广东省职业健康状况调查表(含详细填表说明)

1 附表附表 2 2 企业编码企业编码 广东省职业健康状况调查广东省职业健康状况调查 用用 人人 单单 位位 调调 查查 表表 填报单位名称 盖章 填报单位名称 盖章 单位负责人 单位负责人 联系电话 联系电话 联联 系系 人 人 联系电话 联系电话 填填 表表 日日 期 期 国国 家家 职职 业业 健健 康康 状状 况况 调调 查查 技技 术术 指指 导导 组组制制 二二 一一 一一年年 2 承承 诺诺 书书 我单位郑重承诺 在广东省职业健康状况调查中 我单位所提交的资料 相关数 据及有关附件是真实的 复印件与原件为相同版本 并对因材料虚 假 错报 漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任 填报单位负责人 委托人 签名 填 报 单 位 盖章 二 一一年 月 日 3 职业健康现状调查填表说明职业健康现状调查填表说明 用人单位部分 用人单位部分 表表 2 2 用人单位基本情况调查表填表说明用人单位基本情况调查表填表说明 企业编码企业编码 由广东省县级行政区划代码六位 6 位 和企业流水号 5 位 组成 由 被调查县 区 广东省职业健康状况调查技术指导小组统一编写 填报单位名称填报单位名称 指本市行政区域内存在或产生粉尘 化学物质 物理因素等类职业 病危害因素作业场所的生产经营单位 包括登记注册的个体经营 以下均简称 填 报单位 填写时 应填写登记注册时所用的全称 成立时间成立时间 指填报单位的成立时间 年 月 法人单位名称法人单位名称 具有独立法人资格的填报单位 直接填写本单位名称 填报单位没 有法人资格 但上级具有法人资格的 需填写上级法人组织的名称 既无法人资格 又无上级法人组织的填报单位 填写与本单位登记注册名称 法定代表人法定代表人 法人单位填写本单位法定代表人的姓名 不具备法人资格的企业 个体 经济组织等生产经营单位 填写单位负责人的姓名 单位注册地址单位注册地址 指填报单位的详细地址 须填写清楚所在区县 乡镇或街道 门牌号 或注册地点 设在经济技术开发区的企业 应先填写所在经济技术开发区的名称 再 填写单位的详细地址 邮政编码邮政编码 指填报单位所在地的6 位邮政编码 企企业业规规模模 划分依据 大中小型工业企业划分标准 详见附件 8 企企业业经经济济类类型型 依据 企业登记注册类型与代码 详见附件9 职业卫生负责人职业卫生负责人 填报单位有职业安全卫生管理机构的填写机构负责人姓名 没有管 理机构的填写负责此项工作的专职或兼职管理人员姓名 均没有的填写 无 职业卫生管理机构职业卫生管理机构 在 有 或者 无 后面的 内划 注册类型注册类型 依据 企业登记注册类型与代码 详见附件9 所属行业所属行业 指填报单位所处的行业类别 按 国民经济行业分类 GB T4754 2002 所给出的行业名称进行填写 见附件 7 隶属关系隶属关系 指填报单位在行政管理上的隶属 参照 单位隶属关系代码 4 GBT12404 1997 标准 按 中央在京 市属 区县 乡镇 街道 及乡镇 街道 以下 填写 无隶属关系填写 无 见附件 10 上级主管单位上级主管单位 指填报单位所在行业的主管部门 如市建委 市交通委 市市政管 委 市新闻出版局 药品监督局等 无行业主管部门的填写 无 实际从业人员数实际从业人员数 指填报单位内实际从业人员数量 包括填报单位在册人员 签订 劳动合同并缴纳社会保险 及与填报单位存在事实劳务关系的从业人员 包括与劳 务公司签订佣工合同以及填报单位雇佣的人员 以填报之日上溯一年内 实际从业 人员最高值计 流动人数流动人数 是指外出就业一个月及其以上 且户口不在当地的工业企业从业人员 包 括流入和流出人数 生产工人数生产工人数 指填报单位内从事生产作业的工人 包括在册人员和存在事实劳务关 系的从业人员 含流动工人 季节工 临时工 不包括管理人员 接触职业病危害因素人数接触职业病危害因素人数 指填报单位生产作业中 实际接触职业病危害因素的从 业人员数 包括在册人员和存在事实劳务关系的从业人员 职业病危害作业场所数职业病危害作业场所数 指填报单位存在或产生职业病危害因素作业场所 工作地 点 的数量 职业病危害因素类别 种 职业病危害因素类别 种 指填报单位存在的职业病危害因素类别的数量 包括 粉尘 化学毒物 物理因素和其它等 4 类 职业病危害因素点数职业病危害因素点数 指存在或产生职业病危害因素作业场所或者工作地点存在的 职业病危害因素点数的总量 工艺流程工艺流程 工业企业通过生产线 从原材料投入到成品产出 按照工艺加工顺序连 续进行加工的过程 如黑色冶金工厂的炼铁 炼钢和轧制型材的流程 机械制造工 厂的机床生产的铸造 锻压 切削加工 热处理 铆焊 装配 油漆等流程 主要原 辅料主要原 