再谈弱视的诊断和治疗

再谈弱视的诊断和治疗,郑州大学第二附属医院 眼科周瑞雅,什么是弱视,弱视 是在视觉发育期内由于异常视觉经验（斜视、屈光不正、屈光参差、形觉剥夺）所致的单眼/双眼最佳矫正视力下降，眼部无器质性病变。发病率异常视觉经验儿童视觉发育,儿童视觉发育,关键期 03岁敏感期 012岁双眼视觉 68岁儿童视力检查 不同阶段不同的视力；不同的检查方法有不同的视力正常值。,弱视诊断标准,低于同龄儿童正常视力/双眼视力相差2行以上。儿童正常视力参考下限 34岁0.5 45岁0.6 56岁0.7 年龄相关性 发育迟缓,弱视病因和分类,斜视性弱视 视觉发育期内单眼恒定性斜视。 眼位偏斜导致视觉紊乱(混淆/复视)而不适， 视中枢主动抑制斜眼所传入的视觉冲动，形成弱视。 弱视是斜视的后果，是继发的，预后较好。,弱视病因和分类,斜视性弱视有一下统计学特点 内斜视比外斜视的发病率高 恒定性比间歇性斜视弱视发生率高 3岁前出现斜视时弱视发生率高，且不 易治愈。 斜视持续时间越长，抑制程度越深，弱视 程度越重 大多伴有屈光不正,弱视病因和分类,微小斜视性弱视 斜视度小，不易发现， 就诊时间晚，黄斑中心凹长期处于抑制状态，造成牢固旁中心注视，引起弱视。,弱视病因和分类,屈光参差性弱视 双眼屈光度不同，视网膜成像的大小、清晰度不同，屈光度较高的一眼黄斑部成像大而模糊，不能很好的融像，从而产生抑制，造成弱视。 特点：多发生在远视眼；屈光度球镜差1.5，柱镜差1.00。近视500 配镜 遮盖,弱视病因和分类,屈光不正性弱视 高度近视、远视及散光而未戴镜6岁前儿童，（近视600度以上，远视300度以上，散光200度以上）视中枢长期接受模糊的物像形成弱视，双眼视力或相似，无双眼物像的融合障碍，不引起黄斑深度抑制。若及时配戴适当的眼镜，视力可逐渐提高，预后最好。,弱视病因和分类,形觉剥夺性弱视 婴幼儿视觉发育的关键期，上睑下垂，角膜混浊，白内障或眼部手术后包盖，剥夺了黄斑形成清晰物像的机会形成弱视。单侧或双侧，单侧更为严重。这种弱视形成所需要的时间短。婴幼儿即便短暂地遮盖单眼也可能引起弱视。尽早去除病因，尽早弱视治疗 。,弱视病因和分类,先天性弱视 出生时黄斑部出血，导致锥细胞排列不规则，或视路出血，影响视功能正常发育，造成弱视。此型为恒定性弱视，治疗效果很差 先天性微小眼震 颤震幅小、频率高，不易发现。眼球经常处于高频、微小震颤状态致使黄斑不能固视，产生弱视。,弱视的临床检查,视力检查 单/双眼、远/近、裸眼/戴镜、正位/代偿头位。 婴幼儿视力：瞳孔对光反应、追光反应、追随运动、厌恶遮盖试验、视动性眼球震颤（OKN）、选择性观看（PL）、VEP。 视力定性检查比定量检查更为重要 成排视力表检查,弱视的临床检查,眼部检查 裂隙灯、眼底检查眼位及眼球运动检查 有无斜视 性质 度数 幼儿斜视检查，有没有交替注视，注视功能，及早检查婴幼儿眼位也是筛查弱视的一种手段。注意眼球运动有无障碍及眼震。,弱视的临床检查,屈光检查：睫状肌麻痹获得准确的屈光度数。注视性质：直接检眼镜下中心凹反射位于01环为中心注视，23环为旁中心凹注视，45环为黄斑注视，5环外为周边注视，游走性注视。,弱视的临床检查,拥挤现象：用相同的视标、照明度和距离检查视力时，视标的间隔不同，所测的值不同。分读困难：即对视力表上的单开字体（如E字）分辨力比对成行的字要好。分读困难是弱视的一个特征。,弱视的临床检查,视觉诱发电位（VEP）包括图形视觉诱发电位（P-VEP）和闪光视觉诱F-VEP），主要判断视神经和视觉传导通路疾患。弱视眼P-VEP表现 P100波潜伏期延长、振幅下降。婴幼儿视力检查对比敏感度 弱视呈直线关系。弱视视力正常对比敏感度仍很低下,弱视的临床检查,低照度视力检查： 弱视眼在低照度下和正常照度下视力一致。 立体视检查 是对三维空间的各种物体远近、高低、深浅、和凸凹的感知能力。正常立体是锐度60。弱视/斜视多没立体视觉/不健全。,弱视的临床检查,视网膜对应及抑制检查 Worth四孔灯：无法查出1.25以内的小抑制暗点。