晕厥病案讨论

晕厥待诊,四川省人民医院心内科 田文杰,35岁男性，公务员。因“头晕、心累2天，晕厥2次”入院。现病史：入院前2天，在做下蹲运动站起后突感头晕、黑蒙，随后晕厥，全身冷汗、面色苍白，约1分钟后醒转，醒后感头晕、心累、心悸，无抽搐、口吐白沫，无黑便，无偏瘫，无头痛呕吐，无胸痛。随即到我院就诊，就诊时在上厕所大便后，起身步行时再次出现晕厥、出冷汗，持续数十秒后自行醒转，仍感头晕、心累、心悸，无其余不适，急诊行头颅CT未见异常，由急诊科转入。,病史介绍,既往史：入院前10天有可疑“感冒”史，余无特殊。入院查体：T36.5C，P 102次/min，R 20次/min， BP 100/78mmHg，神清，口唇略苍白，颈静脉无充盈，肝颈征阴性，双肺清晰，未闻及干湿啰音，心界不大，心率102次/min，律齐，P2A2，各瓣膜区未闻及病理性杂音，右上腹轻压痛、无反跳痛，肝肋缘下可及，脾未扪及，双下肢水肿可疑，神经系统（-）。,目前诊断和下一步计划,病史特点分析,青年男性，主要表现：晕厥，伴头晕，心累。既往无晕厥史，发病前10天有可疑“感冒”史。晕厥在活动时出现，且活动时有心累感。心率偏快，P2A2，右上腹压痛。凝血指标异常，下壁、胸前导联T波倒置。,肺动脉高压、肺栓塞？ 肥厚型心肌病？ 病毒性心肌炎？ 非ST段抬高型心梗？ 体位性低血压、心律失常？,立卧位血压测定：收缩压差值小于10mmHg。心肌损伤标志物和心肌酶：正常心电监护：窦性心动过速，心率110-120次/min，未见早搏、心动过缓等其余心律失常。心脏彩超：右室稍大，三尖瓣、肺动脉舒张压增高，右室收缩压增高,肺动脉高压、肺栓塞,？,自身抗体谱: 阴性。凝血功能复查： PT 15.1秒; APTT 23.2秒 ; PT%: 51.7% D二聚体 20.3ug/ml FDP 54.2ug/ml 血气分析（吸氧）： PH 7.47；PO2：58mmHg； PCO2 ：35mmHg， SaO2： 92%,双源CT：左肺主干及双肺多叶多段肺动脉分支栓塞，尤以双下肺为多，左肺下叶基底段部分肺组织实变，提示肺梗塞可能性大。,诊断：急性肺栓塞下一步治疗选择： 1. 溶栓+抗凝？ 2. 抗凝？,2008ESC急性肺栓塞诊治指南,European Heart J 2008；29：2276-2315,基本概念,肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是各种栓子堵塞肺动脉系统导致的临床综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。流行病学 美国每年发病率达60万。 约10%在1小时内死亡，余下的仍有1/3死亡。 我国缺乏确切的流行病学资料，但估计总人数高于美国。,静脉血栓栓塞易患因素,易患因素 患者相关 环境相关强易患因素（OR10） 骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素（OR2） 卧床3天 久坐不动（如长途车或空中旅行） 年龄增长 腹腔镜手术（如胆囊切除术） 肥胖 怀孕/产前 静脉曲张 ,易患因素 患者相关 环境相关中等易患因素（OR 29） 膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕/产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向Circulation 2003,107(23Suppl. 1):19,肺栓塞病理生理呼吸生理,生理死腔增大,通气受限,表面活性物质减少,通气/血流比值失调,严重低氧血症,临床表现,不明原因的呼吸困难胸痛晕厥烦躁不安咯血咳嗽心悸头晕,D二聚体 敏感性95，特异性40；阴性可排除诊断。静脉加压超声 对诊断DVT的敏感性达90，特异性达95%。心脏超声 显示肺动脉高压，检测有无右室功能障碍，利于危险分层肺通气/灌注核素扫描 具有重要的PE诊断或排除诊断意义，其特异性高。多层螺旋CT 特异性96%，敏感性达83%，可作为PE的一线确诊手段肺动脉造影 诊断的金标准,肺栓塞诊断方法,ECG 示SIQIIITIII RBBB,I导II导III导,ECG 示V1V4导T波倒置,V1,V3,V2,V4,肺梗塞心电图T波倒置特点,V1-V4最常见，且V2-V3导联倒置深度大于V4。T波倒置呈尖锐对称性倒置。多在2-4小时开始出现，再通越早，恢复越好。出现顺序V1-V4，恢复顺序V4-V1。,肺栓塞患者肺灌注显像影（异常）,肺通气显像影（正常）,肺栓塞灌注显像与通气显像图,肺通气显像与肺灌注显像不匹配（mismatch）灌注显像正常可排除肺栓塞,右肺动脉干内的血栓,2000年ESC急性肺栓塞临床分型,大面积肺栓塞（massive PTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压40mmHg,持续15分钟以上。次大面积肺栓塞（submassive PTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现非大面积肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。,2008年急性肺栓塞危险分层和治疗早期死亡风险危险分层指标推荐治疗 临床表现 右心室功能不全 心肌损伤 （休克或低血压）高危+ a a 溶栓或栓子切除术(15%) 中危 + + (3-15) + 住院治疗 + 低危 (180 mmHg) 晚期肝病 感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡,常用的抗凝药物,常用的抗凝药物非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素口服抗凝药：华法林 注：阿司匹林和氯比格雷不推荐应用于治疗静脉血栓。,Vitamin K 拮抗剂 (INR 2.0 - 3.0), 3 月,LMWH or UFH 或磺达肝癸,至少5天 (until INR 2),初始治疗（怀疑PE开始）,长期治疗,急性PE推荐在第一天即启用VKA,+,PE抗凝治疗方案,中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。（IA）,根据APTT调整普通肝素用量的方案 APTT 肝素剂量的调节 秒 控制倍数 首剂负荷量80IU/kg静脉推入, 随后18IU/(kg.h)维持 90 3.0 停药1h,随后减量 3IU/(kg.h)继续给药,低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案,药物剂量间隔时间Enoxaparin 1.0 mg/kg 每12 h一次（依诺肝素，克赛） or 1.5 mg/kg 每天一次Tinzaparin 175 U/kg 每天一次（亭扎肝素）Fondaparinux 5 mg (体重50 kg)每天一次（磺达肝素）7.5 mg (体重50100 kg)10 mg (体重100 kg),口服抗凝药抗凝治疗,最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，直到INR达标（2.03.0）2天后再停用肝素。,抗凝治疗时程,急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个月。如果急性肺栓塞（0.55患者）发展成慢性血栓栓性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。如果急性肺栓塞治疗成功，肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。,下腔静脉滤器植入适应证,肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者充分抗凝治疗后肺栓塞复发者高危患者的预防：广泛、进行性静脉血栓形成；行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；严重肺动脉高压或肺心病者。,因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT，因此安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。,该患者的治疗,尿激酶：50万u静推，20万u/h泵入共12h,普通肝素抗凝48小时，继之低分子肝素皮下注射,2h