辅料 指生产工艺过程中所使用的主要原料 辅助原料或助剂 催化剂 中间产品中间产品 指生产工艺过程中产生的 不对外销售 作为下道生产工序原料的产物 主要产品主要产品 指填报单位生产 销售的主要产品名称 5 企业编码企业编码 表表 2 02 0 用人单位基本情况调查表用人单位基本情况调查表 填报单位名称填报单位名称 成立时间成立时间 法定代表人法定代表人 法人单位名称法人单位名称 单位负责人 单位负责人 联系电话联系电话 单位注册地址单位注册地址 作业场所地址作业场所地址 邮政编码邮政编码 企业规模企业规模 企业经济类型企业经济类型 职业卫生负责人职业卫生负责人 联系电话联系电话 职业卫生管理机构职业卫生管理机构有有 无无 注册类型注册类型 所属行业所属行业 隶属关系隶属关系 上级主管单位上级主管单位 实际从业人员数实际从业人员数 人 人 总数 总数 女 女 20102010 年流动人数 年流动人数 生产工人数 人 生产工人数 人 总数 总数 女 女 20102010 年流动人数 年流动人数 接触职业病危害因素接触职业病危害因素 人数 人 人数 人 总数 总数 女 女 20102010 年流动人数 年流动人数 职业病危害作业职业病危害作业 场所数 个 场所数 个 职业病危害因素类职业病危害因素类 别 种 别 种 职业病危害因素点数 个 职业病危害因素点数 个 工艺流程工艺流程 可以单附页 可以单附页 主要原 辅材料主要原 辅材料 主要中间产品主要中间产品 主要产品主要产品 填表人 填表人 联系电话 联系电话 填表日期 填表日期 年年 月月 日日 审核人 审核人 审核日期 审核日期 6 表表 2 12 1 主要职业病危害因素调查表填表说明主要职业病危害因素调查表填表说明 1 1 作业场所名称 作业场所名称 指生产作业人员直接从事操作或经常停留 且产生或存在职业病 危害因素的场所或者工作地点 一般按生产车间 生产装置或设施 辅助生产设施 的名称填写 也可以按生产工艺流程的相对独立的作业单元填写 2 2 职业病危害因素名称 职业病危害因素名称 按职业病危害因素类别下的具体危害因素代码填写 如粉 尘类下的矽尘 煤尘 石棉尘等 详见附件 6 3 3 职业病危害因素来源 职业病危害因素来源 指产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称 4 4 设备状态 设备状态 指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况 见下表 5 5 操作方式 操作方式 指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化 机械化程度等 情况 见下表 6 6 接触危害因素人次数 接触危害因素人次数 指在该作业场所接触职业病危害因素的从业人员人数 对 于同时接触 2 2 种及以上职业病危害因素的劳动者 按照每种危害因素分别计算接触 人数 如某劳动者同时接触粉尘和噪声 则接害总人数为 2 作业场所职业病危害接触状况代码表作业场所职业病危害接触状况代码表 接触方式接触方式代码代码类别类别 11全密闭 12半密闭设备状态 13敞开式 14自动化 15机械化 16手工操作 操作方式 17其它 7 企业编码企业编码 表表 2 12 1 主要职业病危害因素调查表主要职业病危害因素调查表 接触危害因素人次数接触危害因素人次数 序号序号 作业场所作业场所 工作地 工作地 点 名称点 名称 工种工种 岗位岗位 职业病危害因素职业病危害因素 名称 代码 名称 代码 职业病危害因素职业病危害因素 来源来源 设备状态设备状态操作方式操作方式 总人次数总人次数女劳动者人次数女劳动者人次数 填表人 填表人 联系电话 联系电话 填表日期 填表日期 年年 月月 日日 审核人 审核人 审核日期 审核日期 8 表 2 2 作业工人接触职业病危害因素情况调查登记表作业工人接触职业病危害因素情况调查登记表 序序 号号 作业场所名称作业场所名称工种工种 岗位岗位姓名姓名 性性 别别 出生年月出生年月 开始接害时间 开始接害时间 年年 月 月 职业病危害因素名称职业病危害因素名称职业病危害因素来源职业病危害因素来源 9 表 2 3 用人单位职业健康检查情况调查表填表说明用人单位职业健康检查情况调查表填表说明 1 1 职业病危害因素职业病危害因素 包括职业活动中存在的各种有害的化学 物理 生物因素以及在作业过 程中产生的其他职业病有害因素 如噪声 高温 电离辐射 非电离辐射等物理性因素 甲醛 苯 甲苯 铅 汞等化学性因素 炭疽 布氏杆菌 森林脑炎病毒等生物性因素 2 2 职业禁忌证职业禁忌证 是指劳动者从事特定职业或者接触特定职业病危害因素时 比一般职业人群 更易于遭受职业病危害和罹患职业病或者可能导致原有自身疾病病情加重 