消化性溃疡2

,第四篇 消化系统疾病,消化性溃疡病 (peptic ulcer),弋矶山医院消化科韩 真,一 、消化性溃疡的定义,消化性溃疡主要是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，因溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关，所以称为消化性溃疡。,胃动力,应激心理因素,遗传因素,消化性溃疡,为什么会得消化性溃疡？,胃酸-胃蛋白酶,NSAID,其它因素,吸烟,饮食,病毒感染,HP感染,胃蛋白酶是主细胞分泌的胃蛋白酶原经盐酸激活而转变而来，它能降解蛋白质分子，所以对粘膜有侵蚀作用。胃蛋白酶原包括胃蛋白酶I（PGI）及胃蛋白酶原II（PGII）约30%50%DU患者PGI水平增高，在HP感染患者中PGI和PGII的水平均增高，PGI增高患者中87%有HP感染，而PGI正常人中只有37%HP感染。根除HP后PGI的水平降低。,酸和胃蛋白酶的穿透使酸与神经末梢接触，破坏细胞间防御机制，导致细胞破裂和粘膜受损,胃酸、胃蛋白酶的作用,pH对胃内胃蛋白酶的影响,Adapted from Berstad 1970,胃蛋白酶活性是PH依赖性的，当胃液PH大于4，胃蛋白酶失去活性，因此，没有一定水平的胃酸，胃蛋白酶本身不可能导致溃疡。,NSAIDs,局部作用,系统作用,H+,非离子型NSAIDs透过细胞膜进入黏膜上皮细胞内,直接损伤胃黏膜屏障,PU形成,COX1,花生四烯酸,PG,粘液和碳酸氢盐分泌减少、粘膜血流量减少粘膜防御功能下降。,抑制,其他因素,遗传因素 患溃疡病异卵同胞兄妹14%患有同类型的溃疡病，在同卵双胞胎中的一致性为50%，而遗传病同卵双胞胎一致性可达100%，这提示溃疡病病因既有遗传因素又有非遗传因素。 溃疡病的家庭聚积可能与HP感染家庭内传播有关。高PGI血症被认为与遗传相关的溃疡亚临床标志，在根除HP后大多恢复正常。 O型血发生溃疡较多，O型血胃上皮细胞表达较多的粘附受体lewisb有利于HP的定植。,四、其他因素,应激和精神因素 急性应激可引起应激性溃疡已呈共识，在长期精神紧张、焦虑或情绪波动的人易患消化性溃疡，在存在生活应激事件的人群中，D发病危险性明显高于对照组，但精神因素和溃疡发病之间并非简单线性因果关系。应激和心理因素可通过迷走神经刺激影响胃十二指肠分泌、运动和粘膜血流调控。,四、其他因素,吸烟 吸烟者消化性溃疡发生率比不吸烟者高1.8倍，吸烟影响溃疡愈合，促进溃疡复发和增加溃疡并发症发生率。吸烟可增强胃酸分泌，延缓胃排空，降低幽门括约肌功能。促使胆汁反流，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，影响PG，EG合成。酒精 酒精可以直接破坏胃粘膜屏障，使粘膜防御功能破坏，短期摄入大量酒精可引起胃粘膜损伤。目前尚未发现慢性饮酒和消化性溃疡发病有直接关系。,临床表现,上腹痛为主要症状，占90%，10%患者无腹痛，根据典型疼痛确定有无溃疡，敏感性及特异性达60%。 溃疡病腹痛属内脏性疼痛，常位于上腹中部偏左/右侧，常表现为隐痛、钝痛、刺痛、烧灼样痛，当溃疡穿透并与周围脏器粘连时，可出现放射痛，疼痛发生与胃酸刺激及胃、十二指肠肌肉痉挛有关。