城阳区“12.10”夏庄街道崔家沟社区住宅楼及配套用房二期二标段项目一般起重伤害

城阳区城阳区 12 1012 10 夏庄街道崔家沟社夏庄街道崔家沟社 区住宅楼及配套用房二期二标段项区住宅楼及配套用房二期二标段项 目一般起重伤害目一般起重伤害 2016 年 12 月 10 日 12 时 40 分许 位于城阳区夏庄街道黑 龙江路东侧 王沙路西侧崔家沟社区住宅楼及配套用房二期二 标段项目工地发生一起起重伤害事故 1 名工人被起重钢丝绳 勒伤颈部 后经抢救无效死亡 事故发生后 依据 安全生产法 生产安全事故报告 和调查处理条例 等法律 法规有关规定 城阳区人民政府组 成了由区安全监管局牵头 区监察局 区总工会 城阳公安分 局 区城建规划局 夏庄街道办事处参加的事故调查组 并邀 请了城阳区人民检察院参加 对该事故进行全面调查 调查组 通过现场勘查 查阅资料 调查询问等 经综合分析研究 查 明了事故经过和原因 认定了事故性质 提出了处理建议 根 据事故原因和暴露出的问题提出了具体防范和整改措施 形成 本调查报告 一 事故基本概况 一 建设项目基本情况 该项目全称为 住宅楼及配套用房二期 15 18 19 22 23 25 楼及地下建筑项目 以下简称 住宅楼及配套用房二期二标段项目 该项目位于城阳区夏庄 街道崔家沟社区 总建筑面积 95509 39 平方米 其中地上 61827 14 平方米 地下车库及设备用房 33682 25 平方米 15 19 23 住宅楼均为 21 层 18 22 住宅楼均为 24 层 25 住宅楼为 25 层 均为剪力墙结构 地下车库及设备用房均 为筏板 工程总造价约 1 65 亿元 该工程计划开工日期为 2016 年 1 月 1 日 实际进场日期为 2016 年 1 月 16 日 计划竣工日 期为 2018 年 12 月 31 日 二 项目相关单位基本情况 1 建设单位青岛鑫江恒润房地产开发有限公司 该公司成 立于 2015 年 2 月 注册地址青岛市城阳区夏庄街道秦家小水社 区 法定代表人方新山 注册资本 5000 万元 该公司于 2015 年 5 月 13 日取得了 中华人民共和国房地产开发企业暂定资质 证书 获准从事房地产开发经营业务 2016 年 5 月 13 日被 批准延期至 2017 年 6 月 30 日 2 施工单位山东远程建设集团有限公司 公司原名山东远 程建筑安装工程有限公司 2016 年 10 月 11 日变更为山东远程 建设集团有限公司 该公司成立于 2005 年 5 月 注册地址青岛 市城阳区正阳路北侧 法定代表人孙典增 注册资本 6000 万元 该公司具备房屋建筑工程施工总承包贰级资质 证书编号 a2014037021409 1 1 安全生产许可证有效期至 2019 年 9 月 证书编号 鲁 jz 安许证字 2016 080947 01 该公司设立 了住宅楼及配套用房二期二标段项目部 设有项目经理一名 专职质检员 施工员 安全员 材料员 预算员各一名 均持 有相关执业证书 3 监理单位山东琴岗工程建设监理有限责任公司 该公司 成立于 1994 年 12 月 注册地址青岛市四方区宁化路 38 号甲 7 楼 701 710 法定代表人段长源 注册资本 300 万元 公司具备 房屋建筑工程监理甲级资质 证书编号 e137003249 4 1 该 公司承揽住宅楼及配套用房二期二标段项目后 设置项目总监 1 名 总代 1 名 工民建专业 安装专业及工民建专业监理 工程师各一名 四人均持有相关执业证书 4 劳务单位青岛永安建筑工程劳务有限公司 该公司成立 于 2003 年 5 月 注册地址青岛市李沧区永安路 33 号 法定代 表人姜成璋 注册资本 980 万元 该公司取得了 建筑业企业 资质证书 证书编号 d337122976 具备砌筑作业 钢筋 作业 模板作业 