2018年执业医师考试重点-儿科学

第 1 页 内容串讲内容串讲 冲刺策略冲刺策略 Part1 核心考点归纳 表格 Part2 练题讲题押题 熟练 Part1 核心考点归纳 表格 原创表格 凝结心血 引用请注明出处 营养障碍性疾病营养障碍性疾病 一 佝偻病 二 手足搐搦 低钙抽 三 蛋白质 能量营养不良 一 佝偻病 病因VD 缺乏 不良喂养 日光照射不足 发病机制 甲状旁腺素 骨软化 骨样组织沉积 临床表现 闹 惊 汗 痒 秃 3 到 6 月乒乓球 7 到 8 月方脑袋 手镯脚镯都戴上 一岁以上腿和胸 各种差 各种迟 各种软 续表 X 线激期杯口和毛刷 皮质变薄密度低 钙磷乘积低 30 AKP 值显升高 激期表现才突出 太早太晚都不显 辅助检查 血生化 早期诊断测 D3 25 OH D3 最早降 1 25 OH 2D3 治疗补 VD 口服 每日给 VD32000 4000IU 天 一个月后改为预防量 肌注 VD320 30 万 IU 一次即可 1 个月后复查 预防新生儿自出生 2 周后即应补充维生素 D 400IU 连续服用 二 手足搐搦 低钙抽 病因 VD 缺乏 不良喂养 日光照射不足 好发 6 个月内小婴儿 发病机制甲状旁腺失代偿 血钙太低以至抽 典型发作 惊厥 无热 抽搐后意识恢复 醒后玩耍如常 手足抽搐 助产士手 芭蕾足 喉痉挛 婴儿多见 可窒息 临床表现 隐匿型发作 面神经征 腓反射 陶瑟征 Trousseau 征 续表 第 2 页 血生 化 血清钙低于 1 75 1 88mmol L 或离子钙低于 1 0mmol L 第一步 控制惊厥第二步 补充钙剂 第三步 补充维 生素 D治疗 10 水合醛酸 地西 泮 苯巴比妥 10 葡萄糖酸钙 5 10ml 加入葡萄糖 10 20ml 中缓慢静 脉注射 10 分钟以上 或静脉滴注 同佝偻病 三 蛋白质 能量营养不良 病因喂养或饮食不当 疾病诱发 腹泻 类型体重低下 生长迟缓 消瘦 临床表现 体重不增是最先出现的症状 继之体重下降 皮下脂肪逐渐减少或消失 皮下脂肪消失顺序 腹部 躯干 臀部 四肢 面颊部 诊断标准 体重 身高 低于同年龄 同性别参照人群值的均值 2SD 以下 中度 低于均值 2SD 3SD 重度 低于均值 3SD 并发症 1 营养性贫血 最多见为缺铁性贫血 2 各种维生素缺乏 VA 缺乏最常见 VD 缺乏症状不明显 3 感染 恶性循环 4 自发性低血糖自发性低血糖 清晨突然发生 死因清晨突然发生 死因 续表 调整饮食 补 从慢从缓 越重越缓 轻度 起始 80 100kcal kg 天 中度 起始 60 80kcal kg 天 重度 起始 40 60kcal kg 天 治疗 促进消化 帮 给予各种消化酶 胃蛋白酶 胰酶等 补充缺乏的维生素和微量元素 如 A B C 锌 铁等 肌注蛋白质同化类固醇制剂 如苯丙酸诺龙 新生儿疾病新生儿疾病 一 新生儿窒息 二 新生儿缺氧缺血性脑病 HIE 三 新生儿黄疸 四 新生儿败血症 五 新生儿寒冷损伤综合征 新生儿硬肿症 六 新生儿溶血病 七 新生儿呼吸窘迫综合征 RDS 新生儿肺透明膜病 新生儿窒息 第 3 页 病因缺氧 临床表 现 新生儿 Apgar 评分 心率 P 呼吸 R 肌张力 A 弹足底或导管插鼻反应 G 皮肤颜色 A 诊断0 3 分为重度窒息 4 7 分为轻度窒息 8 10 分无窒息 并发症缺氧缺血性脑病 颅内出血 复苏方案 ABCDE 方案 A airway 是根本 第一招 吸 氧 第二招 面罩加压给氧 15 30 秒 第三招 气管插管加压给氧 心外按压 30 秒 治疗 重度窒息儿应推迟喂养 给予静脉补液 50 60ml kg d 新生儿新生儿 ApgarApgar 评分标准评分标准 出生后一分钟内评分 一评 体征 0 分1 分2 分 心率 P 0 100 次 分 100 次 分 呼吸 R 无呼吸表浅 哭声弱呼吸佳 哭声响 肌张力 A 松弛四肢屈曲四肢活动好 弹足底或导管插鼻反应 G 无反应有些动作反应好 皮肤颜色 A 青紫或苍白躯干红 四肢紫全身红 总分10 分 新生儿缺氧缺血性脑病 HIE 病因新生儿窒息 缺氧 临床表现 生后 12 小时内 出现 意识障碍 兴奋嗜睡 迟钝 昏迷 惊厥 无 常有 频繁 原始反射 正常 减弱 消失 续表 新生儿缺氧缺血性脑病 HIE 脑电图为首选检查脑电图为首选检查 正常 低电压 可有痫样放电 爆发抑制 等电位异常棘波 血生化 血清肌酸磷酸激酶同工酶 CPK BB 升高 神经元特异性烯醇化酶 NSE 升高 辅助检 查 头颅 B 超 CT MRI CT 生后 2 5 天 看出血更有优势 支持疗法 纠正低血糖 按 6 8mg kg mim 输注葡萄糖每天液量控制在 60 80ml kg 治疗 控制惊厥 苯巴比妥钠 首选 地西泮 安定 后备军 三 新生儿黄疸 第 4 页 特点生理性黄疸病理性黄疸 足月儿 2 3 天出现 4 5d 达高峰 5 7d 消退 早产儿 3 5 天出现 5 7d 达高峰 7 9d 消退 早 可在生后 24h 内出现 黄疸 持续时间 足月儿最迟 2 周消退 早产儿最迟 3 4 周消退 持续不退 足月儿 2 周 早产儿 4 周 退而复现 或进行性加重 续表 特点生理性黄疸病理性黄疸 血清胆红素程度 足月儿 221 mol L 12 9mg dl 早产儿 257 mol L 15mg dl 足月儿 221 mol L 12 9mg dl 