第四章 麻醉

,第 四 章麻 醉,广西中医药大学瑞康临床医学院麻醉科 刘健萍,,Contents,概述,1,麻醉前准备与用药,2,针刺镇痛与辅助麻醉,3,局部麻醉,4,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,,Contents,椎管内麻醉,5,全身麻醉,6,气管内插管与拔管术,7,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,,第 一 节 概 述,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,,概 述,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,冷冻；转移注意力；放血和休克；棒击；酒精中毒；按压外周神经和血管；中药和针灸；,19世纪中叶以前解决手术疼痛的办法,,概 述,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,A.“上臂手术”: 分散注意力 (1205年),B.酒精麻醉 (中世纪),,概 述,公元200年，名医华佗发明了“麻沸散”，并应用于临床手术，做出对麻醉的贡献。1846年，Morton在美国麻省总医院公开演示了乙醚麻醉，揭开现代麻醉学的首页。,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,,概 述,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,后汉书 华佗传公元200年 华佗 （“麻沸散”）,,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,,概 述,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,Ether Day: 1846, 10, 16,William T. G. Morton (1819-1868),吸入麻醉药的使用被公认为是现代麻醉学的开端, 迄今162年,,概 述,麻醉学是门基础和临床相结合的年轻学科。麻醉最基本的任务： 在于消除手术所致的疼痛问题。临床麻醉的目的： 安全、无痛、为手术创造良好的工作条件。,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,,临床麻醉,麻醉学,重症监测治疗,疼痛诊疗,急救医学,,概 述,临床麻醉方法分类1、全身麻醉 吸入全身麻醉（麻醉药作用于中枢神经系统） 静脉全身麻醉 表面麻醉2、局部麻醉 局部浸润麻醉（麻醉药作用于外周神经系统） 区域阻滞 神经阻滞 蛛网膜下腔阻滞（腰麻）3、椎管内麻醉 硬脊膜外腔阻滞（硬膜外麻醉） 骶管阻滞4、针刺镇痛与辅助麻醉5、复合麻醉（平衡麻醉）,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,,概 述,麻醉方法的选择（一）充分估计病人的病情和一般情况1、对病情重、一般情况差的病人，应选择对全身影响小、合并症少的麻醉方法。2、对不能配合的病人（如精神紧张、小儿等），最好采用全麻或在基础麻醉下行局部麻醉或部位麻醉。3、特殊人群特殊对待，如老人、小儿、孕产妇及合并慢性疾病者。,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,,概 述,（二）根据手术需要 1、部位 2、是否有肌松要求 3、创伤大小及出血多少 4、时间长短 5、体位 6、手术可能发生的意外,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,,概 述,（三）按麻醉药和麻醉方法本身的特点进行选择（四）麻醉者的技术和经验 明确适应症、禁忌症， 以简单、安全、有效为原则， 尽量满足病人的愿望和要求。,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,,第 二 节 麻醉前准备和用药,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,,麻醉前准备和用药,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,一、麻醉前的病情评估： ASA(American Society of Anesthesiologists )分级与手术风险的关系。,,麻醉前准备和用药,二、麻醉前准备事项一）、纠正或改变病理生理状况： 贫血（使血红蛋白达到80g/L以上。