疑难病例讨论

疑难病例讨论,安庆市立医院,刘静萍,地点：肝胆外科医生办公室,主持人：高玲玲护士长,时间：2015年12月28日下午,参加人员：肝胆外科全体护理人员,病 史 汇 报,58床，鲁正青，男，75岁，住院号：2015062808患者系：腹痛伴左腹股沟包块不可回纳四天。于2015年11月13日入院。入院时，查体：腹膨，左侧腹股沟区可见5*6cm大小包块，表面红肿，有触痛。肛门停止排气排便3天。T：37.6，P：75次/分，R：19次/分，BP：116/66mmHg。门诊拟：肠梗阻、左腹股沟嵌顿性疝伴小肠坏死收住我科，入科后，积极术前准备，患者于2015年11月13日21:40在全麻下行左腹股沟嵌顿性疝松解复位+部分小肠切除术。01:50患者安返病房，带回气管插管一根，距门齿24cm。遵医嘱予以心电监护、吸氧，Qh监测生命体征，带回尿管、盆腔引流管、皮下负压引流管各一根。,病 史 汇 报,11.14日患者心律加快为170次/分，血压低至80/40mmHg，床边心电图提示：快速房颤。遵医嘱予以生理盐水20ml+去乙酰毛花苷0.2mg静脉泵入。生理盐水500ml+多巴胺100mg+间羟胺50mg静脉滴入，据血压调整。病情重，下病重通知。11.26日拔除尿管、切口皮下引流管。停病重。11.28日暂停心电监护、吸氧，暂停升压药。11.29日拔除盆引。12.1患者康复出院。,入 院 诊 断,肠梗阻 左腹股沟嵌顿性疝肝硬化,阳 性 体 征,2015.11.13 彩超示：肝脏钙化灶，胆囊继发性改变，脾 脏增大，腹腔积液，腹腔肠管扩张。2015.11.13 腹部立位平片提示：肠梗阻2015.11.13 心电图显示窦性心律，电轴右移2015.11.14 心电图显示异位心律，心房颤动，低电压2015.11.14 超声显示二三尖瓣少量返流，左心室舒张功能减退2015.11.18 病理显示符合疝囊，疝壁出血坏死，肠壁出血坏死,阳 性 体 征,2015.11.13 白细胞16.46 11.18日复查为6.602015.11.13 白蛋白24.1 11.18日复查为34.72015.11.13 C反应蛋白185.32 11.18日复查为75.62,治 疗 用 药,抗 炎：头孢哌酮钠 3g Q8h 盐酸左氧氟沙星0.4g Qd活 血：丹参多酚酸盐 20mg Qd护 胃：泮托拉唑 80mg Bid保 肝：谷胱甘肽 1.8g Qd升压药：多巴胺100mg 间羟胺50mg强心药：去乙酰毛花苷0.2mg补 液：能量组若干,护 理 问 题,疼痛：与疾病发生发展有关焦虑：与担心疾病的预后有关自理能力下降：与术后卧床，切口疼痛有关营养失调：低于机体需要量，与术后禁食有关有管道滑脱的危险：与术后放置引流管有关体液不足：与频繁呕吐、胃肠减压有关清理呼吸道无效:与虚弱、无力咳嗽有关有皮肤完整性受损的危险：与术后长期卧床，消瘦有关知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关,出血切口感染阴囊水肿肠梗阻 肠瘘 感染性休克,下肢静脉血栓 心力衰竭坠积性肺炎 泌尿系感染猝死,潜 在 并 发 症,护 理 措 施,焦虑：给病人讲解与疾病有关的知识，缓解病人的焦虑、安慰病人，使其消除顾虑，取得配合，让病人更好的恢复健康。疼痛：患者由于术后麻醉的消散，可以让其取舒适的卧位，减轻腹部的张力，减轻疼痛，保持情绪的稳定，可通过分散病人的注意力减轻疼痛。必要时遵医嘱使用止痛药。自理能力下降：可以适当让病人在床上活动。营养失调：低于机体需要量，鼓励病人少食多餐，予以易消化饮食，避免过甜。过咸、辛辣刺激的食物。有管道滑脱的危险：妥善固定引流管，将引流管妥善固定于床边，连接管不宜过短，严防翻身起床活动时牵拉导致管道滑脱，保持引流通畅，一旦发生脱落立即报告，医生予以处理。,护 理 措 施,体液不足：遵医嘱加快补液速度，开通静脉通道，严密监测患者心律、脉搏、血压、尿量的变化，并记录24小时出入量。清理呼吸道无效：协助患者多翻身，定时排背，雾化吸入，鼓励患者咳嗽咳痰。有皮肤完整性受损的危险：协助病人翻身，保持床单元的清洁干燥，加强营养支持。