镜片 右眼红 左眼绿， 见 5灯： 3绿2红 复视 4灯： 双眼单视 3绿灯：右眼抑制 2红灯：左眼抑制,弱视的临床检查,视网膜对应及抑制检查 4底向外试验查 12抑制暗点。 同视机检查：主、客观斜视角相等 正常视网膜对应。主客观斜视角不等为异常视网膜对应。 Bagolini线状镜 查对应、抑制,弱视的治疗,消除病因矫正屈光不正矫正眼位消除抑制训练黄斑固视和融合功能，以达到恢复双眼视功能。,弱视的治疗,弱视治疗的理论基础 弱视为视觉发育相关性疾病，视觉通路能够根据视觉环境刺激，调整和改变神经联系和突触结构。视觉系统具有可塑性，对弱视治疗有效年龄不再进行界定。,弱视的治疗,消除病因 斜视、白内障及先天性上睑下垂等所致的形觉剥夺性弱视,早期进行相关手术治疗,尽早打开屈光通道是非常重要的。并及时进行屈光矫正及弱视治疗,弱视的治疗,屈光矫正 矫正屈光不正是弱视治疗基础。对于任何弱视伴有屈光不正的首先散瞳验光，以准确矫正屈光不正。,弱视的治疗,遮盖疗法 遮盖优势眼，强迫使用视力较差眼，是弱视的标准治疗，是沿用最久、最主要、经济、最有效方法。主要适用于双眼视力相差2行以上的中性心注视/旁中心注视弱视。包括完全遮盖（严格、彻底）、不完全遮盖（时间，透明度）、正常遮盖、反相性、半遮盖、短小遮盖,弱视的治疗,遮盖疗法 注意问题遮盖性弱视 年龄、时间、复诊、检查、打开斜视 内斜视 发生在只有周边融合力远视性弱视患儿，去除遮盖，斜视消失 复视 斜视性弱视，原受抑制网膜脱抑制所致，预示双眼单视的形成调节麻痹 完全性调节性内斜视弱视，长期足矫所致,弱视的治疗,光学药物疗法(压抑疗法)利用过矫/欠矫/药物（阿托品），人为造成两眼屈光参差，一眼视远，一眼视近。还可以防止弱视和异常视网膜对应的形成。适于轻、中度单眼、年龄较大不愿意遮盖弱视。压抑优视眼看近/看远/远近全压抑；选择性压抑；交替性压抑,弱视的治疗,光栅刺激疗法又称视刺激疗法(CAM)， 采用不同空间频率的黑白条纹慢旋转的刺激治疗，可以在旋转的光栅上方放置透明图案板，患儿描绘图案。对中心凹注视、屈光不正性弱视效果较好，可作为遮盖疗法的辅助治疗，旁中心注视者效果差。,弱视的治疗,红色滤光片法 黄斑中心凹只含有视锥细胞，而视锥细胞对波长640nm红光敏感。适游走性和旁中心注视患者。不适用于重度弱视患者。,弱视的治疗,海丁格光刷 根据瞬时海丁格式刷效应，利用旋转的“光刷”刺激黄斑，消除旁中心注视，建立中心注视，适用于中心注视点外3范围内的旁中心注视性弱视（5-8以外的旁中心注视点辨别不出Haidinger现象）。,弱视的治疗,增视疗法/后像疗法， 适用于年龄较大、重度、其他治疗无效旁中心注视弱视的弱视,弱视的治疗,三棱镜疗法 适应旁中心注视性弱视。根据旁中心注视的位置，将一定度数的三棱镜放在弱视/健眼的矫正镜片前，使进入眼内的光线聚焦成像在黄斑中心凹上。,弱视的治疗,综合疗法： 对于中心注视性弱视，采取常规遮盖疗法或压抑疗法，联合视刺激疗法（CAM）、辅助精细训练。 对于旁中心注视性弱视，可先采取后像、红色滤光片或海丁格刷刺激转变注视性质，待转为中心注视后，再按中心注视性弱视治疗。也可直接常规遮盖。,弱视的治疗,药物治疗多巴胺 是一种重要的神经系统递质类药物，是视觉系统重要的、不可短缺的介质。胞二磷/胞磷胆碱 它能增强细胞膜的稳定，并修复神经元的功能，调节不同神经递质的水平，还能刺激多巴胺代谢,弱视的治疗,双眼视训练 同视机，手描实体镜、 辐辏训练、手掌生圈训练,弱视疗效评价标准,治愈单眼矫正视力达到相应的正常视力健全的双眼单视功能眼位正追踪三年不变有效 视力提高但没达到相应的正常视力无效 视力退步/不变,弱视的复发,原因视力提高尚未巩固，过早打开健眼家长误认为视力正常已治愈，过早摘掉矫正眼镜急于斜视矫正，术后包盖弱视眼引起复发非调节性斜视性弱视，弱视治疗视力正常但未及时进行眼位矫正预防逐渐打开健眼（时间/改变健眼透明度）。,弱视的预防,婴幼儿、儿童定期视力检查及时发现并及时治疗弱视的危险因