医师实践技能考试备考辅导执业医师实践技能考试：胸膜腔穿刺术整理

执业医师实践技能考试 胸膜腔穿刺 术 整理 一 适应症 1 大量的胸腔积液或积气 穿刺抽出液体或气体以减轻其对肺或大血管的压迫 改善呼吸 或循环障碍 2 胸腔积脓时抽出脓液 减轻中毒 防止脓胸的进一步发展 并可对脓液进行检查如培养 及药物敏感试验以指导治疗 3 抽出胸腔积液进行化验明确其性质以协助诊断及鉴别诊断 4 通过胸膜腔穿刺向胸膜腔内注入药物 抗生素 抗肿瘤药物 粘连剂等 以行局部治疗 二 禁忌症 1 有严重出 凝血倾向 血小板明显减少或用肝素 双香豆等进行抗凝治疗者 2 大咯血 严重肺结核及肺气肿等 3 不能合作的病人也相对禁忌 必要时可给予镇静剂或行基础麻醉后进行胸膜腔穿刺 三 术前准备 1 术者应认真体检和备齐穿刺物品 将皮肤消毒用品 无菌手套 局麻药物 治疗用药 和胸穿包携至操作地点 胸穿包一般要求含有带橡皮管的胸膜腔穿刺针 号或号 血管 钳 纱布 弯盘 孔巾 7 号针头 ml 及 50ml 或更大 的注射器 标本试管 另须准备 较大容量的容器盛放积液 2 向患者说明穿刺目的 消除顾虑 交代可能出现的并发症 签署穿刺同意书 对于精 神紧张者 可于术前半小时给地西泮 mg 或苯巴比妥 30mg 或可待因 0 g 等以镇静止痛 剧 烈咳嗽者可给予止咳剂如氨酚待因 四 操作方法 1 体位与穿刺部位的选择 胸膜腔穿刺抽气取仰卧高坡位或半坐位 穿刺点应选择叩诊为鼓音或听诊呼吸音降低最 明显的部位 多取锁骨中线第 2 肋间 也可选第三肋间 此处自肋间隙中点进针 胸膜腔穿刺抽液体可取反向骑跨坐于靠背椅上 上肢屈肘交叉置于椅背 前额伏于前臂 上 病情不允许久坐者 可取仰卧高坡位 病侧稍向前 患侧前臂上举抱于枕部 显露胸 部后外侧 穿刺点应选择叩诊为实音或听诊呼吸音降低最明显的部位 一般常取肩胛下角 线第 7 9 肋间 腋后线第 7 8 肋间 腋中线第 6 7 肋间 腋前线第 5 肋间 对于包裹性积液和局限性积气 须结合 X 线或 B 超定位穿刺点 2 按上述方法摆好体位 确定穿刺点 如之前已有影像学定位 穿刺前通过查体等方法 再次确认下穿刺部位 3 操先戴口罩 帽子 穿刺点周围常规皮肤消毒 范围至少 cm 戴无菌手套 覆盖消 毒洞巾 4 用 2 利多卡因在穿刺点肋间下一肋上缘进针自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉 以 免损伤肋间血管和神经 麻醉过程中边进针边回抽 拔针前可试探性刺入胸腔抽吸少许积 液或积气 作为胸腔穿刺深度的参考 5 用或号胸穿针 针座接乳胶管 用血管钳将乳胶管夹闭 术者用一手示 中指固定穿 刺处皮肤 另一手持胸穿针先刺入穿刺点皮下 再沿肋骨上缘按局部浸润麻醉的路径缓慢 刺入 当穿透壁层胸膜时可有突然落空感 助手将乳胶管末端接排空的 50ml 或更大 的 注射器 松开夹闭乳胶管的血管钳即可抽液 注射器吸满后 必须先用血管钳夹闭乳胶管 才能卸下注射器将液体注入试管或其它容器 气体则排入大气中 