,典型消化性溃疡上腹痛的临床特点,1 慢性过程 病史可达数年或数十年2 周期性发作 发作期和缓解期交替，常有季节性，多在秋冬或冬春之交发病。3 节律性疼痛 上腹痛多与进食或服药有关。 DU节律： 空腹（饥饿）痛-进食-缓解 GU节律： 进食后-疼痛-空腹-缓解,其他消化症状和体征,部分患者可有上腹不适，反酸，嗳气、恶心呕吐、烧心、食欲不振等消化不良症状。体征： 溃疡活动时剑突下可有固定而局限性压痛点，范围28厘米，部分在胸锥1012棘突的左/右侧（Boas点）可有压痛，缓解期无明显体征。,十二指肠溃疡患者壁细胞数平均比正常高1.52倍，但最大酸排量（MAO）变异范围很大，与正常人之间有明显重叠，仅20%50%患者高于正常。 胃溃疡患者的基础和刺激后的胃酸排出量多属正常，甚至低于正常。,溃疡部位, 胃溃疡 多发于胃小弯及幽门部 后壁多于前壁 大弯及胃底部少见 十二指肠溃疡 球部最多、球后少见 前壁小弯后壁大弯,病理,胃溃疡常位于胃角、窦小弯。据北京地区统计，GU位于胃角占46.15%，胃窦30.63%，胃体19.07%，胃底4.14%。十二指溃疡位于前壁多见，据统计，前壁占53.64%，大弯侧22.23%，小弯侧12.57%，后壁11.56%，球后溃疡约10%。老年患者GU的部位多较高。溃疡一般单个，也可多个，圆形或椭圆型。DU直径一般小于10mm，GU要比DU大，有的可大于20mm。,溃疡边缘光整，底部洁净，由肉芽组织构成，上面覆盖有灰色或灰黄色纤维物。活动性溃疡周围粘膜常有炎症水肿。溃疡浅者累及粘膜肌层，深者达肌层甚至浆膜层，溃破血管时引起出血，穿破浆膜层时引起穿孔。溃疡愈合时周围粘膜炎、水肿消退，边缘上皮细胞增生，覆盖溃疡面，（粘膜重建），其下的肉芽组织纤维区转变为瘢痕，瘢痕收缩使周围粘膜皱裂向其集中。,病理,病理,显微镜下溃疡由浅入深分四层，1：急性炎性渗出物层；2：嗜酸性坏死层；3：肉芽组织层；4：瘢痕层,特殊类型溃疡,1：无症状性溃疡 约15%消化性溃疡患者可无任何症状，当发生出血、穿孔并发症时发现，以老年人、NSAID多见。2：老年性消化性溃疡 约占溃疡的6.7%，老年人消化性溃疡症状不典型，体征不明显，局部症状轻，全身反应重，疼痛较轻或无疼痛，而食欲不振，恶心呕吐，体重减轻、贫血症状突出，巨大溃疡多，并发症较重，大出血、穿孔发生率高，多位于胃体上部甚至胃底部，溃疡较大应与胃癌鉴别。,3：幽门管溃疡 位于胃和十二指肠交界处的近侧2厘米范围内，多见于50岁60岁男性，疼痛缺乏典型周期性和节律性，对抗酸药反应差，易出现幽门梗阻、出血、穿孔等并发症。4：球后溃疡 约占DU5%，发生在十二指肠球部以下的溃疡称为球后溃疡，多发生在十二指肠乳头的近端，它具有球部溃疡的临床特点，但夜间疼痛更剧，可向右肩放射，对药物治疗的反应较差，更易出现出血、穿孔，由于部位较下，器械检查更易漏诊。,特殊类型溃疡,特殊类型溃疡,5: 巨大溃疡 指直径大于2cm的溃疡.对药物反应差愈合时间较慢，易发生慢性穿透或穿孔。胃的巨大溃疡注意与恶性溃疡鉴别。6: 复合溃疡 指胃和十二指肠同时发生的溃疡.,内镜检查：可直接观察病变，用途日益扩大。现在，还有胶囊胃镜、推进式小肠镜、放大胃镜、超声内镜等。