早产儿 257 mol L 15mg dl 每日胆红素升高 85 mol L 5mg dl 85 mol L 5mg dl 血清结合胆红素 34 mol L 2mg dl 34 mol L 2mg dl 一般情况良好 不伴有其他症状引起病理性黄疸的疾病表现 四 新生儿败血症 病因 病原菌入血 葡萄球菌最常见 其次为大肠杆菌 感染途径 早发型 生后 7 天内起病 感染发生在出生前或出生时 常有胎膜早破 宫腔内感染等病史 病原菌以大肠杆菌为主 晚发型 出生后 7 天后起病 感染发生在出生时或出生后 常有脐炎 肺炎或皮肤粘膜等侵入 以金黄色葡萄球菌为主 临床表现 一般表现 五不一低下 最重要特点 体温不升 特异表现 黄疸 肝脾大 出血倾向 休克 续表 1 外周血象WBC 5 109 L 或 20 109 L 粒细胞内出现中毒颗粒或空泡 2 细菌培养血培养 阳性可确诊 但阴性结果不能除外诊断 辅助检查 3 急相蛋白 C 反应蛋白 CRP 感染 6 8 小时内即上升 CRP 15ug ml 提示败血症 葡萄球菌感染 宜选择耐酶青霉素 第一代头孢菌素 万古霉素 治疗 G 杆菌 宜选用氨苄青霉素或第 3 代头孢菌素 五 新生儿寒冷损伤综合征 新生儿硬肿症 五 新生儿寒冷损伤综合征 新生儿硬肿症 病因病因寒冷季节 未保暖 寒冷季节 未保暖 第 5 页 发病机制发病机制散热多 产热少 棕色脂肪少 缺乏寒战产热方式 散热多 产热少 棕色脂肪少 缺乏寒战产热方式 临床表现临床表现 五不一低下五不一低下 低体温 重度 低体温 重度 30 30 中度中度 35 35 轻度 轻度 皮肤硬肿皮肤硬肿 1 1 复温复温 是治疗成功的关键 是治疗成功的关键 轻 中度 轻 中度 6 6 1212 小时患儿体温恢复正常 小时患儿体温恢复正常 重度 在重度 在 1212 2424 小时恢复正常 小时恢复正常 治疗治疗 2 2 热量和液体补充 开始热量热量和液体补充 开始热量 50kcal kg d50kcal kg d 输液量输液量 6060 80ml kg d80ml kg d 六 新生儿溶血病六 新生儿溶血病 病因病因母儿母儿 ABOABO 血型不合血型不合母儿母儿 RhRh 血型系统不合血型系统不合 母亲是母亲是 O O 型血 胎儿为型血 胎儿为 A A 或或 B B 型血 型血 母亲为母亲为 RhRh 胎儿为 胎儿为 RhRh 发病机制发病机制 多见 多为第一胎发病多见 多为第一胎发病少见 多为第二胎发病少见 多为第二胎发病 临床表现临床表现 早期出现黄疸 出现早早期出现黄疸 出现早 上升快 上升快 贫血 溶血 贫血 溶血 肝 脾大 髓外造血 肝 脾大 髓外造血 并发症并发症胆红素脑病 核黄疸 胆红素脑病 核黄疸 血型 首选 血型 首选 辅助检查辅助检查 免疫血清学 确诊 改良免疫血清学 确诊 改良 CoombsCoombs 试验 试验 抗体释放试验 抗体释放试验 游离抗体试验 评价是否继续溶血 游离抗体试验 评价是否继续溶血 续表 治疗治疗 1 1 光照疗法 光照疗法 光疗指征 足月儿胆红素 光疗指征 足月儿胆红素 205 mol L205 mol L 12mg dl12mg dl 早产儿胆红素 早产儿胆红素 171 mol L171 mol L 10mg dl10mg dl 2 2 肝药酶诱导剂 口服苯巴比妥 肝药酶诱导剂 口服苯巴比妥 3 3 换血疗法 胆红素换血疗法 胆红素 342 mol L 342 mol L 20mg dl20mg dl 者 者 七 新生儿呼吸窘迫综合征七 新生儿呼吸窘迫综合征 RDS RDS 新生儿肺透明膜病 新生儿肺透明膜病 病因病因肺泡表面活性物质缺乏肺泡表面活性物质缺乏 肺不张肺不张 肺透明膜形成 肺透明膜形成 发病高危因素发病高危因素 早产儿 糖尿病母亲婴儿早产儿 糖尿病母亲婴儿 临床表现临床表现 呼吸窘迫进行性加重 最特征 呼吸窘迫进行性加重 最特征 生后生后 1 1 3h3h 6h6h 内 开始 第内 开始 第 2 2 天死亡率最高 能活天死亡率最高 能活 3 3 天以上则天以上则 大吉大利大吉大利 续表 肺部肺部 X X 线片线片 毛玻璃样 支气管充气征 白肺毛玻璃样 支气管充气征 白肺 是目前确诊是目前确诊 RDSRDS 的最佳手段 的最佳手段 辅助检查辅助检查 肺成熟度评估肺成熟度评估 羊水卵磷脂羊水卵磷脂 鞘磷脂 鞘磷脂 L SL S 比值 比值 1 51 5 提示肺未成熟 提示肺未成熟 胃液泡沫试验 无泡沫为阴性 支持诊断 胃液泡沫试验 无泡沫为阴性 支持诊断 并发症并发症动脉导管开放动脉导管开放 第 6 页 治疗治疗 1 1 气管插管 纠正缺氧 使气管插管 纠正缺氧 使 PaO2PaO2 维持在维持在 5050 70mmHg70mmHg 2 2 肺泡表面活性物质替代疗法 如固尔苏 宜尽早用 肺泡表面活性物质替代疗法 如固尔苏 宜尽早用 3 3 关闭动脉导管 可用吲哚美辛 消炎痛 共用关闭动脉导管 可用吲哚美辛 消炎痛 共用 3 3 剂 剂 免疫系统疾病免疫系统疾病 一 风湿热 二 川崎病 一 风湿热 病因与 A 组乙型溶血性链球菌感染有关的变态反应性炎症 链球菌感染证 2 主 或 1 主 2 次 主要表现次要表现链球菌感染证据 心脏炎发热抗链 O ASO 阳性 多关节炎关节痛咽拭培养阳性 舞蹈病血沉增快 CRP 阳性快速链球菌抗原试验阳性 环形红斑P P R R 期间延长期间延长 