活期,营养治疗的指证,营养支持并非对所有患者和情况有益，不推荐常规性的营养支持营养过剩可能刺激生长、增加代谢负担伴有营养不良或营养不良风险患者应积极改善其营养状况,2006年ESPEN指南： 营养风险筛查（NRS2002）结果为严重营养不良已经发生或预期患者不能进食超过7天（或实际摄入量减少超过估计需要量的 60%大于10天）时，应尽早营养干预,癌症患者的营养需要,能量：不同肿瘤类型、疾病阶段和抗癌治疗时REE个体差异较大，可应用间接能量测定的金标准，或公式推算，通常轻体力活动30-35kcal，卧床20-25kcal（受瘦体质影响有一定误差）蛋白质：供给标准尚不确定，1-2g/dkgbw可满足大部分患者需要，不平衡氨基酸治疗（如限制蛋氨酸）仍缺乏依据糖类和脂肪：肿瘤细胞的主要能源为葡萄糖，但高脂配方是否有效尚无定论，标准配方仍然适合多数患者微量营养素：VA、VC、VE、Se等抗氧化物是保护细胞免受癌症患者增加的自由基伤害的物质，根据进食不足或出现缺乏时补充是必须的，大剂量补充不常规推荐（无有效证据）,免疫营养素的应用,免疫营养为在肠外、肠内营养治疗制剂中添加提高免疫能力的营养素以改善免疫围术期癌症单独或联合使用免疫制剂有利于降低术后感染等并发症放化疗患者应用可维持体重、保护粘膜屏障、提高免疫力谷氨酰胺：肠内途径可能更具粘膜保护作用。化疗患者推荐剂量20-30g/d，至少持续5天-3脂肪酸：主要可应用于胰腺癌、干细胞移植等，可稳定体重、提高生存率精氨酸：肿瘤特异性免疫作用，推荐剂量12g/L，持续3-5天以上，可提高免疫力、降低感染，败血症慎用,不同临床情况的营养治疗,放疗：营养风险评估下的早发现、早干预。首选经口饮食和口服强化，不足时可管饲（治疗时间长可PEG）。平衡膳食，保证主食和蛋白质、维生素摄入放疗前1h进食，勿空腹放疗吞咽困难者可进流质或半流质、避免刺激；口干者可多饮水、吃滋阴生津食物如藕汁、梨汁等化疗：定期筛查。首选经口饮食，不足时可强化。化疗前、间隙时可进清淡饮食食欲不振、消化不良患者可选开胃助消化食物；便秘者多饮水、补充膳食纤维、油脂和益生菌等,不同临床情况的营养治疗,围术期：使用含免疫营养素的营养治疗，根据手术部位采取相应措施食管贲门癌：术前忌粗硬，术后可管饲或PN、进食后避免刺激胃癌术后：预防倾倒综合征、少食多餐、干稀分食、低糖肝癌术后：前期PN、注意肝功能、消化能力的饮食调理胰腺癌术后：内分泌、外分泌功能下降消化不良和继发糖尿病的营养治疗、前期PN、饮食限制脂肪结肠癌术后：调整饮食改善水电解质紊乱和腹泻、便秘进展(含晚期)期：常伴随多种消化系统症状。营养治疗可提高良好感觉和生活质量。少食多餐、提高饮食质量临终期时解决饥渴感，避免脱水,14,心肺疾病的营养治疗,15,那些无法正常饮食的病人，比正常饮食的病人更加衰弱，而那些因单纯饥饿导致衰竭的病人，其临床表现与真正的病人相似。,PEM在慢性肺疾病和慢性心力衰竭患者中很常见，但常常被认为是疾病发展过程中无法避免的结局，而且很少作为理疗干预的目标。,流行病学,16,肺部疾病：25-40%的COPD患者出现显著的体重下降肌肉组织是呼吸功能、运动功能及生活质量的重要决定因素FFM可认为呼衰患者营养评价的金标准心血管疾病：CHF营养不良的发生率估计为20-70%心脏恶液质是年龄、射血分数及氧需求量等预测指标之外不良预后的独立因素完善FFM、细胞外液等指标十分重要,17,慢性心肺疾病普遍会导致蛋白质能量营养不良营养不良使心肺功能进一步受损，形成恶性循环。