或者在作业过程中诱 发可能导致对他人生命健康构成危险的疾病的个人特殊生理或病理状态 3 3 疑似职业病疑似职业病 具有以下情况之一者 可视为疑似职业病 1 劳动者所患疾病或健康损害表现与其所接触的职业病危害因素的关系不能排除的 2 同一工作环境中 同时或者短期内发生 2 例或者 2 例以上健康损害表现相同或者相似 病例 病因不明确 又不能以常见病 传染病 地方病等群体性疾病解释的 3 同一工作环境中已发现职业病病人 其他劳动者出现相似健康损害表现的 4 职业健康检查机构 职业病诊断机构依据职业病诊断标准 认为需要作进一步的检查 医学观察或诊断性治疗以明确诊断的 5 劳动者已出现职业病危害因素造成的健康损害表现 但未达到职业病诊断标准规定的 诊断条件 而健康损害还可能继续发展的 如职业病诊断标准中规定的观察对象等 职业病 是指企业 事业单位和个体经济组织 以下统称用人单位 的劳动者在职业活动中 因接触粉尘 放射性物质和其它有毒 有害物质等因素而引起的疾病 4 4 职业健康检查职业健康检查 是指由获得省级卫生行政部门批准的职业健康检查机构进行的健康检查 此次调查 用人单位为劳动者进行的健康检查为职业健康检查时才填写表 2 2 中的第 3 部分 10 企业编码企业编码 表 2 3 用人单位职业健康检查情况调查表用人单位职业健康检查情况调查表 1 1 本企业本企业 2008 20102008 2010 年是否对劳动者进行了健康检查 有健康检查的在相应的年份打年是否对劳动者进行了健康检查 有健康检查的在相应的年份打 可多选 如果选 可多选 如果选 4 4 则不需填写表 则不需填写表 2 2 2 2 1 2008 年进行了健康体检 2 2009 年进行了健康体检 3 2010 年进行了健康体检 4 3 年均未进行健康体检 2 2 是否为职业健康检查 是否为职业健康检查 1 是 2 否 如果否 请填写如下内容 2008 年健康体检总人数 人 男 人 女 人 2009 年健康体检总人数 人 男 人 女 人 2010 年健康体检总人数 人 男 人 女 人 如果是 请继续填写表 2 2 内容 11 3 3 近近 3 3 年职业健康检查情况年职业健康检查情况 20082008 年年20092009 年年20102010 年年 职业病职业病 危害因素危害因素 类别类别 接触接触 人数人数 体检体检 人数人数 检出疑似检出疑似 职业病人数职业病人数 检出职业检出职业 禁忌证人数禁忌证人数 接触接触 人数人数 体检体检 人数人数 检出疑似检出疑似 职业病人数职业病人数 检出职业检出职业 禁忌证人数禁忌证人数 接触接触 人数人数 体检体检 人数人数 检出疑似检出疑似 职业病职业病 人数人数 检出职业检出职业 禁忌证人禁忌证人 数数 粉尘粉尘 毒物毒物 噪声噪声 其他其他 上岗前上岗前 体检体检 体检机构名称 体检机构名称 体检机构名称 体检机构名称 体检机构名称 体检机构名称 粉尘粉尘 毒物毒物 噪声噪声 其他其他 在岗期在岗期 间体检间体检 体检机构名称 体检机构名称 体检机构名称 体检机构名称 体检机构名称 体检机构名称 粉尘粉尘 毒物毒物 噪声噪声 其他其他 离岗前离岗前 体检体检 体检机构名称 体检机构名称 体检机构名称 体检机构名称 体检机构名称 体检机构名称 12 表表 2 42 4 用人单位劳动合同和工伤保险参保情况调查用人单位劳动合同和工伤保险参保情况调查 解除劳动合同解除劳动合同 指劳动合同订立后 尚未全部履行以前 由于某种原因导致劳动合同 一方或双方当事人提前消除劳动关系的法律行为 终止劳动合同终止劳动合同 指在事先确定好的条件成就之时 劳动合同自行失效不再执行 当事 人双方的权利义务关系也自动消除 工伤保险应参保人数工伤保险应参保人数 指中华人民共和国境内的企业 事业单位 社会团体 民办非 企业单位 基金会 律师事务所 会计师事务所等组织的职工和个体工商户的雇工 均有依照本条例的规定享受工伤保险待遇的权利 13 企业编码企业编码 表表 2 42 4 用人单位劳动合同和工伤保险参保情况调查表用人单位劳动合同和工伤保险参保情况调查表 用人单位名称用人单位名称 法人代表法人代表 用人单位用人单位 总人数总人数 已订立劳动合同人数已订立劳动合同人数未签订劳动合同人数未签订劳动合同人数 劳动合同中是否有劳动条件和职业病危害防护相关的内容劳动合同中是否有劳动条件和职业病危害防护相关的内容是是 否否 备注备注 20102010 年年末接触职业病危年年末接触职业病危 害职工数害职工数 按新按新 劳动合同法劳动合同法 已已 签订劳动合同劳动者数签订劳动合同劳动者数 劳动合同终止或解除后是否进行备案劳动合同终止或解除后是否进行备案 登记登记 是否签订了集体合同是否签订了集体合同 是是 否否 是是 否否 是否参加工伤