排空后再接上乳胶管 再松开血管钳 如此循环操作反复抽液 以防止外界空气进入胸腔 抽液 气 用三通接 管则较简便 但术者必须认清开关控制方向 先作预试 并应准确操作 6 抽出液体应详细记录数量 色泽 浑浊度等 并留取标本送检 7 胸腔穿刺抽气操作同前 用注射器反复抽气 以使病人呼吸困难缓解 或用气胸箱测 压抽气 8 穿刺抽吸完毕 夹闭乳胶管 拔除穿刺针 压迫穿刺点片刻 1 2min 局部消毒后 覆盖无菌纱布 以胶布固定 嘱病人静卧休息 五 术后处理 术后应卧床休息 严密观察有无气胸 血胸 肺水肿及胸腔感染等并发症 六 注意事项 1 胸腔穿刺前阅读胸部 X 片等影像学检查资料 严防穿刺错左 右侧 2 操作中应密切观察患者的反应 如有头晕 面色苍白 出汗 心悸 胸部压迫感或剧 痛 昏厥等胸膜过敏反应 或出现连续性咳嗽 气短 咳泡沫痰等现象时 立即停止抽液 并皮下注射 0 1 肾上腺素 0 3 0 5ml 或进行其他对症处理 3 一次抽液或抽气不应过多 过快 诊断性抽液 50 0ml 即可 减压抽液或抽气 首次 不超过 600ml 以后每次不超过 00ml 两次抽吸的间隔时间一般为 5 7 天 积液量大时可 每周 2 3 次 如为脓胸 每次尽量抽尽 疑为化脓性感染时 助手用无菌试管留取标本 行涂片革兰染色镜检 细菌培养及药敏试验 检查瘤细胞 至少需 0ml 并应立即送检 以免细胞自溶 4 严格无菌操作 操作中要防止空气进入胸腔 始终保持胸腔负压 5 抽气超 4000 未尽时应考虑为交通性气胸 做闭合式排气 6 应避免在第 9 肋间以下穿刺 以免穿透隔肌损伤腹腔脏器 7 恶性胸腔积液 可注射抗肿瘤药或注射硬化剂诱发化学性胸膜炎 促使脏层与壁层胸 膜粘连 闭合胸腔 防止胸液重新积聚 具体方法是于抽液 500 00ml 后 将药物加生理 盐水 20 30ml 稀释后注入 推入药物后回抽胸液 再推入 反复 2 3 次 拔出穿刺针覆盖 固定后 嘱病人卧床 2 4 小时 并不断变换体位 使药物在胸腔内均匀涂布 如注入药物 刺激性强 可致胸痛 应在术前给强痛定等镇痛剂 8 术后严密观察有无气胸 血胸 肺水肿及胸腔感染等并发症 并作相应处理 气胸 为最多见的并发症 最常见的原因是刺破脏层胸膜或穿刺装置漏气 穿刺过程中 病人咳嗽亦可引起 穿刺前后应仔细查体 一旦怀疑气胸 即应行 X 线检查 如果损伤肺 引起的气胸较重 影响病人通气功能或张力性气胸 应安置胸膜腔闭式引流管 出血 轻微的胸膜腔出血并不少见 故第一管不宜做细胞计数检查 损伤肋间血管或胸 内较大血管 可见明显出血 若穿刺液开始清澈 以后变为血性 应怀疑损伤引起出血 此时处理措施可为 立即停止穿刺 向病侧卧 观察病员脉搏 血压 每小时 1 2 次 如 4 小时后无变化 即可延长观察时间 以后仍可继续抽胸水 咯血 大咯血罕见 若穿刺针刺入肺并损伤肺血管 或进入炎症区域 可造成咯血 牢 记勿进针过深可预防 心动过缓和低血压 胸膜腔穿刺时偶尔发生心动过缓 应有一助手观察脉搏 若病人感 到软弱无力或出虚汗 要立即停止穿刺