营养不良患者常有免疫功能减退，肺防御功能受损，因而增加了肺部感染的机会。晚期营养不良患者可发生心肌细胞萎缩，心血管对活动适应性变化能力受损，心脏重量明显减轻（尸检）。矿物质、电解质与微量营养素缺乏亦可能加重心肺疾病的病情。营养过剩是肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压等心血管疾病的常见病因。,营养状况和心肺功能,肺部疾病患者营养不良的病生理和结局,18,能量消耗增加、摄入不足、蛋白质分解和合成不均衡导致重要部位肌肉消耗COPD患者谷氨酰胺、谷氨酸、丙氨酸、亮氨酸等浓度降低COPD呈一种低炎症状态，由于通气和系统性炎症增加能量需求导致REE增高营养不良会导致呼吸肌力量、有氧代谢、表面活性物质合成及肺实质的弹力纤维减少，并引起呼吸困难和通气动力增加、脱机时间延长营养不良相关免疫功能受损会削弱全身和肺部的防御机制，增加感染和死亡率,19,肺部疾病患者营养不良的病理生理和结局,并发疾病疾病诱发的炎症反应呼吸困难,减少的呼吸肌肉力量减少的表面活性物质减少的肺部弹性纤维成分增加的呼吸困难和通气动力增加感染性,体重下降肌肉丢失,代谢和激素改变,胰岛素抵抗减少的IGF-1减少的睾酮,增加的代谢率,能量负平衡,增加发病率和死亡率降低生活质量,异常的横膈功能,进食困难,药物,低氧血症酸中毒,腹部膨隆和胃肠道梗阻,增加的能量消耗,减少的膳食能量摄入,20,心血管疾病患者营养不良的病生理和结局,心脏恶液质患者肌肉消耗的病理生理与COPD相似代谢、体液、神经内分泌及免疫系统异常独立于心衰严重程度的指标氧化应激指标增高提示促氧化的增加，且因营养不良、抗氧化物和氨基酸的缺乏，进一步加重肌肉和心功能障碍心脏恶液质还与TNF-水平有关，引起食欲下降营养不良除影响心功能外，还会加剧消耗综合征营养过剩导致的肥胖、高脂血症、糖尿病和高血压是心血管疾病的主要危险因素,21,导致心脏恶液质患者肌肉丢失的病理生理改变,22,心脏疾病患者的营养评价,表现为从营养过剩到营养不良由于水肿、液体治疗、炎症、利尿治疗等，使营养评价较为困难血清蛋白和内脏蛋白水平代表性差了解日常饮食摄入量和饮食习惯均有一定参考价值物理检查受到水肿和治疗手段的干扰适宜的营养评价方法选择十分重要,23,患者的临床状况与胃肠道功能是决定营养治疗方式的主要因素。相当比例COPD继发营养不良的患者经口营养支持是有效的。各种内外科疾病急性期，可能需经肠内置管给予营养，如果胃肠道功能受损，则应予肠外营养。改善营养状况，可能有助于呼吸肌功能恢复，通气量逐渐趋于正常，患者能较快脱离呼吸机。纠治营养不良能够部分改善免疫状况。除营养支持外，锻炼可促进肌肉合成代谢、增强肌力、增加肌肉组织，不仅改善了患者的营养状况，也提高了对运动的耐受力与生命质量，因而是有利的。,营养治疗的原则,24,葡萄糖用量5mg(kgmin)可导致耗氧量与二氧化碳产生增加，呼吸商增大，脂肪生成增多，导致气体交换增加，不利于肺功能不甚稳定的患者。故呼吸衰竭急性加重期，主张采用较低糖脂比配方，碳水化合物的用量应限制在150250gd。COPD缓解期患者可耐受的营养供给总量受到限制。即使没有潜在疾病，过量的葡萄糖摄人也可导致呼吸困难。机械通气与撤机过程中的危重患者，控制葡萄糖用量更为重要。