使血清白蛋白达到30g/L以上） 、容量不足、脱水、电解质酸碱平衡失调； 心 衰； 肺部感染（停止吸烟至少两周，应用有效抗生素治疗3-5天）； 高血压（SBP180mmHg,DBP 感觉2-4节段 运动1-4 节段 麻醉平面：感觉神经被阻滞后用针刺法测出的皮肤痛 觉消失范围。,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,,椎管内麻醉,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,脊神经节段的体表分布 T2 胸骨柄上缘 T4 两侧乳头联线 T6 剑突下 T8 季肋缘 T10 脐 T12耻骨联合上23cm L13大腿前面 L45小腿前面和足背 S15大、小腿后面和 会阴区,,椎管内麻醉,椎管内麻醉生理,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,椎管内麻醉对机体的影响 呼吸：主要取决于麻醉平面， 循环：交感神经阻滞外周血管扩张回心 血量减少血压下降 交感神经阻滞迷走神经张力 心动过缓 其它：恶心呕吐，尿潴留,,椎管内麻醉,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,蛛网膜下腔麻醉（Subarachnoid space block),注入蛛网膜下腔的局麻药作用于裸露的脊神经根，使脊神经所支配的相应区域产生阻滞麻醉。又称腰麻（Lumbar anesthesia)或脊麻（Spinal anesthesia),,椎管内麻醉,分类 按局麻药比重：重比重液、等比重液、轻比重液 按麻醉平面：高平面（T4）中平面（T6） 低平面（T10 ） 按给药方式：单次法和连续法,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,蛛网膜下腔麻醉（Subarachnoid space block),,椎管内麻醉,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,腰椎穿刺术 体位：侧卧屈曲位或坐位（如图） 穿刺间隙：成人L 23间隙以下,,椎管内麻醉,3、腰麻常用局麻药,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,,椎管内麻醉,4.适应证和禁忌证 适应证：下腹部、盆腔、下肢和肛门、会阴区手术。 禁忌证：中枢神经系统疾患：脑脊膜炎、颅内压增高等 休克 穿刺部位或附近皮肤感染、败血症 凝血功能障碍者 脊柱外伤、结核、畸形 急性心力衰竭或冠心病发作,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,蛛网膜下腔麻醉（Subarachnoid space block),,椎管内麻醉,5.影响麻醉平面的因素 局麻药剂量 药物容积 药物比重 穿刺间隙 病人体位 注药速度6.并发症（Complications ) 术中并发症 血压下降 呼吸抑制 恶心呕吐 术后并发症 头痛 尿潴留 腰背痛 粘连性蛛网膜炎,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,蛛网膜下腔麻醉（Subarachnoid space block),,椎管内麻醉,局麻药注入硬脊膜外腔后，在椎间孔处阻滞脊神经根，使脊神经根的支配区域的感觉和运动功能消失的麻醉方法。目前常采用连续硬膜外阻滞法。,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,硬膜外麻醉（Epidural anesthesia),,椎管内麻醉,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,硬膜外麻醉（Epidural anesthesia),硬膜外穿刺术 体位：侧卧屈曲 穿刺针：16 #或18# 穿刺到达部位：硬膜外腔 指征：阻力消失(落空感） 水柱波动阳性 回抽无脑脊液、血液 注气、水无阻力 试验剂量无脊麻,,椎管内麻醉,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,各种手术选用的穿刺间隙,,椎管内麻醉,2.适应症： 胸壁、上肢、下肢、腹部和肛门会阴区各部位的手术。 颈椎病、腰背痛等急、慢性疼痛的治疗。禁忌症：同腰麻。,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,硬膜外麻醉（Epidural anesthesia),,椎管内麻醉,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,常用局麻药,,椎管内麻醉,4.注药方法 试验量：1%2%利多卡因 3 4ml, 首次量：2%利多卡因 710ml5.