诊断 皮下小结 续表 1 休息 2 2 4 4 6 6 2 清除链球菌感染 青霉素 不少于 2 周 治 疗 3 3 抗风湿治疗抗风湿治疗 无心脏炎时用阿司匹林 最大量无心脏炎时用阿司匹林 最大量 3g d 3g d 4 4 8 8 周 周 有心脏炎时早用糖皮质激素 泼尼松最大量有心脏炎时早用糖皮质激素 泼尼松最大量 60mg d 60mg d 8 8 1212 周 周 预 防 长效青霉素 120 万 U 深部肌注 每月 1 次 预防期限不少于 5 年 有心脏炎者延长至 10 年 或至青春期后 最好持续至 25 岁 二 川崎病 病理变化全身性中 小动脉炎 好发于冠状动脉好发于冠状动脉 主要侵犯皮肤 粘膜 淋巴结 诊断 诊断标准 发热诊断标准 发热 5 5 天以上 伴下列天以上 伴下列 5 5 项表现中项表现中 4 4 项者 排除其他疾病后 即可诊断 项者 排除其他疾病后 即可诊断 1 手足变化 急性期手足硬肿 掌跖红斑 恢复期指 趾端膜状脱皮 2 多形性红斑 3 双侧球结膜 充血 非化脓性 4 口唇 充血皲裂 口腔黏膜弥漫充血 舌乳状突起 呈草莓舌 5 颈淋巴结肿大 1 阿司匹林 2 静注丙种球蛋白 IVIG 阿司匹林 治疗 3 糖皮质激素 一般不用 IVIG 非敏感型川崎病治疗可用 三联 感染性疾病感染性疾病 第 7 页 一 常见发疹性疾病 二 中毒性细菌型痢疾 一 常见发疹性疾病 病原传染性出疹特点治疗 麻 疹 麻疹病 毒 出疹前 后 5 天 并发肺炎延至出 疹后 10 天 前驱期 Koplik 斑 出疹期 疹出热盛 恢复期 糠麸样脱屑和棕色色素沉着 风 疹 风疹病 毒 出疹后 5 天 飞沫传播 胎盘传播 发热第 2 天出疹 一天出齐 出疹 3 4 天后 耳后 两侧颈部淋 巴结肿大 先天性风疹综合征 对症 支持 必要时抗病 毒 续表 病原传染性出疹特点治疗 幼儿 急诊 人类疱疹病毒 6 型 见于 6 18 个月小儿热退疹出 水痘 水痘 带状疱疹 病毒 出疹前 1 2 天至全部结痂约 7 8 天具有传染性 四世同堂 痒感重 向心性分布 典型水痘 离心性分布 恶性水痘 对症 支持 必要时抗 病毒 手足 口病 肠道病毒 EV 传播途径多 传染性强 可 引起爆发流行 普通病例 四不四不 重症病例 脑炎 脑膜炎 急性肺 水肿 循环障碍 猩红 热 A 组乙型溶血 性链球菌 病人和带菌者为传染源 呼 吸道飞沫传播 前驱期 化脓性扁桃体炎 出疹期 起病 24h 小时出疹 24h 内遍布全身 帕氏线 口周苍白圈 恢复期 大片状脱皮 青霉素 二 中毒性细菌型痢疾 病因病原菌为痢疾杆菌 我国以我国以 B B 群福氏志贺菌多见 群福氏志贺菌多见 流行病学夏 秋季节 不洁饮食史 临床表现 急 快 热 40 迅速出现惊厥 呼吸衰竭 休克或昏迷 腹痛 腹泻 里急后重等肠道症状不明显 甚至无 分型休克型 脑型 肺型 混合型 辅助检查冷盐水灌肠冷盐水灌肠 取其排泄物沉渣做显微镜检 若见大量脓细胞或红细胞可初步确诊 取其排泄物沉渣做显微镜检 若见大量脓细胞或红细胞可初步确诊 治疗 1 对症 2 抗菌 可选用丁胺卡那霉素 头孢噻肟或头孢曲松钠等药物 联合应用 小儿结核病小儿结核病 第 8 页 小儿结核病 原发型肺结核结核性脑膜炎 病因结核菌第一次侵入肺部后引起的原发感染 初染结核 3 6 个月最易 发生结脑 病理 原发综合征 支气管淋巴结结核 结核性全脑炎 脑神经损害最常累及面神脑神经损害最常累及面神 经经 临床表 现 结核中毒症状 结核变态反应的表现 疱疹性结膜炎 皮肤结节性红斑 多发 性一过性关节炎等 肺门淋巴结高度肿大时产生压迫症状 早期 前驱期 中期 脑膜刺激期 晚期 昏迷期 续表 原发型肺结核结核性脑膜炎 X 线 哑铃 双极影 肺门阴影 可见肺部病灶 PPD 试验阳性 强阳性 阳性 强阳性 50 可呈阴性 痰液 辅助检查 脑脊液可见结核杆菌 确诊 续表 原发型肺结核结核性脑膜炎 治 疗 1 无症状的原发型肺结核 HR 9 12 个月 2 活动性原发型肺结核 分阶段治疗 常用方案 2HRZ 4HR 分阶段治疗 常用方案 3 4 HRZS HR 总疗程不少于 12 个月 或待脑脊液恢复正常后继续治疗 6 个 月 消化系统疾病消化系统疾病 一 小儿腹泻病 二 静脉补液 三 不同病原体引起腹泻的临床特点 四 关于补钾的一些细节 五 两个先天性消化道畸形 一 小儿腹泻病 病因 感染因素 轮状病毒 大肠杆菌多见轮状病毒 大肠杆菌多见 非感染因素 喂养不当 母乳过敏 症状性腹泻 临床表现 1 胃肠道症状 呕吐 腹泻频繁 大便性状改变 第 9 页 2 水 电解质酸碱平衡紊乱 脱水 按脱水程度分为 轻 稍 中 明显 重 极 无 按脱水性质分为 低渗 等渗 高渗性脱水 代谢性酸中毒 深大呼吸 低钾血症 蔫 神经精神兴奋性下降 低钙和低镁血症 抽 神经精神兴奋性升高 3 全身感染中毒症状 精神萎靡 烦躁不安 意识朦胧甚至昏迷 辅助检查 HCOHCO3 3 18mmol L18mmol L 代谢性酸中毒 代谢性酸中毒 血清血清 K K 3 5mmol L3 5mmol L 低钾血症 低钾血症 CaCa2 2 1 85mmol L 1 85mmol L 低钙血症低钙血症 MgMg2 2 0 58mmol L 0 58mmol L 低镁血症低镁血症 血血 NaNa 130150 150 mmol Lmmol L 高渗性脱水 高渗性脱水 血血 