阵发性房室传导阻滞

阵发性完全性房室传导阻滞（Paroxysmal atrioventricular block ）,高迎春内蒙古自治区人民医院心内科 卫生部心律失常介入诊疗技术培训基地,一、阵发性房室传导阻滞的概念,阵发性房室传导阻滞是指突发的连续多个房室传导中断。在此类患者中，在1：1的房室传导（偶尔2：1房室阻滞）时会突然转变为完全性房室阻滞。次级起搏点的逸搏常延迟出现。在房室传导恢复或次级起搏点产生逸搏之前，常有一段心室停搏间歇，从而产生显著的血流动力学状态恶化的临床症状。表现晕厥或阿斯综合征，甚至猝死。,Mobitz早年在临床观察已发现，二度II型房室传导阻滞可伴随阵发性三度房室传导阻滞和Adams-Stokes综合征。 1906年Erianger提出，心房率减慢是阵发性完全性房室传导阻滞和Adams-Stokes综合征的可能诱因，希氏束是发生阵发性房室传导阻滞的关键部位。 1933年，Sachs和Trayor首次描述了阵发性房室阻滞的概念，指出阵发性房室阻滞是一个很难定义的，可能有致死性危险，没有可靠预测方法和指证，常易被漏诊、误诊的临床实体。,二、分类,1、阵发性希氏束完全性传导阻滞 （1）伴有临床心脏病和/或希氏束病变 （2）特发性2、迷走神经功能亢进3、阵发性三分支阻滞4、干扰性房室传导阻滞,心肌工作细胞动作电位和离子活动示意图,心肌细胞的电生理特性：兴奋性、自律性、传导性1影响兴奋性的因素静息电位的水平或最大复极电位水平。静息电位的绝对值越大，和阈电位之间的差距越大，兴奋性越低。阈电位的水平。阈电位水平越高，兴奋性越低。引起0期去极化的离子通道性状。引起快反应细胞、慢反应细胞产生0期去极化的钠通道和钙通道，都有静息、激活和失活三种状态。细胞膜上大部分钠通道是否处于静息状态，是快反应心肌细胞是否具有兴奋性的前提。在慢反应细胞，细胞的兴奋性取决于L型钙通道的功能状态2影响传导性的因素：结构因素、0期去极化速度和幅度、邻近未兴奋部位膜的兴奋性。,心脏冲动在心脏任何部位传导时，相应的心肌纤维跨膜电位必须是一定程度的负值（通常大于-65mV），以使其具备兴奋性和传导性。在舒张期，具有自律性的心肌细胞会缓慢减少其跨膜电位（4相去极化）。当舒张期延长时，房室结以下传导系统某个位点的跨膜电位逐渐缩小，长心动周期后出现的激动落在4相（舒张期后期），因膜电位水平已明显降低（负值减小），故产生的0相上升速度慢，振幅低，传导性能较差，可能发生传导阻滞或传导延缓，产生4相阻滞。,传导阻滞发生的电生理机制,（一）4相去极化增强 阵发性房室传导阻滞的电生理基础，是在有病变的希氏中，舒张期4相除极增强。这是对4相阻滞机制的最经典解释，即由于舒张期去极化增强，使膜电位降低，由于钠通道失活对随后的激动反应差，发展到足以阻滞窦性冲动传至心室。假若这时室上性冲动到达过迟，便会形成4相阻滞，且少见逸搏出现。,病态希氏束产生4相阻滞的机制,在PP间期突然延长后，房室结的远端可能会出现局部4相阻滞，如希氏束4相阻滞。其发生至少需要下列条件之一：,（二）阈电位向0转变 阈电位水平降低（负值增大）则舒张期电位达到阈电位的差距和时间缩短，自律性提高；倘若阈电位水平升高（负值减小）则反之，原因就是阈电位向0改变，使舒张期去极化达不到阈电位。有人提出阈电位升高是引起4相阻滞的另一个因素，并可解释舒张期除极达到相当明显的程度而仍无逸搏发生。