河南省养老机构设立许可申请表_第1页
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文档简介

编号 No 河南省养老机构设立许可河南省养老机构设立许可 申请表申请表 申办单位 申 办 人 申请日期 年 月 日 说说 明明 一 养老机构设立许可的申办人 要按本表所列栏目 认真填写 所填内容要真实无误 二 本表一律使用蓝色或黑色墨水填写或电脑打印 要字迹清晰 工整 三 本表内的时间 电话号码一律用阿拉伯数字填写 四 申办人申请养老机构设立许可要同时提交下列文 件 看原件附复印件 1 养老机构设立许可申请 2 申请人 拟任法定代表人的资格证明文件 3 建设 消防 卫生防疫部门的验收 许可证明 4 验资证明及资产评估报告 5 机构的章程和规章制度 6 管理人员 医护等专业技术人员 服务人员的名单 身份证明文件 资格证书及健康状况证明 五 本表一式三份 申办人 设立许可部门 法人登 记部门各一份 表 1 养老机构设立申请书 经登记机关核准 的养老机构名称 申办单位 个人 名称 姓名 机构 住所 承办人姓名电话 养老机构设立申请 申请人 盖章 年 月 日 表 2 申请人 单位 资质 申请人 单位 证明文件 身份证或营业执照 机构代码 税务登记复印件粘贴在 下 表 3 拟任法人代表身份证明 姓名性别民族学历 出生年月 家庭住址 联系电话 主要工作经历 身份证复印粘贴 表 4 机构章程和管理制度机构章程和管理制度 直接在此页填写 可向后延续 直接在此页填写 可向后延续 表 5 验资证明和资产评估报告验资证明和资产评估报告 此页粘贴或附后相关资料 此页粘贴或附后相关资料 表 6 有关部门验收报告或审查意见有关部门验收报告或审查意见 建设部门验收报告或审查意见 粘贴复印件 消防部门验收报告或审查意见 粘贴复印件 卫生防疫部门验收报告或审查意见 粘贴复印件 表 7 管理人员 专业技术人员和护理人员名单管理人员 专业技术人员和护理人员名单 姓 名性别年龄职 业职 务职称或备 注 技术等级 合计 表 8 养老机构设立许可审批表养老机构设立许可审批表 由许可部门填写 机构名称性 质 住 所邮 编 申办人经办人 电 话 占地面积 平方米 建筑 面积 设置 床数 张 注册资金总投资额 法定代表人联系电话 服务范围 开户银行 帐 号 证书编号 有效期限 自 年 月 日至 年 月
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