心肺疾病时蛋白质、氨基酸用量至少为1g/(kgd)，过量可致代谢率上升。氨基酸还可提高呼吸肌肌力以及呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，从而有利于疾病治疗，尤其在撤机时。此外，氨基酸配方也很重要。有研究表明，给予危重呼吸道疾病患者大量谷氨酰胺，可保护肺内皮细胞及肠道相关淋巴组织。营养配方应注意水、电解质、矿物质与微量营养素平衡。,营养素的供给,25,慢性心肺疾病患者普遍存在PEM。营养不良又影响了心肺功能和免疫功能，形成恶性循环。合理的营养治疗，维持电解质水平，纠正微量营养素不足，是治疗慢性心肺疾病患者不可或缺的一部分。,小结,26,肾脏疾病的营养治疗,27,肾衰竭表现为全身性代谢和内分泌异常，对人体代谢过程造成不同程度影响。尽管各种类型肾衰竭患者存在不同的代谢(和营养需要)改变，但也存在一些共同点。患者的能量代谢与肾功能损伤程度相关性不大，但受并发症的影响较大。不同类型肾衰竭患者具有不同的、有时甚至是相反的营养治疗目的、营养素需要量和配方组成。,肾脏疾病的病理生理,28,稳定的慢性肾衰竭患者接受肾脏替代疗法的患者急性肾衰竭的患者,肾病患者的营养治疗要点,29,代谢情况没有并发症和代偿性代谢性酸中毒的患者，通常不会出现分解代谢。存在代谢性酸中毒等并发症、食欲减退、经口摄入不足、胃肠道不良反应，及潜在疾病的饮食限制的患者具有高度营养不良风险。营养治疗目的在肾脏疾病早期维持最佳的营养状态，防止营养不良发生，减少或控制内生水蓄积，治疗高脂血症以预防心血管疾病，治疗VD缺乏症和甲旁亢以防止骨病，最终延缓肾功能损害。注意：CRF患者存在摄人过量所致毒性反应和摄入不足所致营养不良之间的复杂平衡关系。,无分解代谢的稳定期慢性肾衰竭患者,30,注意蛋白质、磷、钾、双糖和活性VD制剂摄入。蛋白质摄入量最有争议，低于每日0.69gkg，需补充必需氨基酸和酮体。每个患者的电解质限制不同，注意补充碳酸氢盐。急性期患者可能考虑肠外和肠内营养治疗。,接受血液透析或腹膜透析的稳定期CRF患者,稳定期CRF患者行血透和腹透治疗时主要营养素需要量,32,肾脏替代疗法会引起多种代谢不良反应，包括营养底物(如氨基酸和水溶性维生素)丢失和全身性不良反应(如蛋白质分解，生物不相容所致脂质过氧化增加)。持续肾脏替代疗法(CRRT)已成为急性肾衰竭(ARF)患者的标准治疗方案，但CRRT和高输液量会引起某些代谢不良反应。,肾脏替代疗法的代谢和营养结果,33,患者通常存在营养不良或营养不良风险，营养状况与并发症发生率及死亡率密切相关。长期HD患者处于分解代谢，每次透析氨基酸丢失量达1012 g。尽管CAPD可补充125g葡萄糖，却伴随89 g蛋白质的丢失。摄入过少是这类患者常见的营养问题。营养治疗目的在于预防或治疗营养不良，减少体内液体、代谢产物、钾和磷蓄积，防止尿毒症相关并发症发生(如心血管疾病、骨骼疾病等)，特别注意钾、磷和液量。饮食治疗应摄入足够能量和蛋白质以及维生素(包括活性VD，)，必须减少钾和磷摄入，急性期患者需要PN和EN。透析期间采用改善营养状况的一般措施效果不佳时，需要进行PN治疗，推荐采用“全合一”配方，以避免单一营养素输注。营养液应在透析期间输注。,长期肾脏替代疗法的患者,34,ARF患者营养治疗的目的不是缓解尿毒症和阻止肾脏疾病进展(如CRF)，而是促进机体伤口愈合、免疫功能和其他功能恢复。