疼痛评估与控制管理术后

有这样一种感觉.,与生俱来,眉头紧锁,情绪失控,疼痛历史,6000年前， 苏美尔 2600年前，希腊 1800年前，中国,华陀实施腹部手术,1800 年前，希腊 1846年，美国 1950年代后期，比利时,保罗杨森博士发现芬太尼,摩顿用乙醚手术,疼痛药物发展史,疼 痛,术后疼痛评估与控制管理,主题篇,一、术后疼痛的特点,手术病人均会感到不同程度的疼痛,术后24 小时内最明显,夜间疼痛加重,二、术后疼痛对患者的影响,水钠潴留,心肌氧耗增加,深静脉栓塞肺动脉栓塞,交感神经兴奋性增强,肺不张肺炎,促血栓形成,恶心、呕吐麻痹性肠梗阻,水电解质代谢异常,内分泌反应,慢性疼痛,心功能影响,肺功能影响,外周或中枢敏化,徐建国等,疼痛药物治疗学2007:264-266;276,三、疼痛的评估,疼痛的反应 植物神经反应：出汗、心率和血压的变化、恶心、呕吐等 心理或情绪反应：恐惧、不安、急躁等,疼痛的感觉 病员主诉 病人是自身疼痛的专家,可见,耳听,疼痛评估方法,自诉评估-金标准,行为评估法（小孩）,生理评估法,疼痛评估方法,单维度,多维度,单维度评估工具,1、语言评分法（VRS）2、视觉模拟评分法（VAS）3、数字评分法（NRS）4、面部表情疼痛量表（FPS-R)5、Prince-Henry评分法,1.语言评分法(verbal rating scales ，VRS 法 ) 0级 无疼痛 1级 轻微疼痛：能正常生活睡眠 2级 中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药 3级 重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药 4级 剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状 5级 无法忍受的疼痛：严重干扰睡眠，伴有其他症状或 被动体位 文献报道有许多不同的VRS，包括4级评分，5级评分，6级评分，12级评分和15级评分。,2.视觉模拟评分法（Visual analogue scale, VAS）,完全 非常疼痛 不痛 无法忍受,11点数字评分法（the 11-point numeric rating scale , NRS-11）101点数字评分法（the 101-point numeric rating scale , NRS-101）,3.数字评分法(numeric rating scales,NRS）,0 1 2 3 4 5,无痛,最剧烈疼痛,疼痛稍明显,重度疼痛,极轻微的疼痛,疼痛显著,4.面部表情疼痛量表(FPS-R）,目前临床上应用较多的疼痛评估尺,轻度疼痛:可忍受,能正常生活睡眠,中度疼痛:轻度影响睡眠,需用止痛药,重度疼痛:干扰睡眠,需用麻醉止痛药,剧烈疼痛:干扰睡眠较重,伴有其他症状,无法忍受:严重干扰睡眠,伴有其他症状或被动体位,无痛,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,长海痛尺,5.Prince-Henry评分法0分：咳嗽时无疼痛1分：咳嗽时才有疼痛发生2分：深呼吸时即有疼痛发生，安静时无疼痛3分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受4分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受 此法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量,多维度评估工具,McGill 疼痛问卷表（McGill pain questionnaire , MPQ）简化的McGill疼痛问卷（short-form of MPQ, SF-MPQ）疼痛简明记录表（brief pain inventory，BPI）,McGill疼痛问卷表,四类20组疼痛描述词感觉、情感、评价和其他相关四类评价现时疼痛强度（PPI）,简化的McGill疼痛问卷（SF-MPQ）,11个感觉类和4个情感类对疼痛的描述PPI和VAS03表示“无”、“轻”、“中”和“重”,感觉类,情感类,疼痛简明记录表（BPI）,躯体图用数字评分法评分,生理评估法,心率、血压、呼吸加快， 体温上升；表情痛苦、肌肉紧张、掌心出汗；肤色改变；血氧饱和度下降；生理、生化测定法,生理测定法是通过记录患者肌电图的变化或根据心率、血压、呼吸、肺活量、脑电图、诱发电位及局部皮肤温度对疼痛进行评定。,生化测定法是通过测定神经内分泌的变化， 如血浆儿茶酚胺浓度、皮质醇含量、血和 脑脊液中-内啡肽变化等来作为疼痛评定 的辅助方法。,四、术后镇痛的并发症及处理,镇痛不全,呼吸抑制,嗜睡,恶心呕吐,皮肤瘙痒,尿潴留,其它,下肢麻木,症,发,并,术后镇痛,副作用处理原则专家共识,观察病人嘴唇颜色观察胸廓起伏情况监测脉搏氧饱和度必要时鼻导管吸氧,呼吸抑制,镇痛不全,检查镇痛泵的开关与连接检查通路有无堵塞检查进药情况,恶心呕吐,对因、对症处理不应盲目夹闭镇痛泵,嗜睡,注意老年及体弱病人不影响神志及呼吸，不处理,下肢麻木,偶见于硬膜外镇痛的病人，不伴肢体乏力。在排除了术中局麻药的残留作用或神经损伤的可能后，可以不处理。待镇痛药物用完，症状自行消失,术后疼痛管理,75.5%病人担心术后疼痛92%病人迫切需要术后镇痛80%病人反映镇痛不足50%以上病人术后72 h仍疼痛不止,欠完善,术后疼痛管理欠完善,外科医生和病人的认识问题(错误)技术因素尚难预知每一病人术后疼痛的程度、持续时间几乎无法预测病人对镇痛药物的个体需求常用药物的局限性和副作用缺乏个体化的镇痛手段,术后疼痛管理目标,最大程度的镇痛最小的不良反应最佳的躯体和心理功能最好的生活质量和病人满意度 专家共识,最大程度的镇痛专家共识,术后即刻镇痛，无镇痛空白期持续镇痛避免或迅速制止突发性疼痛防止转为慢性痛 超前镇痛,超前镇痛,预先镇痛（preemptive analgesia）预防性镇痛(preventive analgesia)1983年 Woolf 首先提出Katz等：超前镇痛不应仅局限于“切皮前或后”所采取的干预措施，而应包括手术前、中、后的整个围手术期,多模式镇痛（Multimodal Analgesia）,1993年由Kehlet 和 Dahl提出，又称“平衡镇痛”（Balanced Analgesia ）联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛技术，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果-提高有效性 不良反应降至最低-保证安全性,术后疼痛护理,外科术后疼痛的时间分为4 期:麻醉清醒至24h内、术后23d、术后34d、4d之后。第一期：需要密切观察病人生命体征，遵医嘱给予镇痛药； 第二期：可能是切口痛，应鼓励病人深呼吸，自动排痰，必要时给予雾化吸入，有效排除呼吸道分泌物；第三期：病人肠蠕动开始恢复，肠管内气体易贮留，