脚手架作业壹级资质及混凝土作业 水暖电 安装作业 抹灰作业 焊接作业相关劳务分包资质 三 现场勘验情况 事故发生点位位于住宅楼及配套用房二期二标段项目工地 19 楼北约 20 米处的钢筋加工防护棚西侧 现场勘验时 一捆 盘圆钢筋呈散倒状置于钢筋棚西侧约 6 米处 该盘圆钢筋单筋 直径 6 5 毫米 成捆直径约 1 1 米 捆长度约 1 5 米 图 1 钢筋棚及事故钢筋捆所在位置北侧约 4 米处为另一地平面 低 于事故地平面约 2 米 距落差垂直面约 6 米处有一建筑材料存 放区 区域内尚遗留盘圆钢筋一捆及管件若干 图 2 图 1 自西向东拍摄 图 2 自北向南拍摄 该盘圆钢筋捆内遗留红色安全帽一顶 两股长各约 6 米的 钢丝绳 直径 14 毫米 尾端由两枚 u 型螺栓进行连接并穿过该 盘圆钢筋捆 扣接部位于盘圆钢筋捆内 其中一枚 u 型螺栓插 销尚未插入 u 型圈内紧固 图 3 图 4 图 3 图 4 四 建设项目管理情况 1 由青岛鑫江恒润房地产开发有限公司开发建设的住宅楼 及配套用房二期二标段项目于 2015 年 5 月 28 日立项 编号 青城发改投资备 2015 53 号 11 月 3 日办理了规划许可证 编号 建字第 370200201516056 号 11 月 30 日建设单位 通过直接发包形式确定监理单位为山东琴岗工程建设监理有限 责任公司并签订监理合同 12 月 3 日通过直接发包的形式确定 施工单位山东远程建设集团有限公司并签订施工合同 12 月 17 日在青岛市城阳区建筑工程管理处办理完安全报监手续 编号 青城建安监 2015 125 号 2016 年 1 月 13 日取得建筑工程施 工许可证 编号同年 1 月 14 日 建 设单位组织施工单位 监理单位进行了进场前进度 质量 安 全专题会议 三方签订了工程质量 安全协议 1 月 16 日 相 关单位正式进场施工 截至事故发生前 建设单位青岛鑫江恒 润房地产开发有限公司共组织施工单位 监理单位 劳务单位 召开安全专项会议 10 次 并形成会议纪要对施工现场的安全情 况进行调度 通报 督促 协调参建各方整改存在的问题 2 经调阅检查施工单位档案资料 山东远程建设集团有限 公司提供了本工程项目部的安全生产责任制 规章制度及操作 规程 施工组织设计方案 应急救援预案等文本资料 提供了 安全检查记录 施工日志以及监理单位下达的 监理通知单 等登记原始记录 施工日志 安全检查 技术交底 例会会议 等档案资料齐全 3 青岛永安建筑工程劳务有限公司提供了与山东远程建设 集团有限公司签订的 建设工程施工劳务分包合同 建设 工程施工分包安全生产协议书 提供了劳务人员 劳动合同 及 职工安全教育档案 经查 该公司为 19 塔式起重机配 置的司机李家治特种作业操作资格证号为鲁 b4t2016000083 操作类别 建筑起重机械司机 塔式起重机 信号工张西格 特种作业证号鲁 b032014000073 操作类别 建筑起重司索信号 工 二人资格证书均在有效期内 经进一步调查 该劳务公司 现场使用的对讲机系公司自行购买 除供给起重机司机 信号 工等特需作业人员以外 各施工队长及部分劳务班组长等亦有 配备 共购买 配备对讲机 30 余部 未建立领用登记明细和相 关管理制度 4 山东琴岗工程建设监理有限责任公司提供了该建设项目 的 监理工作日志 监理巡视记录 以及监理例会记录 安全 文明施工检查记录 监理通知单 等质量和安全 监理记录档案资料 其中在 2016 年 11 月 16 日的 安全 文明 检查记录 中 记录有 19 22 23 楼无专职塔吊信号工 乱人指挥 的内容 并于当日向施工单位下达 监理通知单 编号 1601116 要求整改 但该公司提供的复查资料中无针 对该问题的复查落实情况 五 行业部门安全监管情况 经调阅监管资料 城阳区建筑管理处自该项目进场施工至 