影响麻醉平面的因素 局麻药容量 穿刺间隙 导管方向 注药方式 其它：病人情况等,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,硬膜外麻醉（Epidural anesthesia),,椎管内麻醉,6.并发症术中并发症全脊椎麻醉 局麻药中毒 血压下降 呼吸抑制 恶心呕吐术后并发症神经损伤 硬膜外血肿 硬膜外脓肿,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,硬膜外麻醉（Epidural anesthesia),,椎管内麻醉,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,骶管阻滞,骶管穿刺体位：侧卧或俯卧穿刺点：骶裂孔（尾骨尖上4-5cm处） 适应证：直肠、肛门和会阴部手术 禁忌证：穿刺点感染和骶骨畸形 并发症局麻药中毒、全脊椎麻醉,,问 题：,1、局麻方法有哪些？2、局麻药的不良反应？3、椎管内麻醉包括哪些麻醉？,广西中医学院瑞康医院麻醉科,,小 结,常用局麻药,椎管解剖及生理,椎管内麻醉的适应症与禁忌症,椎管内麻醉的并发症,广西中医学院瑞康医院麻醉科,,小结,局部麻醉方法及临床应用,局麻药的不良反应与防治,广西中医学院瑞康医院麻醉科,,第 六 节 全 身 麻 醉（GENERAL ANESTHESIA),广西中医药大学瑞康医院麻醉科,,全身麻醉,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,概念： 应用全身麻醉药，有控制地使病人暂时丧失意识和全部感觉的方法。特点：麻醉深度与血药浓度有关 （对中枢抑制程度），完全可逆。分类： 吸入麻醉(Inhalational Anesthesia) 按给药途径 静脉麻醉(Intravenous Anesthesia),,全身麻醉,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,全麻深度的判断（通用临床麻醉深度判断标准）,,全身麻醉,吸 入 麻 醉,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,概念： 吸入挥发性麻醉药、蒸气或气体全麻药，经肺泡进入血循环，作用于中枢神经而发挥全麻作用的方法。吸入麻醉的优缺点 优点：作用全面； 麻醉深度易于监控，较为安全。 缺点：环境污染；肝毒性；恶心呕吐。,,全身麻醉,吸 入 麻 醉最低肺泡有效浓度（MAC) 某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。MAC越小，麻醉效能越强。,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,,吸 入 麻 醉 药,广西中医学院瑞康医院麻醉科,,吸入麻醉,吸 入 方 法 开放点滴法 “T”型管吹入法 半密闭法 密闭法,广西中医学院瑞康医院麻醉科,,吸 入 麻 醉 药,广西中医学院瑞康医院麻醉科,,吸 入 麻 醉 药,广西中医学院瑞康医院麻醉科,,静 脉 麻 醉 药,经静脉注射进入体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物。优点：诱导快，对呼吸道无刺激，无环境污染。,广西中医学院瑞康医院麻醉科,,静 脉 麻 醉 药,硫 喷 妥 钠超短效巴比妥类静脉药容易透过血脑屏障，抑制网状结构的上行激活系统降低脑代谢率及氧耗量，降低脑血流量和颅内压抑制心肌及扩张血管中枢性呼吸抑制抑制交感神经，咽喉及支气管的敏感性增加，易引起喉痉挛及支气管痉挛,广西中医学院瑞康医院麻醉科,,硫 喷 妥 钠,1、全麻诱导2、短小手术的麻醉,临床应用,3、控制惊厥4、小儿基础麻醉,广西中医学院瑞康医院麻醉科,,硫 喷 妥 钠,1、静脉炎2、误注血管外，肿痛、硬结、溃疡、皮肤坏死,并 发 症,3、过敏反应4、误注动脉致严重动脉痉挛,广西中医学院瑞康医院麻醉科,,硫 喷 妥 钠,注 意： 硫喷妥钠皮下注射可引起组织坏死， 动脉内注射可引起动脉痉挛、剧痛及远端 肢体坏死。,广西中医学院瑞康医院麻醉科,,静 脉 麻 醉 药,氯 胺 酮选择性抑制大脑联络径路和丘脑-新皮质系统，兴奋边缘系统镇痛作用显著增加脑血流、颅内压及脑代谢率兴奋交感神经作用，心率、血压、肺动脉压均分泌物增加，支气管平滑肌松弛,广西中医学院瑞康医院麻醉科,,氯 胺 酮,全麻诱导： 1-2mg/Kg iv.麻醉维持：15-45 ug/(kg.min),临床应用,小儿基础麻醉：5-10mg/kg im. 短小手术麻醉及辅助麻醉。,广西中医学院瑞康医院麻醉科,,氯 胺 酮,注 意：副作用： 一过性呼吸暂停，幻觉、恶梦及精神症状；眼压、颅内压升高。