NaNa 在在 130130 150150 mmol Lmmol L 之间之间 等渗性脱水等渗性脱水 原则 不提倡禁食 减 稀 换 预防和纠正脱水 重中之重 合理用药 控制感染 微生态制剂 粘膜保护剂 补锌 水样泻 WBC 不高 不需抗生素 脓血便 WBC 升高 需要抗生素 不用止泻剂 如洛哌丁胺 口服补液 适于轻 中度脱水无 明显呕吐者 轻度脱水按 50 80ml kg 中度脱水按 80 100ml kg 给予 治疗 静脉补液 二 静脉补液 补液总量 ml kg 补液阶段与补液目的各阶段的补液量 补液时间 h 补液性质 轻度脱 水 9090 120120 扩容阶段 抗休克 20ml kg20ml kg 最多 300ml0 5 12 12 1 等张含钠液等张含钠液 中度脱 水 120120 1515 0 0 快速补液阶段 累积损失量 补充总量的 1 2 减去扩 减去扩 容量 容量 8 12 等渗性脱水 1 2 张 低渗性脱水 2 3 张 高渗性脱水 1 3 张 重度脱 水 150150 1818 0 0 维持补液阶段 继续损失量 生理需 要量 余下的 1 2 总量12 161 3 1 5 张 第 10 页 三 不同病原体引起腹泻的临床特点 轮状病毒性腹泻侵袭性细菌引起的肠炎 病因人类轮状病毒 HRV 侵袭性大肠杆菌 空肠弯曲菌 耶尔森小肠结肠炎 鼠伤寒沙门菌肠炎 发病季节 秋冬寒冷季节多见 夏季多见 临床表现 起病急 自限性 病程 3 8 天 常伴发热和上呼吸道感染症状 大便性状 稀水蛋花汤样稀水蛋花汤样 等渗性脱水伴酸中毒和电解质紊乱 急起病 伴高热 常伴恶心 呕吐 腹痛和里急后重 大便性状 粘液脓血便粘液脓血便 可出现严重的中毒症状 血常规白细胞不高血常规白细胞升高 便常规少见白细胞 红细胞少见白细胞 红细胞便常规有大量白细胞和红细胞有大量白细胞和红细胞辅助检查 便培养可以找到相应的致病菌 治疗对症 纠正水电解质紊乱 抗菌药物 四 关于补钾的一些细节 时机 见尿后 有尿或来院前 6 小时内有尿 应及时补钾 定量 按每日 3 4mmol kg 相当于氯化钾 200 300mg kg 缺钾症状明显者可增至 4 6mmol kg 相当于氯化钾 300 450mg kg 方法 轻度脱水可分次口服 中 重度脱水可予静滴给予 注意 氯化钾静滴浓度不得超过 0 3 40mmol L 切忌将钾盐静脉推入 否则可危及生命 每日静脉补钾时间不应少于 8 小时 一般静脉补钾要持续 4 6 天 五 两个先天性消化道畸形 先天性肥厚性幽门狭窄先天性巨结肠 临床表现 胃蠕动波 呕吐 无胆汁 呕吐 无胆汁 右上腹触诊橄榄大小肿物 胎便排出延迟 顽固性便秘和腹胀 呕吐 含胆汁 呕吐 含胆汁 X 线胃扩张X 线低位结肠梗阻 辅助检查 钡餐 鸟嘴状鸟嘴状 幽门管狭窄呈线状幽门管狭窄呈线状 钡剂灌肠 可显示痉挛段及其上方的扩张肠管可显示痉挛段及其上方的扩张肠管 续表 先天性肥厚性幽门狭窄先天性巨结肠 辅助检 查 腹部 B 超 为首选的无创检查 幽门肌厚度幽门肌厚度 4mm 4mm 幽门前后直径幽门前后直径 13mm 13mm 幽门管长幽门管长 17mm 17mm 即可诊断 直肠黏膜 肌层 活检 缺乏神经节细胞 而无髓鞘的神经纤维 增生 乙酰胆碱含量和胆碱酯酶活性增高 第 11 页 治疗 一经确诊应及早手术 幽门环肌切开术 早期进行根治手术 切除无神经节细胞肠段和部分扩张结肠 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 一 急性上呼吸道感染 二 支气管哮喘 三 支气管肺炎 四 几种不同病原体所致肺炎的临床特点 一 急性上呼吸道感染 疱疹性咽峡炎咽结合膜热 病原柯萨奇 A 组病毒腺病毒 3 7 型 发病季 节 好发于夏秋季发生于春夏季 临床表 现 急起高热 咽痛 流涎 呕吐 查体 咽部充血 可见 2 4mm 大小的疱疹 病程 1 周左右 高热 咽痛 眼部刺痛 查体 咽部充血 可见滤泡性眼结膜炎 可伴球结膜出血 颈部 耳后淋巴结肿大 病程 1 2 周 续表 疱疹性咽峡炎咽结合膜热 并发症 继发中耳炎 鼻窦炎 喉炎 气管支气管炎 肺炎等 并发急性病毒性心肌炎 热性惊厥 A 组溶血性链球菌感染者 可继发急性肾小球肾炎和风湿热 治疗 病因治疗病因治疗 抗病毒 抗感染 抗病毒 抗感染 对症治疗对症治疗 解热 镇痛 抗炎解热 镇痛 抗炎 二 支气管哮喘 病因病 理 气道慢性炎症 气道高反应性 可逆性气流受限 临床表 现 70 80 始发于 5 岁以前 个人或一级 二级亲属有过敏病史 反复发作咳嗽 喘息 气促 胸闷等症状 常在夜间和 或 清晨发作或加剧 严重病例呈端坐呼吸 恐惧不安 大汗淋漓 面色青灰 分期 急性发作期 慢性持续期 临床缓解期 症状和体征消失 肺功能 FEV1 或 PEF 80 预计值 并维持 3 个月以上 哮喘持续状态 第 12 页 续表 儿童哮喘的诊断标准 不分年龄 咳嗽变异性哮喘的诊断标准 诊断 1 症状 喘 2 体征 哮鸣音 3 扩管有效 4 除外其他 5 不典型 做试验 1 4 项为诊断的基本条件 1 1 咳嗽持续 咳嗽持续 4 4 周 周 2 2 经较长时间抗生素治疗无效 经较长时间抗生素治疗无效 3 3 抗哮喘药物诊断治疗有效 抗哮喘药物诊断治疗有效 4 4 排除其他病因引起的咳嗽 排除其他病因引起的咳嗽 5 5 不典型 不典型 做试验 做试验 辅助检 查 1 