知识缺乏：想患者及家属普及疾病相关知识，取得家属及患者的配合。,并 发 症 的 处 理,切口感染：要保持伤口辅料的清洁干燥，引流管的远端不高于腹部手术切口，以防逆流而引起的感染，定期更换引流袋，并严格按照无菌技术操作。下肢深静脉血栓：嘱患者床上适度活动，按摩双下肢。阴囊水肿：用软毛巾抬高阴囊，随时观察阴囊肿胀情况。肠瘘：及时提取患者的主诉，观察有无腹膜刺激征及生命体征的变化。肠梗阻：指导患者早期下床活动，密切观察患者有无腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便的情况。,并 发 症 的 处 理,心力衰竭：应严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、低血压、心律加快等症状，听诊肺部有无湿罗音。避免情绪激动，饱餐，用力排便等加重心脏负担的因素。一旦发生心力衰竭，则按心力衰竭进行护理。猝死：急性期严密心电监护，及时发现心率及心律的变化，如发现异常，应立即通知医生，遵医嘱使用利多卡因等药物，准备好急救用物和抢救设备，随时准备抢救。坠积性肺炎：协助患者翻身拍背，鼓励其咳嗽咳痰，予以雾化吸入。必要时使用抗生素。泌尿系感染：定时行会阴擦洗，鼓励多饮水，定时夹闭尿管，锻炼膀胱功能。出血：密切观察生命体征及腹部体征情况，观察辅料有无渗血、渗液，观察引流管内引流液的颜色、性质、量。,健 康 教 育,出院后注意适当休息，逐渐增加活动量，3个月内避免参加重体力劳动或提举重物。保持排便通畅，多饮水，多吃蔬菜等粗纤维食物，参加重体力劳动或提举重物。注意饮食卫生，避免暴饮暴食。避免腹部受凉和饭后剧烈活动。便秘者应及时服用缓泻剂，以保持大便通畅。出院后若有腹痛、腹胀、停止排气排便等，及时就诊。,高玲玲护士长提问,腹股沟斜疝与腹股沟直疝有什么明显的区分点？,瞿祥霞：1.发病年龄：斜疝多见于儿童及青壮年；直疝多见于老年人。2.疝突出途径：斜疝是经腹股沟管突出，可进入阴囊；直疝是由直疝三 角突出，不进入阴囊。3.疝块外形：斜疝的疝块为椭圆或梨形，上部呈蒂柄状；直疝的疝块为半球形，基底较宽。4.回纳疝块后压住疝环：斜疝可不再突出；直疝的疝块仍可突出。5.精索与疝囊的关系：斜疝发生时，精索在疝囊后方；直疝者精索是在疝囊的前外方。6.疝囊颈与腹壁下动脉的关系：斜疝的疝囊颈在腹壁下动脉外侧；直疝的疝囊颈在腹壁下动脉的内侧。7.嵌顿机会：斜疝发生疝嵌的机会较多；直疝发生嵌顿的机会极少。,高玲玲护士长提问,患者安全方面应该怎样护理？余金玲：导管双固定；有效引流，注意引流袋的高度，随时检查管道是否通畅，避免受压、打折、扭曲，经常挤压；密切观察引流液体的颜色及量；防跌倒坠床，拉起床栏，起床三部曲，穿防滑鞋等如何协助患者早期活动?卢青青：早期需绝对卧床休息时，指导患者肢体处于功能位，多活动双上肢及双下肢，按摩肢体，后期病情许可鼓励多下床活动术后取半卧位的好处？汪敏：（1）横膈下降，有利于循环、呼吸。（2）有利于腹腔渗液至盆腔，不易形成膈下脓肿；即使形成盆腔脓肿，也因盆腔毒素吸收慢、中毒症状轻而便于手术引流。（3）腹肌放松，感觉舒适。,高玲玲护士长提问,气管插管的护理措施？王 鲁：1、气管插定管的固定质地柔软的气管插管要与硬牙垫一起固定，可用胶布、寸带双固定，防止移位或脱出。寸带固定 不宜过紧，以防管腔变形，定时测量气管插管与在门齿前的刻度，并记录。同时用约束带束缚双手，防止病人初醒或并发精神症状时自行拔管而损伤咽喉部。每日更换牙垫及胶布，并行口腔护理。2、保持气管导管通畅及时吸出口腔及气管内分泌物，吸痰时注意无菌操作，口腔、气管吸痰管要严格分开。吸痰管与吸氧管不宜超过气管导管内径的1/2，以免堵塞气道。每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在气道内停留少于15秒。,高玲玲护士长提问,气管插管的护理措施？王 鲁：3、保持气道内湿润吸氧浓度不可过大，一般以12升/分为宜， 吸氧针头插入气管导管内一半。痰液粘稠时，每4小时雾化吸入一次，或向气管内滴入湿化液，每