,图示：胃十二指肠溃疡,胃溃疡,十二指肠球部溃疡,十二指肠球部溃疡,NSAIDs所致的糜烂性胃炎,NSAIDs所致幽门前区溃疡,实 验 室 检 查,大便隐血试验,溃疡活动时，隐血试验阳性（应素食三天），治疗后可转阴，如胃溃疡患者持续阳性，应怀疑有肿瘤可能,胃液分析 （1）五肽胃泌素刺激法, 十二指肠球部溃疡，胃泌酸明显增高， 空腹及夜间均显著升高 胃溃疡则与正常人相似或偏低 评价：目前认为胃液分析对本病的诊断 价值不大,胃液分析 （2）特殊情况,BAO15 mmolh (正常2 mmol/h) MAO60 mmolh (正常20 mmol/h) BAOMAO0.6 提示：胃泌素瘤可能,pH 监测、血清胃泌素, 测定24h胃液的pH值改变，判断溃疡的性质，也可判断制酸剂的疗效 PU患者血清胃泌素一般正常或稍高,Hp 检测, 内镜下取胃粘膜作： 细菌培养、涂片染色 尿毒酶活性测定 血清Hp抗体检测 14C呼吸试验,X线检查 气、钡双重造影, 阳性率 ：8090% 直接征象 龛影 间接征象 胃溃疡：痉挛性切迹、幽门痉挛 激惹现象、局部压痛 球部溃疡：畸形、花瓣样,诊 断 与 鉴 别 诊 断,诊 断 依 据, 典型病史：慢性、节律性、周期性上腹部隐痛，局部压痛等 确诊：X线钡餐及内镜检查,鉴别诊断（1） 胃癌, 年 龄 病 程 腹 痛 食欲减退 体重减轻 大 便 OB 胃液分析 线 内 镜 活 检 内科治疗,胃 癌,鉴别诊断（2） 胃泌素瘤, 症状顽固，多发溃疡，不易愈合，反 复出血，血清胃泌素明显升高 B超、ERCP、EUS、CT、选择性腹腔 动脉造影有助于瘤体定位,鉴别诊断（3） 慢性胆囊炎、胆石症, 中年多见 上腹部气胀感，与进食无关 胆石症往往有上腹部绞痛史 多油食物容易诱发 可有黄疸及发热 B超、CT、ERCP有助于确诊,其 他 疾 病, 慢性胃炎 非溃疡性消化不良 （Non-ulcer dyspepsia NUD),并 发 症,幽 门 梗 阻 发病机理, 幽门括约肌反射性痉挛 暂时性梗阻 幽门附近溃疡炎症水肿 暂时性梗阻 幽门附近溃疡愈合疤痕永久性梗阻,幽 门 梗 阻 诊断要点, 溃疡病史，上腹饱胀，食欲减退 反复呕吐，呕吐物为宿食，量多 腹痛，常在早晨 胃型及胃肠蠕动波、震水音 胃管引流、胃镜、钡餐,幽 门 梗 阻处理, 纠正水、电解质紊乱 胃肠减压 内镜下气囊扩张术 手术治疗,穿 孔, 发生率为12% 溃疡穿透与邻近器官粘连慢性穿孔 后壁溃疡穿孔局限性腹膜炎 亚急性穿孔 前壁溃疡穿孔急性穿孔 急性腹膜炎,癌变 十二指肠溃疡，极少 胃溃疡，发生率约 5%出血 （见后）,治 疗,溃疡病治疗的药物沿革,碱性药物,H2RA,PPI,治 疗 原 则, 近期目标解除症状，促进溃疡愈合 远期目标Hp根除，预防复发，预防并发症,一 般 治 疗, 休息：活动期、有并发症 生活习惯：禁烟、戒酒、少喝咖啡 饮食：进餐定时，餐间、夜间不应 进食,药 物 治 疗,抗酸剂 Hp根除治疗 胃酸分泌抑制剂 中医药治疗 胃粘膜保护剂 其他,胃酸分泌抑制剂, H2 受体阻滞剂 乙酰胆碱拮抗剂 胃泌素拮抗剂 H+-K+ATPase 阻滞剂,H2 受体阻滞剂 第一代药物, 70年代，研制成功 