1 支气管激发试验阳性 支气管激发试验阳性 2 2 证实存在可逆性气道受限 证实存在可逆性气道受限 支气管舒张试验阳性 吸入速效支气管舒张试验阳性 吸入速效 2 2 受体激动剂后受体激动剂后 1515 分钟 分钟 FEV1FEV1 增加增加 12 12 抗哮喘治疗有效 使用支气管舒张剂和口服 或吸入 糖皮质激素治疗抗哮喘治疗有效 使用支气管舒张剂和口服 或吸入 糖皮质激素治疗 1 1 2 2 周后 周后 FEV1FEV1 增加增加 12 12 3 3 PEFPEF 每日变异率 连续监测每日变异率 连续监测 1 1 2 2 周 周 20 20 续表 治疗 急性发作期 选择快速缓解症状的药物 1 短效吸入型 b2 受体激动剂 首选 沙丁胺醇 特布他林 2 全身性皮质激素全身性皮质激素 口服 泼尼松 或静脉 氢化可的松 口服 泼尼松 或静脉 氢化可的松 3 抗胆碱能药物 异丙托溴铵 4 短效茶碱 氨茶碱 口服或静脉 续表 慢性持续期 选择可长期预防 副作用小 依从性好的药物 吸入型糖皮质激素 首选 如布地奈德 丙酸倍氯米松 长效 b2 激动剂 福莫特罗 沙美特罗 白三烯调节剂 孟鲁司特 扎鲁司特 茶碱 缓 控制制剂 肥大细胞膜稳定剂 色甘酸钠 只能预防发作 治疗 哮喘危重状态 氧疗 氢化可的松或甲泼尼龙 静脉 大剂量 扩管 肾上腺素 异丙肾上腺素 PaCO2 65mmHg 8 6kPa 时气管插管 续表 三 支气管肺炎 病原 细菌感染仍以肺炎链球菌多见 病毒感染主要有呼吸道合胞病毒 腺病毒流感及副流 病毒等 轻症肺炎重症肺炎临床表 现热 咳 痰 喘 呼吸衰竭 第 13 页 肺部固定中小湿啰音 中毒性心肌炎 心力衰竭 中毒性肠麻痹 消化道出血 中毒性脑病 X 线渗出影 点 片 斑 并发症 多见于金黄色葡萄球菌肺炎和某些革兰阴性杆菌肺炎 1 脓胸 2 脓气胸 3 肺大疱 续表 1 根据不同病原选择抗生素 肺炎链球菌 青霉素敏感者首选青霉素或阿莫西林 金黄色葡萄球菌 首选苯唑西林钠或氯唑西林钠 耐药者选用万古霉素或联用利福平 体温 正常后 2 3 周停药 总疗程 6 周 流感嗜血杆菌 首选阿莫西林加克拉维酸 或加舒巴坦 大肠杆菌和肺炎杆菌 首选头孢曲松或头孢噻肟 肺炎支原体和衣原体 首选大环内酯类抗生素如红霉素 罗红霉素 疗程至少 2 3 周 治 疗 2 抗病毒治疗 病毒唑 干扰素 四 几种不同病原体所致肺炎的临床特点 临床特点X 线特点 呼吸道合胞病毒 肺炎 低 中度发热 喘憋为主 听诊可闻及哮鸣音 可见肺气肿 腺病毒肺炎 起病急骤 高热 中毒症状重体征出现晚 高热 3 7 日 后闻及湿啰音 X 线改变出现早 片状阴影 或融合成 大病灶 续表 临床特点X 线特点 金黄色葡萄球菌肺炎 急 重 快 热 毒 疹 双肺中 细湿啰音出现早 多变 易变 肺浸润 肺脓肿 肺大疱和脓胸 脓气胸等 肺炎支原体肺炎 刺激性咳嗽 肺部体征不明显 X 线改变明显 且呈多样化 循环系统疾病循环系统疾病 一 胎儿期血循环与出生后血循环的变化 二 四种先天性心脏病的比较 一 胎儿期血循环与出生后血循环的变化 胎儿期出生后 由母体循环完成气体交换由肺循环完成气体交换 多为混合血 心 脑 上半身血氧含量高于下半身 静脉血和动脉血分开 第 14 页 卵圆孔 动脉导管 开放卵圆孔 动脉导管 闭合 肺循环阻力 高肺动脉压下降 肺循环阻力 降低 右心室高负荷左心室高负荷 二 四种先天性心脏病的比较 左 右右 左分 类 房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭 法洛四联症 症 状 一般情况无青紫 某些原因导致肺动脉高压 右心压力超过左心时 一般情况无青紫 某些原因导致肺动脉高压 右心压力超过左心时 出现青紫 艾森曼格综合征 出现青紫 艾森曼格综合征 肺循环血量增加 易患肺炎肺循环血量增加 易患肺炎 体循环血量减少 发育落后体循环血量减少 发育落后 青紫 蹲踞 晕厥 发育落后 续表 左 右右 左 分类 房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭法洛四联症 杂音部位 第 2 3 肋间第 3 4 肋间 第 2 肋间第 2 4 肋间 听诊心脏杂音 时间收缩期收缩期收缩期和舒张期 收缩期心脏体征 P2 亢进 固定分裂 亢进亢进减低 左 右右 左 分类 房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭法洛四联症 房室增 大 右房 右室 大 双室大 左心房可 大 左室大 左房可 大 右心室大 心尖上翘 呈靴 形 主动脉 结 不大不大增大不大 肺动脉 段 凸出凸出凸出凹陷 肺野充血充血充血清晰 X 线检 查 肺门舞 蹈 有有有无 续表 左 右右 左 房间隔缺损 室间隔缺 损 动脉导管未闭法洛四联症 第 15 页 特有诊断线 索 病情最轻 第二心音固定分裂 最多见 连续杂音 周围血管征 差异性青紫 用消炎痛可促使 90 PDA 关闭 青紫 杵状指 蹲踞 一过性缺氧发作 一过性肺动脉痉挛 血液粘稠 血细胞比容加大 易并发脑脓肿 脑血栓 咯 血 续表 左 右右 左 分类 房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭法洛四联症 直接 征象 房间隔回声中断室间隔回声中断 肺主动脉和降主动 脉有交通 室间隔回声中断 