事故发生前不到一年时间内 共对施工现场累计进行检查 复 查 6 次 每次检查记录 整改指令 施工单位整改报告书 复 查记录等文书齐全 现场问题和复查图片相对应 其中 2016 年 1 月 21 日 城阳区建筑管理处针对检查发现的安全隐患 分 别对建设单位 施工单位及监理单位进行警示约谈 以督促各 方严格落实主体责任 履行各自安全职责 确保隐患整改消除 二 事故发生的经过及救援情况 一 事故经过 2016 年 12 月 10 日上午 住宅楼及配套用房二期二标段项 目工地正常组织施工 11 时许 19 楼塔式起重机 以下简称 塔机 司机李家治爬下塔机准备下班 在经过钢筋棚时 钢筋 工班组长韦波让其下午帮忙将钢筋棚北侧材料存放区的钢筋捆 吊至钢筋棚西侧区域 李家治表示同意 午饭后 李家治于 12 时 30 许到达工地并爬上塔机进入驾驶室 为下午的起重作业做 准备 12 时 40 许 韦波站在材料区的一盘已经使用过的盘圆 钢筋捆旁 通过对讲机向李家治招呼 塔吊师傅帮忙吊一下钢筋 吧 李家治便将起重臂摆正并落下吊钩 吊钩上悬挂的两股钢 丝绳落地后 韦波将两股钢丝绳尾端的 u 型螺栓从盘圆钢筋捆 两侧穿入并钻身到捆内进行扣接 在等待钢丝绳扣接过程中 李家治称听到对讲机内传出 好 的一声信号 便进行起吊作业 当钢筋捆被吊起并摆至工棚西侧区域上方后 因塔机平台对吊 物造成视线遮挡 李家治便将钢筋捆悬停在空中 等待对讲机 信号 此时 一名工地放线员正从钢筋棚附近路过 见其侧前 方距地面 2 米左右正在空中打转的钢筋捆内有疑似人形物 便 向 19 塔机驾驶室连续大喊 落下来 并不停用手势对着驾驶室 示意 因塔机高约 80 米 李家治未能听到呼喊 当李家治将钢 筋捆悬停等待约 2 分钟后 对讲机内仍未传出下落信号 便推 开驾驶室窗户伸头向下张望 正见到放线员不停用手势表示下 落 便连忙将钢筋捆下落至地面 钢筋捆落地后倾歪 捆内的 韦波呈俯卧状 上身被倾歪的钢筋压住 脚向北露在钢筋捆外 二 事故现场处置及救援情况 事故发生后 李家治忙从塔机爬下 目击现场的放线员急 忙打电话将情况向劳务公司主要负责人杨世录进行了汇报 正 在工地门口的杨世录接电话后迅速驾一辆面包车赶到现场 三 人将韦波拖出钢筋捆并抬上车 紧急送至青岛第八人民医院进 行抢救 14 时许 韦波经抢救无效死亡 诊断情况为钢丝绳勒 住颈部致其颈部外伤 窒息 14 时 20 分 接区政府办通报事故信息后 区政府分管领 导迅速带领区安全监管局 城阳公安分局 区城建规划局 夏 庄街道办事处等部门负责同志赶赴事发现场应急处置 责成公 安机关对施工单位项目负责人王守作 劳务公司现场负责人韦 有排 塔机司机李家治等采取了控制措施 责成夏庄街道办事 处积极协调处理好事故善后工作 三 事故人员伤亡及损失情况 该事故致 1 人死亡 直接经济损失 120 万元 四 事故原因和性质 一 直接原因 1 违规起吊作业 塔机司机李家治在现场无专业吊装工及 指挥人员指挥的情况下进行起吊作业 严重违反 起重机械安 全规程 第 1 部分 总则 gb6067 2010 第 12 3 1 关于起重 机司机职责中 除接到停止信号之外 在任何时候都只应服从吊 装工或指挥人员发出的可明显识别的信号 的规定 其起吊行为 直接导致钢丝绳勒住尚在钢丝捆内进行 u 型螺栓连接紧固的钢 筋工韦波颈部 连同钢丝捆一同吊起 最终导致韦波颈部勒伤 窒息死亡 2 违章指挥 违规司索作业 经调查 钢筋工班组长韦波 于事故发生前 20 天左右以 指挥塔吊作业 的名义向劳务施工队 长韦军索要了一部对讲机 并多次安排指挥 19 塔机进行作业 韦波在不具备起重机械吊装司索 指挥资质的情况下 擅自安 排指挥起重工李家治实施吊装活动 由于其未经相关起重作业 专业培训 缺乏相应安全技能和自我保护意识 在无法观察外 界情形且活动空间受限情况下 