高血压、颅内压升高、心肌供血不全、癫痫或精神分裂症、甲亢不宜应用。术前需用安定和阿托品。,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,,静 脉 麻 醉 药,-羟丁酸钠 起效慢，作用时间最长，镇静催眠作用，无镇痛、 肌松作用 轻度兴奋循环系统 麻醉剂量对呼吸抑制轻，刺激唾液分泌 促血清钾进入细胞,广西中医学院瑞康医院麻醉科,,-羟丁酸钠, 全麻诱导与维持（罕用），成人5080mg/kg,临床应用, 小儿基础麻醉 (术前给足够抗胆碱药),广西中医学院瑞康医院麻醉科,,-羟丁酸钠,注 意：注射过快或剂量过大易出现锥体外系兴奋症状。高血压，低钾患者慎用有时发生呼吸抑制，必要时行控制呼吸给氧。,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,,静 脉 麻 醉 药,依 托 咪 酯短效催眠药，无镇痛作用起效快降低脑血流量、颅内压及代谢率对心血管系统影响小，有轻度冠状动脉扩张作用,广西中医学院瑞康医院麻醉科,,依 托 咪 酯,全麻诱导：适用于年老体弱和危重病人0.15-0.3mg/kg,临床应用,副作用： 肌阵挛，对静脉有刺激性，术后发生恶心、呕吐，持续用药可能抑制肾上腺皮质功能,广西中医学院瑞康医院麻醉科,,静 脉 麻 醉 药,丙 泊 酚（异丙酚）镇静、催眠，轻微镇痛作用起效快，苏醒快降低脑血流量、颅内压和脑代谢率明显抑制心血管系统心肌抑制，血管舒张抑制呼吸，甚至呼吸暂停,广西中医学院瑞康医院麻醉科,,丙 泊 酚（异丙酚）,全麻静脉诱导1.5-2.5mg/kg麻醉维持6-10mg/(kg.h)门诊手术麻醉,临床应用,阻滞麻醉的辅助药副作用对静脉有刺激作用；呼吸抑制,广西中医学院瑞康医院麻醉科,,静 脉 麻 醉 药,咪 达 唑 仑（咪唑安定）镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及降低肌张力有顺行性遗忘作用对呼吸的抑制与剂量及注射速度有关,广西中医学院瑞康医院麻醉科,,咪 达 唑 仑,麻醉前用药麻醉辅助用 药,临床应用,全麻诱导：0.15-0.2mg/kg,广西中医学院瑞康医院麻醉科,,麻 醉 辅 助 药, 地西泮(安定)-镇静、抗焦虑、催眠、遗忘、抗惊厥 咪达唑仑(咪唑安定) 氟哌利多(氟哌啶) -神经安定、镇吐. 异丙嗪(非那根) -镇静、抗组胺 哌替啶(杜冷丁) 芬太尼(fentanyl) 6.吗啡 (morphine) - 成瘾性,广西中医学院瑞康医院麻醉科,,问 题：,1、全身麻醉的给药途径？2、静脉麻醉药有哪些？,广西中医学院瑞康医院麻醉科,,小结,全身麻醉深度的临床判断,吸入及静脉麻醉药的临床应用,广西中医学院瑞康医院麻醉科,,第 七 节 气管内插管与拔管术,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,,气管内插管术,定义： 将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔插入病人气管内，是一种抢救病人和气管内麻醉的必要技术。,广西中医学院瑞康医院麻醉科,, Miller 镜片,Macintosh 镜片,咽喉 镜柄,广西中医学院瑞康医院麻醉科,,广西中医学院瑞康医院麻醉科,,不同型号的咽喉镜片,一次性气管插管包,广西中医学院瑞康医院麻醉科,,插管方法,经口腔,明视,插管术,经鼻腔,盲探,插管术,气管内插管术,广西中医学院瑞康医院麻醉科,,经口腔明视插管术,1、先将病人头向后仰，使其口腔打开。左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，,然后徐徐向前推进，显露悬雍垂，,这时提起下颌，并将喉镜继续向前推进，直至看见会厌为止。,会厌,广西中医学院瑞康医院麻醉科,,经口腔明视插管术,2、左手稍用力将喉镜 略向前推进，使镜片 前端进入舌根与会厌 角内，然后将喉镜向 上、向前提起，即可 显露声门。,声门,广西中医学院瑞康医院麻醉科,,经口腔明视插管术,3、右手执气管导管后 端，使其前端自右口角 进入口腔，对着声门， 以一旋转的力量轻轻经 声门插入气管。亦可借 助导管管芯，于导管进 入声门后退管芯。,广西中医学院瑞康医院麻醉科,,经口腔明视插管术,4、安置牙垫，退出喉 镜。5、固定导管和牙垫。,广西中医学院瑞康医院麻醉科,,广西中医学院瑞康医院麻醉科,,麻醉诱导及气管插管过程,,判断导管进入气管 的方法,1、压胸部时，导管口有气流。2、人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏， 并可听到清晰的肺泡呼吸音。3、如用透明导管时，吸气时管壁清亮， 呼气时可见明显的“白雾”样变化。,广西中医学院瑞康医院麻醉科,www.