主动脉骑 跨于室间隔上 右心室流出 道狭窄 右室壁 室间隔肥 厚 心 脏 超 声 彩色 多普 勒 右房于收缩期可见 左房分流过来的 五彩相间血流束 右室于收缩期可见 左室分流过来的 五彩相间血流束 肺主动脉内可见降 主动脉分流过来的 五彩相间血流 束 收缩期见右室向主动脉内分 流的 五彩相间血流束 续表 左 右右 左 分类 房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭法洛四联症 血氧含 量 右房 腔静脉右室 右房肺动脉 右室主动脉 左房 导管尖 端走向 可穿过缺损处可穿过缺损处可穿过缺损处 导管尖端可经由右室进 入主动脉 心导 管检 查 打造影 剂后 打造影剂 可见造 影剂由缺损进入右 房 打造影剂 可见造 影剂由缺损进入右 室 打造影剂 可见造 影剂由缺损进入肺 动脉 打造影剂 肺动脉 主 动脉同时显影 室间隔 缺损 上 下腔静脉 右房 右室 肺动脉 泌尿系统疾病泌尿系统疾病 一 肾炎与肾病 第 16 页 一 肾炎与肾病 急性肾小球肾炎肾病综合征 病理炎症肾小球基底膜对血浆蛋白质通透性增高 典型临床表 现 尿量减少 少尿 水肿 高血压 血尿 蛋白 尿 大量蛋白尿 尿蛋白 50mg kg d 定性 低清蛋白血症 30g L 明显水肿 高脂血症 血浆总胆固醇 5 7mmol L 严重临床表 现 严重循环充血 高血压脑病 急性肾功能不全 感染 血栓形成 肾静脉血栓形成 低血容量性休克 续表 急性肾小球肾炎肾病综合征 单纯性肾病肾炎性肾病 病理 微小病变型病理 非微小病变型 只有肾病的 4 大特征 肾病的 4 大特征 以下一项或多项 诊 断 诊断依据 链球菌感染史 水肿 少尿 血尿 高血压等 表现 血补体 C3 下降 血沉快 伴或 不伴 ASO 升高 尿常规有血尿伴蛋白尿 并可 见颗粒或透明管型 1 大量蛋白尿 2 血浆白蛋白 30g L 3 血浆总胆固醇 5 7mmol L 4 水肿 多呈凹陷 性 持续性血尿 两周内三次尿沉渣 RBC 10 个 HPF 氮质血症 高血压 除外激素影响 持续 性低补体 C3 血症 续表 急性肾小球肾炎肾病综合征 治 疗 1 休息 急性期卧床 2 3 周 症状消失可下床 血沉正常可上学 尿 Addis 计数正常后可参加体育活 动 2 对症 利尿 降压 硝苯地平 卡托普利 3 清除链球菌感染 青霉素 10 14d 4 重症 必要时血液透析 1 休息 正常活动 以防血栓形成 2 对症 利尿 防感染 3 激素治疗 中长程疗法 泼尼松口服 为诱导肾病缓解的首选治疗 甲泼尼龙冲击疗法 适用于对激素治疗无效或频复 发的难治性肾病 4 免疫抑制剂 血液系统疾病血液系统疾病 一 两种贫血 一 两种贫血 第 17 页 缺铁性贫血 IDA 营养性巨幼细胞性贫血 病因 早产 双胎 不良喂养史 腹泻 大细胞性贫血 神经精神症状 精神 反应迟钝 少哭不笑 神经 震颤 甚至抽搐 皮肤出血点或瘀斑 骨髓中出现巨幼红细胞 维生素 B12 或 和 叶酸治疗有效 诊断 符合第符合第 1 1 条和第条和第 2 2 8 8 条中至少两条者 可诊断 条中至少两条者 可诊断 1 有明确的缺铁病因 2 贫血为小细胞低色素性 3 血清铁蛋白 12 g L 4 红细胞原卟啉 0 9 mol L 5 血清铁 10 7 mol L 6 总铁结合力 62 7 mol L 转铁蛋白饱和度 15 7 骨髓细胞外铁明显减少或消失 0 铁粒幼细胞 15 8 铁剂治疗有效 用铁剂治疗 3 周后 Hb 上升至少 20g L 以上 续表 缺铁性贫血 IDA 营养性巨幼细胞性贫血 治疗 补充铁剂 口服为主 选择二价铁 以元素铁计算 4 6mg kg d 分 2 3 次口服 肌注 VitB12100 g d 至血红蛋白正常 口服叶酸 5mg 3 次 日 神经系统疾病神经系统疾病 一 热性惊厥 二 化脓性脑膜炎 三 三大脑膜炎脑脊液的特点 一 热性惊厥 特 点 首次发作年龄多于生后首次发作年龄多于生后 6 6 个月至个月至 5 5 岁间 绝大多数岁间 绝大多数 5 5 岁后不再发作 岁后不再发作 多见于 18 22 个月小儿 单纯性热性惊厥 复杂性热性惊厥 诊 断 典型高热惊厥特点如下 见于 18 22 个月小儿 患儿体质较好 惊厥多发生在病初体温骤升时 常见于上感 惊厥呈全身性 次数少 时间短 恢复快 无异常神经系统症状 意识恢复 局限性或不对称 长时间发作 10 分 钟 24 小时内反复多次发 作 复发总次数 5 次 治 疗 1 退热 2 止惊 地西泮为首选止惊药 苯巴比妥用于惊厥持续状态止惊 地西泮为首选止惊药 苯巴比妥用于惊厥持续状态 二 化脓性脑膜炎 病原 1 新生儿和 2 个月婴儿 大肠杆菌和金黄色葡萄球菌为主 2 2 个月 12 岁儿童 以脑膜炎球菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌为主 3 12 岁儿童 以肺炎链球菌和脑膜炎球菌多见 第 18 页 临床表现 1 急性发热 可能有感染中毒性休克 意识障碍 反复惊厥 2 颅压增高表现 3 脑膜刺激征 续表 某些化脑的特殊表现 1 流行性脑脊髓膜炎 起病不久可出现皮肤瘀点和瘀斑起病不久可出现皮肤瘀点和瘀斑 2 肺炎链球菌脑膜炎 约 40 50 病例有感染灶 病程迁延易复发 3 金葡菌脑膜炎 常有原发化脓病灶常有原发化脓病灶 病程中约半数出现皮疹 