,（三）膜反应电位退化 动作电位去极化（0期）的速度亦即Na+内流的速度反映膜的钠通透能力，称为“膜反应性”（Membrane responsiveness），代表着Na+内流的去极化速度和膜内外电梯度的膜电位水平。动作电位去极化的速度随着膜电位的增大而提高，去极化（0期）速度快则兴奋扩布传导快。反之，去极化的速度低，则传导慢。在心脏的传导障碍中，膜反应性退化是重要的因素之一。,正常与病态希浦系对房早的反应不同，病态希浦系发生4位相阻滞，心电图显示房早后可见PP间期延长，并引发阵发性房室阻滞。,3相阻滞的机制,发生阻滞时，在很长的间歇中不出现逸搏的原因有三： 病损区阈电位向0偏移，舒张期自动除极不易达到阈电位。 4相除极缓慢，不能上升到阈电位水平。 发生逸搏是隐匿性的。,（一）心电图特点 PP间期的突然延长伴完全性的房室阻滞是阵发性希氏束完全性传导阻滞的特点。它具有以下特征：1.出现于PP间期突然延长后。常为房早（下传、未下传）、房速、窦性心律不齐或伴有逆传的室早诱发。2.发生阻滞部位在房室结以下，希氏束之内。3.因为缺乏可靠的逸搏点，可能出现较长的心室停搏。4.因为是阵发性阻滞，基础心电图PR间期、QRS波形正常。,三.阵发性希氏束完全性传导阻滞,（二）阵发性希氏束完全性传导阻滞的诱发因素 以下几种情况可诱发阵发性完全性房室阻滞： 1.房早下传或未下传、伴有逆传的室早、窦房阻滞、窦性心律不齐心率减慢时可出现阵发性完全性阻滞。 2.在颈动脉窦按摩时希氏束起源的期前收缩可逆传到心房但向心室方向传导时发生阻滞。 3.Valsalva动作时。,房性早搏诱发阵发性房室阻滞 患者，男性，28岁，临床诊断危重性心肌炎,房早诱发4相房室阻滞,阻滞性房早诱发阵发性房室阻滞,成对房性早搏未下传诱发阵发性完全性房室阻滞,一次未下传的房早（上图尾部）后的连续Holter记录。显示在出现阵发性房室阻滞前的PR间期和QRS波群完全正常。,房速诱发阵发性房室阻滞。,完全性右束支阻滞和左前分支阻滞的患者仅有左后分支进行传导，在室早后发生了完全性房室阻滞。注意图中室早可逆传至心房（箭头示室早后面的逆向P波）。本图可能机制是在左后分支内形成了4相阻滞。II导联上的数字表示PP间期的长度。,窦性心律不齐于心率减慢相诱发阵发性完全性房室传导阻滞。 临床资料：晕厥原因待查。心电图A、B示显著性窦性不齐，每于窦性心率减慢时 出现不同程度阵发性房室传导阻滞。,窦性心律不齐与室性早搏诱发阵发性房室阻滞（P-P间期与P-P 间期均为1160ms） 患者，男性，60岁。多次晕厥3天。患有高血压和冠心病。,（1）频率依赖性希氏束完全性阻滞 频率依赖性房室阻滞是指在正常心律时，当心率突然变快或突然变慢时出现的完全性房室传导阻滞。 因心率增快而出现，心率减慢而消失的房室阻滞称快频率依赖性房室传导阻滞，又称3相房室传导阻滞； 因心率减慢而出现，心率增快而消失的房室阻滞称慢频率依赖性房室传导阻滞，又称4相房室传导阻滞。 心率加快至出现房室阻滞的最低心率，称为3相房室阻滞的临界心率。而心率减慢出现房室阻滞的最高心率为4相房室阻滞临界心率。,（三）阵发性希氏束完全性传导阻滞的类型,4相房室阻滞伴心室停博 患者，女性，34岁。临床诊断为急性病毒性心肌炎，频繁发作阿-斯综合征,（2）非频率依赖型希氏束完全性传导阻滞 非频率依赖性房室阻滞，这种类型是阵发性房室传导阻滞少见的类型。