新生儿呼吸机相关

新生儿呼吸机相关肺炎,概 述,苏州九龙,呼吸机相关性肺炎（VAP） 是指原无肺部感染的患者，在气管插管气管切开行机器通气（MV）治疗48小时或至拔管后48小时内出现的肺部感染，是MV的常见并发症。,现状 国外文献报道VAP的发生率为9%-70%，死亡率高达40%-60%，国内文献报道VAP的发病率为17.5%-73.5%，死亡率为16%51.6%,苏州九龙,病 因,导致VAP的主要包括患儿自身因素和医源性因素,医源性因素,.肺透明膜病.免疫力低（早产、 低体重）.其他原发疾病,.机械通气时间.气管插管和吸痰次数.环境,VAP感染菌以G杆菌为最多，且为条件致命病菌，以铜绿假单细胞菌、肺炎克雷白杆菌、不动杆菌、大肠杆菌为主。,自身因素,苏州九龙,病 因,导致VAP的流程关系,苏州九龙,关 系,VAP发病率和胎龄、产儿体重、呼吸机使用时间的关系,苏州九龙,诊 断,实验室诊断,病原理学诊断,临床诊断 符合下述两条之一即可诊断。 1.患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一： (1)发热。 (2)白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。 (3)X线显示肺部有炎性浸润性病变。 2.慢性气道疾患患者稳定期(慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症)继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。 判断是否为肺炎 如果肺炎发生在机械通气48h后或者停机48h内，考虑VAP,VAP的诊断主要靠临床、实验室数据、影像学和病原理学。,预 防,1、医院应将呼吸机相关肺炎的预防与控制工作纳入医疗质量管理。2、呼吸机使用部门应制定呼吸机使用指征、使用过程、医院感染相关预防与控制工作的各项规章制度和标准操作规程，并有相应的管理责任制。3、从事呼吸机相关工作的医务人员，应当掌握呼吸机相关肺炎预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、标准操作规程和要求。4、医院感染管理部门、医务部门、护理部门及其它医疗质量管理部门应督促临床科室严格执行呼吸机相关肺炎的各项预防与控制措施。,预 防,苏州九龙,护 理,病室管理,加强医护人员感染控制教育进入病房人员应更衣换鞋，戴口罩和工作帽，严格遵守操作规程。洗手是预防VAP最简单、最有效的措施，必须强化医护人员在各项检查和操作前后认真洗手，减少手的带菌率，防止新生儿间的交叉感染。隔离严格控制探视的时间和频率，要求探视者遵守探视规定，避免因探视引发的将外源性细菌带入病房。病房环境应保持室内空气清新、湿润，有条件的地方可实行层流净化，室温保持在22左右，相对湿度5060。每月进行感染监控检测I。对耐甲氧西林金葡萄菌、铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌的新生儿或带菌者应相对隔离,苏州九龙,护 理,1 呼吸机的管理呼吸机管路是细菌寄居的重要部位。呼吸机管路内的冷凝水为污染物，使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低位置，集水瓶内冷凝水及时做为污水清除。在离断管道、变换体位及处理冷凝水原液之前应戴手套，之后更换手套并消毒手。有研究表明，呼吸机管路7d更换1次，能有效降低VAP的发生率，降低医疗费用。湿化罐、雾化器内装液体应每24h全部倾倒更换灭菌用水，用后终末消毒。正确进行呼吸机及相关配件的消毒，呼吸机外壳、按钮、面板，用75%酒精擦拭，1次/d 。,呼吸道系统的管理,苏州九龙,护 理,2 气管导管套囊的管理 导管气囊充气是为了使人工气道放置牢固，同时达到合理密闭。而合理的密闭可以防止呼吸道或胃内容物反流入气管，减少VAP的发生并保证机械通气时不漏气。套囊内气量一般注入5ml左右，以辅助或控制呼吸时不漏气，气囊内压力一般为2.7 kPa 4.0kPa。气囊压力过大，将导致气管黏膜缺血性损伤甚至环死，充气不足则可导致气道漏气，使口腔分泌物、胃内容物误入气道。,呼吸道系统的管理,苏州九龙,护 理,3 正确吸痰在临床实践中，若听到有痰鸣音时；呼吸机显示气道压力升高时；咳嗽或呼吸窘迫时；脉搏血氧饱和度突然下降时，应立即吸痰。根据新生儿需要适时吸痰，可减少吸痰次数，从而减少了对新生儿的机械性刺激，使机械通气新生儿发生VAP的机会降低。吸痰时严格无菌操作。吸痰时遵循先气管后口腔的原则，吸引管的外径与气管内径比小于1/2，痰液位置浅时由上向下吸引，痰液位置深时从下向上边旋转上提边吸引，动作轻柔。提倡一次性吸引，每次吸痰时间15s,痰多一次不能吸净者，先接呼吸机，待血氧饱和度回升至95%以上时再吸痰，吸痰前可加大吸氧浓度甚至纯氧，并注意观察生命体征。,呼吸道系统的管理,苏州九龙,护 理,4 呼吸道湿化加强呼吸道湿化是保证呼吸道通畅、预防呼吸道感染的重要措施之一。湿化可使痰液稀释，易于咳出，气道湿化不足易形成痰栓堵塞气道,肺部感染也随着气道湿化的降低而增高。良好的气道湿化能有效保持呼吸道水分，维持支气管上皮细胞的生理功能，促进正常的纤毛运动，在一定程度上起到预防肺部感染的作用5 口腔护理应定时进行口腔卫生护理，至少每6-8h一次，尤其对经口气管插管的患者。局部宜使用有0.1%-0.2%氯己定的消毒剂擦拭或冲洗。,呼吸道系统的管理,苏州九龙,护 理,体位护理体位护理是临床工作中一个重要组成部分。为有效预防VAP的发生，可将床头抬高30度40度。每2h翻身1次,同时给予叩背，鼓励病人咳嗽排痰，在实际临床护理工作中根据病人病情尽可能采取半卧位，以增加病人舒适度；有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠，减少胃内容物潴留；有利于胃内容物排空和食物消化，可有效减少或避免反流与误吸。,体位护理,苏州九龙,护 理,科学使用呼吸机,缩短插管时间通气时间越长，发生VAP的危险性越高。不同天数的细菌阳性率比较，差异有极显著性，说明细菌阳性率随着通气天数的增加而增加。因此，应积极治疗原发病，尽量缩短机械通气的时间。无创通气代替有创通气新生儿可采用无创通气，包括面罩CPAP、鼻塞CPAP、咽部SIMV等技术，避免气道插管，既治疗了原发疾病，又可以防止有创通气所带来的VAP。但对于病情极严重的病例，包括大量呼吸道分泌物不能有效排出、不能有效保护呼吸道而有高度窒息危险的病例等，不提倡应用无创通气。,苏州九龙,护 理,增强免疫力,加强营养及支持疗法保证足够的热量，对早产儿及重症感染者酌情使用丙种球蛋白、白蛋白及血浆，以提高机体抵抗能力。研究发现对重症VAP（上机时间全部1周）加用大剂量丙种球蛋白治疗，感染率为42.1，而另一部分患儿经济原因未用者VAP感染率100，说明丙种球蛋白对VAP具有预防和协同治疗作用。合理使用抗生素根据病原菌选择敏感的抗生素，减少不必要的预防性抗生素应用,苏州九龙,总 结,在预防新生儿VAP的措施中，手卫生、呼吸道湿化、吸痰、环境及营养与VAP的关系已经有了深入的研究，并得到了广泛的认同。另外太高床头30-45度，口腔护理的选择、护理的频率、集束化