脑脊液脑脊液是确诊本病的依据 是确诊本病的依据 治疗 首选头孢曲松钠或头孢噻肟治疗 首选头孢曲松钠或头孢噻肟治疗 疗效不理想时可联合使用万古霉素 疗效不理想时可联合使用万古霉素 对对 内酰胺类药物过敏的患儿 可改用氯霉素 内酰胺类药物过敏的患儿 可改用氯霉素 续表 硬膜下积液 肺炎链球菌和流感嗜血杆菌肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎患儿多见 好了好了又重了 头颅透光检查头颅透光检查 CT 可协助诊断 最后确诊有赖于硬膜下穿刺放出积液 最后确诊有赖于硬膜下穿刺放出积液 2ml2ml 治疗 穿刺放液 每次每侧放液量不超过治疗 穿刺放液 每次每侧放液量不超过 15m15ml 脑积水 脑积水 头颅破壶音 落日征和头皮静脉扩张 头颅破壶音 落日征和头皮静脉扩张 头颅头颅 CTCT 显示脑室系统扩大 显示脑室系统扩大 治疗 手术引流 治疗 手术引流 并发症 抗利尿激素异常分泌综合征 脑性低钠血症 用用 3 3 盐水盐水 10ml kg10ml kg 缓慢滴注 可提高血钠缓慢滴注 可提高血钠 10mmol L10mmol L 三 三大脑膜炎脑脊液的特点 化脓性脑膜炎结核性脑膜炎病毒性脑膜炎 外观 混浊甚至呈脓样 似米汤样 毛玻璃样 静置后有薄膜清亮 病原体 涂片革兰染色检查 致病菌阳性率高 薄膜涂片抗酸染色 可找到结核菌 无 细胞 白细胞总数显著增多 白细胞总数显著增多 1000 106 L 1000 106 L 以中性粒细胞为主以中性粒细胞为主 白细胞数 白细胞数 500 106 L500 106 L 以淋 以淋 巴细胞为主巴细胞为主 0 数百 106 L 淋 巴为主 蛋白升高 1g L显著升高 1 3g L正常 糖和氯 化物 同时降低同时降低正常 三个 傻 病 三个 傻 病 临床 表现 辅助检查治疗 第 19 页 21 三体 综合征 智力 落后 生长 发育 迟缓 特殊特殊 面容面容 伴发伴发 多种多种 畸形畸形 1 筛查 孕中期检测母体孕中期检测母体 AFP FE3 hCG 的水平 2 确诊 染色体核型分析确诊 染色体核型分析 标准型 47 XX XY 21 易位型 D G 易位 46 XX XY 14 t 14q21q G G 易位 46 XX XY 21 t 21q21q 46 XX XY 22 t 21q22q 嵌合体 46 XX XY 47 XX XY 21 再发风险 1 标准型 为 1 2 易位型 母方为 D G 易位 为 10 父方为 D G 易位 为 4 G G 异位风险率 为 100 续表 临床表现辅助检查治疗 先天性甲 减低 智力落后 生长发育迟缓 基础代谢率低下基础代谢率低下 肌张力低下 便秘 疝 1 筛查 新生儿干血滴纸片 检测 TSH 浓 度 2 确诊 血清确诊 血清 T4T4 降低 降低 TSHTSH 明显升高即可明显升高即可 确诊 确诊 L 甲状腺素 终身替代 治疗 苯丙酮尿 症 智能发育落后 行为异常 1 3 伴 发癫痫 皮肤白 虹膜色浅 尿和汗液有 鼠尿 味 1 1 筛查 新生儿筛查筛查 新生儿筛查 GuthrieGuthrie 试验 哺乳试验 哺乳 3 3 日以上 日以上 较大婴儿或儿童初筛 尿三氯化铁试验 较大婴儿或儿童初筛 尿三氯化铁试验 2 2 4 4 二硝基苯肼试验二硝基苯肼试验 3 3 确诊 血浆游离氨基酸分析和尿液有机确诊 血浆游离氨基酸分析和尿液有机 酸分析酸分析 低苯丙氨酸饮食 至少 到青春期后 例题串讲例题串讲 绪论绪论 新生儿期保健的重点时间是 A 生后 1 小时内 B 生后 1 天内 C 生后 3 天内 D 生后 1 周内 E 生后 2 周内 正确答案 D 第 20 页 1 3 题共用备选选项 A 学龄期 B 青春期 C 婴儿期 D 幼儿期 E 学龄前期 1 意外事故较多见 营养性疾病亦多见的年龄段是 正确答案 D 2 意外事故较多见 其他疾病减少的年龄段是 正确答案 E 3 智力发展的关键期在 正确答案 E 小儿体格发育的两个高峰期是 A 青春期 学龄期 B 学龄期 学龄前期 C 青春期 幼儿期 D 青春期 婴儿期 E 学龄期 新生儿期 正确答案 D 胎儿期防致畸 围生期围死期 新生儿四周内 一周内危中危 婴儿期 1 岁内 长太快缺营养 防腹泻防感染 防佝偻重喂养 幼儿期不懂事 到处跑防意外 学龄前期幼儿园 智力语言和习惯 学龄期上小学 心理龋齿和近视 免疫系统大洗牌 风湿容易找上来 生长发育生长发育 判断小儿体格发育最常用的指标是 A 动作发育能力 B 语言发育能力 C 智能发育水平 D 神经反射发育 E 体重 身高 头围 正确答案 E 最能反映近期营养状况的灵敏指标是 A 身高 B 体重 第 21 页 C 头围 D 胸围 E 牙齿 正确答案 B 最接近 1 岁小儿体格生长指标的是 A 体重 10kg 身高 75cm 头围 46cm B 体重 11kg 身高 80cm 头围 48cm C 体重 12kg 身高 85cm 头围 50cm D 体重 8kg 身高 65cm 头围 42cm E 体重 9kg 身高 70cm 头围 44cm 正确答案 A 出生 3 个月 1 岁 2 岁 3kg 6kg 9kg 12kg 出生6 个月1 岁2 岁 50cm65cm 75cm 87cm 出生3 个月1 岁2 岁5 岁 34cm40cm 46cm 48cm 50cm 3 个月小儿身高 头围 