代表药物：甲氰咪呱Cimetidine 、泰胃美 用法：400 mg 3/日,400 mg qN,800 mg qN 48w 为一疗程 疗效：DU愈合率 7080% GU愈合率 6673% 副作用：肝肾损害（轻度）,H2 受体阻滞剂 第二代药物, 80年代初，英Glaxo研制 代表药物： 呋喃硝胺Ranitidine，善胃得 用法： 口服 150 mg 2/日 疗效： 功效为Cimetidine的512倍 DU 8w 8595% GU 8w 94% 特点：副作用很少，服用方便,H2 受体阻滞剂 第三代药物, 80年代中研制 代表药物：Famotidine, Nizatidine 用法：20 mg, 早晚各一或40 mg qN 疗效：作用强，为Cimetidine 50100倍, Ranitidine 7倍 6w,GU、DU愈合率达8090%,乙酰胆碱拮抗剂 作用于M1受体, 药物： 盐酸哌仑西平 (Pirenzepine) 用法： 5075 mg 2/日100150 mg/d, 8w, DU、GU愈合 率达90% 副作用：口干、视力模糊等有20%病人中途停药 疗效：不及 H2受体阻滞剂,胃泌素拮抗剂, 代表药物：丙谷胺 (proglamide) 用法：0.4 3/日, 46w 愈合率6070% 疗效：疗效不及 H2受体阻滞剂,H+-K+ATPase阻滞剂, 机制：作用于 H+ - k+ATPase，目前最强的抑酸剂 疗效：一次口服后可维持1823 h 20 mg/d, 一周后HCl被抑制90% 20 mg 1/d, DU、GU：2w 95%，4w 100% 腹痛缓解率：13日内95% 注意：长期服用后，胃粘膜增生，发生 类癌可能（大鼠），Gastrin,胃粘膜保护剂, 前列腺素E 生胃酮 硫糖铝 胶体铋剂,前列腺素E 人工合成、衍生物, 代表药物：米素前列醇(cytotec)、 恩前列素 (enprostil)罗沙前列醇 (rosaprostol) 作用：胃粘膜的细胞保护作用（粘膜层增厚， GMBF）、抑制胃酸 用法：200 g 4/日 4w,8w 愈合率6080% 副作用：腹泻、腹痛、孕妇禁用,硫 糖 铝, 作用:与蛋白质结合成胶样物质，覆盖于 溃疡面,吸附胃蛋白酶和胆汁酸使 其失活,细胞保护作用,GMBF,抑HP 疗效:4w, DU：6790%；GU：6371% 服法:1 g 4/日 副作用:偶有便秘 舒克菲混悬液：20ml 3/日,胶 体 铋 剂, 代表药物：德诺片、得乐、迪乐 三甲-二枸椽酸铋制剂 作用：在溃疡表面与蛋白质形成一层凝固物 防离屏障，阻滞酸、胃蛋白酸的侵蚀， 杀Hp作用 用法：5 ml15 ml water 4/日4 6w, 不超过8w 副作用：黑便OB(-)、舌苔发黑、铋中毒,1910年Schwarz提出“没有酸就没有溃疡”观点后采用中和胃酸的制酸剂。,80年代质子泵抑制剂（PPI）投入使用，这是一种更强的抑制胃酸分泌的药物，对H+-K+ATP酶的活性具有抑制作用，抑制胃酸分泌的最后一步。,H2RA和PPI对PU治疗都有明显的疗效。治疗4周对十二指肠溃疡（DU）愈合率为80%-90%，胃溃疡（GU）为70%-85%。治疗8周愈合率分别为90%-100%，80%-95%。PPI疗效高于H2RA。