它与心率快慢无关。可见于 1、传导系统病变或创伤，如外科手术或介入操作使房室结、希氏束或束支受到创伤时， 2、急性缺血，如急性冠状动脉供血不足可引起一过性房室传导阻滞。常见于右冠脉病变。 3、某些药物也可诱发，例如美西律、利多卡因等，可进一步损伤病变的浦肯野纤维而加重房室传导阻滞，但发生率很低。,特发性阵发性房室阻滞,Brignole 等在 2011 年 报告了18例阵发性房室阻滞导致晕厥的一组患者。患者平均年龄 55岁，反复发生原因不明的晕厥 87 年，房室阻滞发生时不伴 PP 间期和 PR 间期延长。观察期间，患者不出现永久性房室阻滞。治疗性心脏起搏器植入后，患者均未发生晕厥事件。被称为特发性、阵发性房室阻滞（Idiopathic-paroxysmal AV block）。 该征的临床特点包括：特发性：无结构性心脏病，发病机制不清；阵发性：偶尔、突然发作，平素心电图正常；房室阻滞：发生时为三度房室阻滞，心室率缓慢而伴晕厥；心脏起搏器治疗有效。,J Am Coll Cardiol 2011;58:16773,二、迷走神经功能亢进 这类阵发性房室传导阻滞患者临床上有可逆性原因，如排尿、呕吐所诱发。动态心电图和静息心电图均无束支及分支阻滞，其阵发性房室传导阻滞也无明显频率依赖性。推测阵发性房室传导阻滞的发生机制是由于交界区本身的病变加之隐匿性传导的作用使其逸搏功能低下，故在阵发性房室传导阻滞后基本上见不到交界区逸搏。从患者房室传导阻滞大多发生在排尿、呕吐及夜间睡眠时，房室阻滞前PR间期延长或在文氏型房室传导阻滞基础上发生，窦性心律加速时传导恢复，伴有PR间期延长，推测迷走神经张力增高可能是此类房室传导阻滞的重要诱因。 多见于健康人。症状严重反复发作患者,需要考虑安装人工起搏器。,阵发性三分支阻滞伴短暂性心室停博,三、阵发性三分支阻滞,A 示I、II、V1导联。窦律，PP间期0.50s（120次/分，窦速），PR间期0.28s伴间歇性QRS脱漏，QRS为RBBB伴LAFB型，提示有可能会发生间歇性完全性三支阻滞。B 距图A仅1h，突然晕厥倒地，立即记录II导联，显示至少有长达13.6s的心室停博，P波存在。,机制可能是4相束支阻滞。大多数病例是在一侧束支或分支已有完全性传导阻滞，而另一侧束支或分支发生了4相传导阻滞。,1.隐匿性房室交界区激动引起假性房室传导阻滞 隐匿性房室交界区激动虽未激动心房和心室不形成P波和QRS波，但却激动了部分房室交界处，产生一次新的不应期，使紧随其后的窦性搏动传抵该处时，遇到相对不应期引起P-R间期延长，貌似一度房室传导阻滞；遇到有效不应期P波下传突然受阻，貌似二度II型房室传导阻滞，如果此两种情况先后相继发生，则形成貌似文氏房室传导阻滞，假若连续发生隐匿性房室交界区激动，则形成完全性或几乎完全性房室阻滞。也可称为干扰性房室传导阻滞。,四、干扰性房室传导阻滞导致的阵发性房室阻滞,隐匿性房室交界性冲动引起假性完全性房室阻滞,2.房室结内的隐匿性折返 房室结纵向分离成快、慢双径路，当冲动在房室结快、慢径路内连续隐匿性折返，室上性冲动持续下传受阻，室性冲动逆传也受阻，即可呈现阵发性房室阻滞。,隐匿性房室结内折返诱发阵发性房室阻滞,治疗原则,阵发性房室传导阻滞的机理由于基础心脏疾病和临床背景的不同而有差异。伴有器质性心脏病的阵发性房室传导阻滞