未将索具从吊钩上摘离后进行 捆绑连接 致钢丝绳起吊收紧时未能及时察觉并反应脱身 此 为事故发生的另一直接原因 二 间接原因 1 青岛永安建筑工程劳务有限公司安全生产主体责任不落 实 起重作业活动 无线电传输设备 对讲机 管理混乱 非 专职人员指挥起重作业 起重司机无视安全规程任由无证人员 指挥等行为长期存在 未得到及时制止 纠正 2 山东远程建设集团有限公司对劳务分包队伍管理不严 对作业人员安全教育培训不到位 致劳务分包队伍起重作业活 动管理混乱 施工现场起重作业活动存在的 三违 现象未及时 排查消除 3 山东琴岗工程建设监理有限责任公司未认真履行监理职 责 虽在实施监理过程中发现起重作业存在无证人员指挥的行 为并下达 监理通知单 责令施工单位予以整改 但未严格跟 踪落实整改情况并依监理职责作出进一步处理措施 三 事故性质 综合事故现场勘验 资料查阅 调查询问等情况 认定该 起事故是一起因现场施工安全管理不到位 作业人员严重违章 所导致的一般生产安全责任事故 五 事故责任认定及处理建议 一 刑事责任追究 塔机司机李家治严重违反起重吊装作业的有关法律法规规 章及国家强制性标准规定 致 1 人死亡 对事故的发生负有直 接责任 其行为涉嫌构成重大责任事故罪 建议由公安机关依 法追究刑事责任 二 行政责任追究 1 青岛永安建筑工程劳务有限公司未落实安全生产主体责 任 起重作业活动管理混乱 从业人员三违作业 对事故的发 生负有责任 建议由城阳区安全生产监督管理局对青岛永安建 筑工程劳务有限公司依据 中华人民共和国安全生产法 的规 定处以 20 万元以上 50 万元以下罚款的行政处罚 并对主要负 责人杨世录 副总经理 主持全面工作 处上一年年收入百分 之三十罚款的行政处罚 建议由城阳区城市建设规划局依据相 关法律法规及行业管理规定对青岛永安建筑工程劳务有限公司 予以查处 2 山东远程建设集团有限公司对劳务分包队伍管理不严 对违章指挥 违章作业行为未及时制止消除 对事故发生负有 责任 建议由城阳区安全生产监督管理局对山东远程建设集团 有限公司依据 中华人民共和国安全生产法 的规定处以 20 万 元以上 50 万元以下罚款的行政处罚 并对主要负责人杨升基 副总经理 主持全面工作 处上一年年收入百分之三十罚款 的行政处罚 建议由城阳区城市建设规划局依据相关法律法规 及行业管理规定对山东远程建设集团有限公司予以查处 3 建议由城阳区城市建设规划局依据相关法律法规及行业 管理规定对山东琴岗工程建设监理有限责任公司予以查处 三 对其他人员处理意见 1 韦军 青岛永安建筑工程劳务有限公司劳务施工队长 违规向不具备专业资质的人员提供用于指挥起重作业的无线电 传呼设备 存在严重失职行为 责成青岛永安建筑工程劳务有 限公司按照公司有关管理规定作出严肃处理 2 韦有排 青岛永安建筑工程劳务有限公司劳务工长 未 认真组织劳务队伍落实安全生产主体责任 对劳务队伍起重作 业活动及人员管理不力 责成青岛永安建筑工程劳务有限公司 按照公司有关管理规定作出严肃处理 3 张京才 山东远程建设集团有限公司项目部安全员 未 认真履行安全管理职责 未及时纠正劳务队伍起重作业管理混 乱的状况 责成山东远程建设集团有限公司按照公司有关管理 规定作出严肃处理 4 王守作 山东远程建设集团有限公司项目部负责人 未 认真组织项目部开展隐患排查整改 未对劳务分包队伍严格管 理 责成山东远程建设集团有限公司按照公司有关管理规定作 出严肃处理 5 隋彬 山东琴岗工程建设监理有限责任公司总监理工程 师 张兆训 山东琴岗工程建设监理有限责任公司总监代表 未认真履行监理职责 对发现的 三违 行为跟踪督促不力 责 成山东琴岗工程建设监理有限责任公司按照公司有关管理规定 作出严肃处理 四 其他问责建议 建议由区发改 财政 工信 城建 科技以及政府公共资 源管理等部门按照 城阳区安全生产