糖尿病应激状态及围手术期血糖处理

糖尿病围手术期血糖处理,围手术期糖尿病患者的内环境改变,徐曼音主编。糖尿病学2010年5月第二版，上海科学技术出版社。,围手术期高血糖患者组成,已知糖尿病患者未被诊断的糖尿病患者发生“应激性高血糖”治疗引起的高血糖,Dungan KM, et al. Lancet. 2009 May 23;373(9677):1798-807.,01,02,03,04,代谢紊乱急慢性并发症,影响伤口愈合易继发感染,增加手术风险增加死亡率,住院时间延长住院费用增加,围手术期患者高血糖的危害,手术对糖尿病的影响,围手术期血糖越高，死亡率越高,手术前,手术后,FRISCH A et.al Diabetes Care, 2010 Aug;33(8):1783-8.,围手术期危险评估,空腹血糖：术前FBG13.9mmol/L增加并发症和死亡率年龄：老年(65岁)患者器官功能衰退、合并症及并发症多、抵抗力降低、内稳态调节能力下降，手术危险性增大冠心病： 50术后死亡为心血管疾病所致病程：病程5年，代谢紊乱对器官的影响越大，并发症多手术时间：90min和全麻醉,2013 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,宽松标准：HbA1c 10mmol/ L, 或随机血糖 13. 9mmol/ L, 或糖化血红蛋白( HbA1c) 水平 9% , 则建议推迟非急诊手术。合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷的糖尿病患者禁忌手术。围术期出现高血糖者应停用之前的OHA改为胰岛素治疗，术中监测。 术后皮下胰岛素注射治疗为优选方案，禁食者可使用基础剂量，正常进餐患者给予基础+餐时剂量的胰岛素。,糖尿病手术患者降糖方案治疗方案不变,对象：单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好（FBG8mmol/L，HbA1c7.2%）无明显并发症手术时间小于1小时、局麻、不需禁食方法：手术日停原有的口服降糖药术中避免静脉输糖，必要时按1:3给予胰岛素中和进食后再恢复原治疗,糖尿病手术患者降糖方案胰岛素应用(1),对象：1型糖尿病正在使用胰岛素治疗的2型糖尿病血糖控制不良需禁食手术超过1小时椎管内麻醉或全麻中大型手术需要进行急诊手术的所有糖尿病患者,一、术前准备,术前1周每天应摄入碳水化合物250g300g，禁食者每天提供100g150g葡萄糖，可保证基本能量需要并减少脂肪与蛋白质的分解、预防酮症的发生。对于非精细手术，要求空腹血糖8mmol/L，随机血糖12mmol/L；精细手术则要求空腹血糖7mmol/L，随机、餐后2小时血糖10mmo/L。血糖不要低于正常水平，因低血糖会增加心、脑血管事件。,糖尿病手术患者降糖方案胰岛素应用(2),方法：原使用胰岛素者手术当日停用手术当天早晨开始静脉胰岛素，根据需要补充静脉胰岛素可持续到恢复饮食,术中胰岛素使用方法,目标：术中血糖宜控制在6.7-11.1mmol/L之间方法：生理盐水加胰岛素葡萄糖液加胰岛素葡萄糖-钾-胰岛素溶液双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量胰岛素泵,生理盐水加胰岛素,对象：血糖较高的急诊手术患者尽量在术前进行，使BG13.9mmol/l按0.5-5U/h静脉给予监测血糖，调整液体胰岛素浓度和滴速优点：单纯血糖控制缺点：不能补充葡萄糖,葡萄糖液加胰岛素葡萄糖-钾-胰岛素溶液,外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高1020术前葡萄糖摄入不足，术中应补充葡萄糖，按1.2mg/kg/h(5g/h)可防止脂肪分解葡萄糖:胰岛素(1:3)为生理抵消量，血糖升高时增加胰岛素用量，血糖降低时减少胰岛素用量肥胖、严重感染、糖皮质激素治疗、心肺搭桥术者应提高胰岛素比例优点：及时补充葡萄糖可以防止脂肪分解缺点：血糖调整相对困难,双通道和胰岛素泵,双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量胰岛素泵：补充胰岛素控制血糖，补充葡萄糖防止脂肪分解优点：血糖控制比较稳定，操作简便,血糖监测,围手术期血糖监测是胰岛素良好使用的基础建议1小时监测不少于1次,糖尿病术后并发症的防治(1),心血管并发症1/3糖尿病合并心血管疾病，表现为冠脉粥样硬化、心肌病、心植物神经病变并存，手术耐受力差术前评估：是否合并冠心病及程度、心梗或无痛心梗史、心功能及心衰可疑术前给予冠脉扩张药物术后入ICU进行心电和心肌酶谱监测,糖尿病术后并发症的防治(2),低血糖：血糖控制不应强求控制到正常水平监测血糖及时发现低血糖症状补充葡萄糖酮症酸中毒或高渗昏迷：术前血糖尽量控制在13mmol/L，生理盐水加胰岛素 BG13mmol/L，葡萄糖加胰