体重约是 A 55cm 38cm 5kg B 60cm 40cm 6kg C 65cm 42cm 5kg D 70cm 44cm 7kg E 75cm 46cm 4kg 正确答案 B 小儿体重在 2 岁至青春前期每年增长约 A 1kg B 2kg C 3kg D 4kg E 5kg 正确答案 B 答案解析 2 12 岁小儿体重 年龄 岁 2 8 kg 正确测量头围的方法是 A 将软尺绕头部 1 周测量最大周长 B 将软尺紧贴头皮沿枕骨及眉弓饶头 1 周 C 将软尺紧贴头皮沿枕骨结节最高点及眉弓 1 周 D 将软尺紧贴头皮沿枕骨结节最高点及眉弓上缘 1 周 E 以上都不是 正确答案 D 第 22 页 一个小儿 身高 76cm 体重 9 7kg 头围 46 2cm 胸围 46 1cm 出牙 6 颗 最可能的年龄是 A 15 个月 B 10 个月 C 19 个月 D 12 个月 E 24 个月 正确答案 D 小儿语言发育三个阶段的顺序是 A 发音 理解 表达 B 理解 表达 发音 C 表达 理解 发音 D 听觉 发音 理解 E 模仿 表达 理解 正确答案 A 在正常情况下 6 岁小儿 手腕部骨化中心的数目应约为 A 5 B 6 C 7 D 8 E 4 正确答案 C 答案解析 小儿的骨化中心 10 岁时出全 共 10 个 故 1 9 岁腕部骨化中心的数目大约为其岁数 加 1 小儿生长发育的 般规律 不正确的是 A 由下到上 B 由近到远 C 由粗到细 D 由低级到高级 E 由简单到复杂 正确答案 A 足月女婴 母乳喂养 吸吮好 哺后安睡 生后 4 天体重下降 7 查体反应好 面色红润 心肺 此婴可能的原因是 A 进乳量多 进水少 B 进水多 进乳量少 C 败血症 D 呆小症 E 生理性体重下降 正确答案 E 第 23 页 一个健康儿体重 7 5kg 身长 62cm 会翻身 能独坐很久 不会爬 能发出 爸爸 妈妈 等复 音 但无意识 能听懂自己的名字 其月龄最可能为 A 3 4 个月 B 5 个月 C 6 个月 D 7 个月 E 8 个月 正确答案 D 1 2 题共用备选选项 A 12cm B 32cm C 30cm D 27cm E 25cm 1 生后第 1 年身高增长约 正确答案 E 2 1 2 岁幼儿 1 年中身高约增长 正确答案 A 1 3 题共用备选选项 A 34cm B 40cm C 46cm D 50cm E 56cm 1 5 岁儿童的头围约是 正确答案 D 2 3 个月龄婴儿的头围约是 正确答案 B 3 出生时新生儿的头围约 正确答案 A 1 3 题共用备选选项 A 4 10 个月 B 1 岁半 C 2 岁 D 3 岁 E 1 岁 1 正常小儿乳牙出齐的年龄是 正确答案 D 2 正常小儿前囟闭合最晚的年龄是 第 24 页 正确答案 C 3 乳牙开始萌出的年龄是 正确答案 A 4 乳牙萌出延迟是 正确答案 E 儿童保健儿童保健 1 4 题共用备选选项 A 卡介苗 B 乙型脑炎疫苗 C 麻疹疫苗 D 脊髓灰质炎疫苗 E 百日咳 白喉 破伤风混合疫苗 在下列各年龄时 应进行的预防接种的初种制剂分别是 1 初生时 正确答案 A 2 生后 2 个月时 正确答案 D 3 生后 3 5 个月时 正确答案 E 4 生后 8 个月时 正确答案 C 五苗防七病 出生乙肝卡介苗 2 3 4 月脊髓苗 3 4 5 月百白破 8 月麻疹一独苗 营养和营养障碍疾病营养和营养障碍疾病 维持机体新陈代谢所必需的能量 为小儿所特有的是 A 基础代谢 B 生长发育所需 C 食物特殊动力作用 D 活动所需 E 排泄损失能量 正确答案 B 1 岁以内婴儿每天每公斤体重所需总能量及水约为 A 70kcal 120ml B 90kcal 130ml C 100kcal 150ml 第 25 页 D 130kcal 140ml E 150kcal 100ml 正确答案 C 牛奶与人乳的最大区别是 A 饱和脂肪酸含量多 B 各种免疫因子缺乏 C 微量元素锌 铜含量较少 D 蛋白质含量高 E 乳糖含量少 正确答案 B 母乳喂养的优点应除外 A 三大物质比例适宜 B 含很多的抗感染物质 C 钙 磷的含量很高 D 维生素 D 含量高 E 容易消化吸收 正确答案 C 母乳喂养优于牛乳在于 A 含蛋白质总量高 B 含饱和脂肪酸的脂肪较多 C 含铁量多 D 含乳糖量多 E 含钙 磷高 正确答案 D 3 个月婴儿 体重 5kg 需人工喂养 每日喂 8 糖牛奶量应为 A 300ml B 400ml C 500ml D 650ml E 700ml 正确答案 C 答案解析 奶量计算法 奶量供应估计 婴儿配方奶粉摄入量约为 20g kg 全牛奶摄入量估计约为 100kcal kg 第 26 页 营养性维生素 D 缺乏性手足搐搦症与佝偻病发病机理的不同点在于 A 钙吸收代谢障碍 B 磷吸收代谢障碍 C 甲状旁腺功能不足 D 维生素缺乏 E 神经系统兴奋性增高 正确答案 C 维生素 D 缺乏性佝偻病的临床表现不易出现在 A 单纯母乳或牛奶喂养的婴幼儿 B 户外活动较少的婴幼儿 C 患重度营养不良的婴幼儿 D 患慢性腹泻或肝肾疾病的婴幼儿 E 生长发育迅速的婴幼儿 尤其是早产儿 正确答案 C 维生素 D 缺乏病可靠的早期诊断指标是 A 血钙降低 第 27 页 B 血磷降低 C 血镁降低 D 血 25 OH D3降低 E 血碱性磷酸酶增高 正确答案 D 答案解析 血清 25