,二、消化性溃疡的规范化治疗,治疗原则：1 抑制攻击因子；2 增强已减弱的防御因子；3 恢复胃和十二指肠正常形态和功能。治疗目标：溃疡愈合、维持缓解和防止复发。,H2RA治疗中存在的问题：1 未能解除溃疡的自然病程；2 停药后复发率均较高，一般需用半量维持；3 有报告溃疡愈合越快，停药后复发也越快；4 有H2RA性溃疡的报道。,Losec 系PPI，可使胃内PH在4以上的时间达18小时。此药为弱碱性，在酸性环境中能高度浓缩，在壁细胞内转化为次磺酰胺，后者与H+-K+-ATP酶中的SH基结合而使其失去活性。,由于抑制了酸分泌的终末步骤，故对各种刺激产生的胃酸分泌作用的胃酸分泌作用均被阻断。制酸作用强。,目前，PPI产品除Losec外，还有兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等，促进溃疡愈合较快，愈合率可达97%，其2、4周的愈合率高于H2RA。,PPI治疗中存在的问题：1长期胃酸抑制导致粘膜增殖型改变，有可能发展为高胃泌素血症；2有报道：动物实验有可能发生类癌样变，但人类尚未发现；3长期使胃处于无酸状态，有利于胃内细菌的繁殖，有使亚硝酸盐类致癌物增加的危险；4治疗原则是恢复胃的正常功能，过度抑酸处于非生理状态。,有建议抑酸治疗程序供参考：H2RA治疗如愈合- H2RA维持（半年以上），如未愈合改用PPI-愈合-PPI维持半年以上。,HP根除治疗,HP根除的适应症：1 消化性溃疡病2 慢性活动性胃炎；3 MALT淋巴瘤；4 FD症状严重者；5 胃癌高发区的慢性萎缩性胃炎患者。,理想的方案是：1根除率高达80%-90%以上；2疗程短，7-14天为宜；3依从性好，无严重副作用；4耐药发生率低；5价格适中。,雷贝拉唑4天根除Hp的疗效,4天的清除治疗方案: 雷贝拉唑 20 mg bid克拉霉素 500 mg bid阿莫西林 1 gram bid,病例数：20 十二指肠溃疡：9胃溃疡: 5胃及十二指肠溃疡 ： 2结痂： 4,证实幽门螺杆菌感染:UBT, CLO 及组织学检查,Luth et. al. Univ.Hosp. of Mannheim, Heidelberg,四联疗法为：铋剂 甲硝唑 PPI 四环素（500mg qid）疗程为7天，四联疗法保留为三联疗法失败者的补救治疗。,14C、13C呼气试验(UBT),Urea,14CO2 + NH3,呼出,胃粘膜保护剂：近年重视抑酸加黏膜保护剂治疗溃疡以改善QOUH，减少复发。胃黏膜保护剂种类繁多，主要有三种类型，即：1 单纯胃黏膜保护剂，2 兼有抗酸作用的胃黏膜保护剂3 兼有杀灭HP的胃黏膜保护剂。,常用的有如下几种：,单纯胃黏膜保护剂思密达：能覆盖胃黏膜，有加强粘膜屏障作用。对防御因子有保护胃粘膜作用，对攻击因子有吸附作用毒素作用。还平衡胃肠道菌群。,麦滋林-S颗粒：含有2-谷氨酰胺，有促进胃黏膜修复作用。,依安欣（醋氨己酸锌）：抑制胃酸分泌，促进粘液分泌，对胃黏膜细胞具有保护作用，提高内源性PGE2水平，增加胃黏膜血流量，改善微循环，增强胃黏膜防御能力。,施维舒（替普瑞酮）：新型胃黏膜保护因子，增加胃黏膜中糖蛋白含量，增加疏水层磷酯含量，增加黏膜血流量及上皮再生。,欣洛维：胸腺蛋白口服