多数情况下，急性肾衰竭患者的营养索需要量超过慢性肾衰竭稳定期患者的最低推荐量，也超过正常人群每日膳食推荐量。大多数ARF患者会出现并发症，如败血症、创伤或多器官功能衰竭。短期内肾脏分泌功能急剧丧失，不但影响水、电解质和酸碱平衡，且可导致蛋白质、氨基酸、碳水化合物和脂类代谢紊乱，引起促炎症反应。原发肾病类型、严重感染、器官衰竭等并发症、肾脏替代疗法等都是导致体内代谢变化的原因，也是决定ARF患者最适营养索摄人量的主要因素，而肾功能损害程度对营养素需要量的影响不大。多种影响因素存在使ARF患者的营养素需要量个体差异很大。,急性分解代谢特征的ARF和行HD/CAPD治疗患者,35,ARF的能量和蛋白质供给,能量代谢与需求取决于原发肾病类型及并发症，而不是ARF本身。通常情况下，ARF患者能量需要量不超过l05-126kJ(2530kcal)/(kgd)，即使是并发败血症或MODS的患者也如此。过度营养引发不良反应和并发症已逐渐被认识，故能量摄人不应超过实际消耗量。ARF以大量蛋白质分解代谢为特征(每日可达1.3-1.89kg)，继而刺激肝脏糖异生和尿氮生成并促进蛋白质合成。机体对氨基酸的利用也发生改变，酪氨酸、精氨酸、半胱氨酸和丝氨酸等成为肾衰竭患者条件必需氨基酸。非肾脏替代疗法患者的蛋白质氨基酸需要量为每日0.8-1.29/kg，血液透析或CRRT患者可增加到每日1.2-1.59/kg。,36,很多ARF患者并发高糖血症，主要原因是胰岛素抵抗。此时血浆胰岛素浓度持续升高，但促葡萄糖转运能力下降50；以氨基酸为主的肝脏糖异生加速，输注外源性葡萄糖只能减少但不能完全抑制糖异生。ARF患者胰岛素代谢也存在异常。虽然葡萄糖是很重要的能量底物，但摄入量不能超过469/(kgd)，过量葡萄糖摄入可引起不良反应，应尽可能维持正常血糖水平。如有可能应采取葡萄糖和脂肪联合供能。ARF患者脂肪分解能力受损，TG含量增加，HDL浓度降低，对外源性脂肪乳剂廓清延迟，清除率约降低50。调整脂肪乳剂输注剂量与速度，可适应患者脂肪廓清能力，1g/(kgd)的使用剂量一般不会引起血浆TG水平升高。,ARF的糖和脂肪供给,37,ARF水溶性维生素需要量增加，肾脏替代疗法会引起这些营养素丢失。脂溶性维生素除维K外，在肾脏替代治疗过程中通常不会丢失。微量元素如硒、锌或铁在血透或CRRT过程中的丢失也易被忽视，导致血浆浓度降低。一些微量营养素如VA、VC、VE是机体抗氧化系统的组成部分，缺乏会导致机体免疫活性受损，引起或加重危重患者的组织损伤。ARF患者本身以及在病程中对电解质的需要量有很大差异，应根据不同患者每日不同的病情决定。大部分患者会出现低钾、低磷血症，通常发生在营养支持过程中或CRRT时给予低含量的电解质溶液。,ARF的微量营养素和电解质的供给,38,尽管还不清楚肾脏疾病如何影响胃肠道功能，肠内营养治疗已经成为肾衰竭患者的主要营养支持方法。肠内营养配方可分为以下3大类： 针对CRF患者的(半)要素膳(已经不再采用)。 商品化的标准整蛋白制剂，用于非尿毒症患者和ARF患者(可能引起高钾血症)。 “肾病”专用整蛋白制剂(商品化配方)： 低蛋白质和电解质(钾、磷)配方，适合CRF患者(非肾脏替代疗法者)； 蛋白质含量不变，电解质含量减少，并添加某些物质，适用于肾脏替代疗法的患者及ARF患者。,肾病患者的肠内营养治疗,39,纯必需氨基