放疗科三甲标准要求内容.xls

临临汾汾市市第第四四人人民民医医院院评评审审细细则则任任务务分分解解及及对对照照自自查查情情况况汇汇总总表表 放放疗疗科科 评评审审细细则则内内容容主主管管部部门门达达标标情情况况资资料料目目录录或或无无法法完完成成的的原原因因 第第四四章章 医医疗疗质质量量安安全全管管理理与与持持续续改改进进 二二十十五五 放放射射治治疗疗管管理理与与持持续续改改进进 可可选选 4 4 2525 1 1依依法法取取得得 放放射射诊诊疗疗许许可可证证 与与 大大型型医医用用设设备备配配置置许许可可证证 布布局局 设设备备设设施施符符合合 放放射射诊诊疗疗管管理理规规定定 和和相相关关国国家家标标准准 4 25 1 1 具有卫生行政 部门核准 的 放射治疗 诊疗科目 机房建筑应取 得国家的合格 证书 1 有卫生行政部门核准的 放射治疗 诊疗科目 2 机房建筑已取得国家的合格证书 3 有定期的核准与校验 符合 并 主管部门对核准与校验资料进行分析反馈 发现问题及时整改 符合 并 无超核准的 放射治疗 诊疗科目 4 25 1 2 放射治疗设备 具有获得 国家卫生行政 管理部门 核准的 放射 诊疗许可 证 与 大型 医用设备配制 许可证 1 具备开展放射治疗的基本设备 直线加速器或钴 60治疗机 1台 后装治疗机 1台 模拟定位机 1台 三维计 划治疗系统 1台 验证设备 2 放射治疗设备有 放射诊疗许可证 与 大型医用设备配制 许可证 3 放射治疗设备证件齐全 符合国家相关准入标准 符合 并 有主管部门监管 符合 并 放射治疗设备使用符合规定 4 25 1 3 具备开展放射 治疗的基 本技术 1 根据医院的实际情况开展相应的放疗基本技术 2 开展技术项目包括 三维适形放疗或调强放疗 占总治疗患 者例数的 50 以上 已经开展常见恶性肿瘤的根治性放疗 术前 或术后放疗等 3 放射治疗的基本技术管理符合 医疗技术临床应用管理办法 要求 4 对相关技术人员进行相应的放疗的基本技术培训并考核 5 相关人员掌握相应的放疗的基本技术 符合 并 主管部门有检查 分析 反馈 对存在的问题有整改意见 符合 并 1 放射治疗的基本技术管理符合规定要求 2 主管部门对落实情况进行追踪与评价 持续改进有成效 4 4 2525 2 2 人人员员配配置置符符合合医医院院功功能能任任务务 满满足足临临床床工工作作需需要要 放放射射治治疗疗医医师师及及 技技术术人人员员按按照照规规定定取取得得相相应应资资质质 4 25 2 1 根据需求配备 相应的资 质专业技术人 员 结构合理 专业技术人员配备符合医院功能定位 有适量合格的临床放射肿 瘤医师 临床放射物理师 放射治疗技师 维修工程人员 放射 治疗护理人员等人员配备 有相应的资质 满足工作需要 符合 并 主管职能对人员的配备及资质有定期检查与考核 保障临床需求 符合 并 专业技术人员配备合理 满足临床需求 并形成人才梯队 4 25 2 2 有放射诊疗各 级各类人 员岗位职责与 技术能力 标准 实行授 权管理 1 有放射诊疗各级各类人员岗位职责与技术能力标准 2 有放射诊疗医师资格分级授权管理制度与程序 实行授权管 理并落实 3 有继续教育计划 4 相关人员知晓本岗位的职责并履行职责 符合 并 1 继续教育的措施落实到位 2 至少每年对技术能力进行评价与再授权 3 主管部门有定期检查 对存在的问题与缺陷 及时反馈 有 整改意见 符合 并 具备开展放射 治疗的基 本技术 持续改进有成效 4 4 2525 3 3有有医医学学物物理理人人员员参参与与制制订订治治疗疗计计划划 保保证证放放射射治治疗疗定定位位精精确确与与计计量量准准 确确 4 25 3 1 放射治疗前由 主管医生 物 理师共同制订 放射治疗计划 1 有讨论制订放射治疗计划的制度与流程 2 有患者及家属 授权委托人知情同意的制度与确认程序 有 记录完整的资料 知情同意书 存放在病历中 3 有放射治疗定位精确与计量准确的相关程序 4 有对相关人员进行制度与程序的培训 符合 并 1 针对不同患者 采取通俗易懂的方式 确保知情同意的效果 2 科室对落实情况检查 总结 对存在问题与缺陷有整改措施 3 主管部门有监督检查 分析 反馈 对存在的问题有整改意 见 符合 并 1 放射治疗计划规范 放射治疗定位精确 计量准确 放射治 疗效果好 2 患者及家属 授权委托人对放射治疗方案理解 对放射治疗 满意 4 25 3 2 放射治疗过程 中根据患 者情况及时调 整放疗计 划 有放射治 疗后患者随访 1 有放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划的相关程 序 2 有调整放疗计划 履行 患者知情同意 的程序 有告知记 录 3 有放射治疗后患者随访 4 相关人员知晓上述程序与内容 并执行 符合 并 1 科室对落实情况检查 总结 对存在问题与缺陷有整改措施 2 主管部门有监督检查 分析 反馈 对存在的问题有整改意 见 符合 并 患者及家属 授权委托人对放疗治疗计划的调整充分理解 有放射诊疗各 级各类人 员岗位职责与 技术能力 标准 实行授 权管理 4 4 2525 4 4实实施施放放射射治治疗疗 有有明明确确的的规规范范与与流流程程 定定期期进进行行病病例例讨讨论论 开开展展效效果果 评评价价 4 25 4 1 有各项医疗管 理规章制 度和措施 保 证医疗质量和 安全 1 有各项医疗管理规章制度 操作规范和流程 并有落实措施 2 有对相关人员进行制度 操作规范和流程的培训计划 并落 实 3 相关人员知晓本部门 本岗位的职责并履行职责 符合 并 1 科室对落实情况检查 总结 对存在问题与缺陷有整改措施 2 主管部门有监督检查 分析 反馈 对存在的问题有整改意 见 符合 并 各项医疗管理规章制度落实到位 操作规范 存在问题有持续改 进 4 25 4 2 对放射治疗有 效果评价 1 有放射治疗效果评价的规范与流程 2 开展疑难 危重症病例讨论 3 有对放射治疗效果和毒副作用的评价 符合 并 1 根据评价 有防范毒副作用 改善放疗效果的措施 2 主管部门有监督检查 分析 反馈 对存在的问题有整改意 见 符合 并 放射治疗效果提高 4 4 2525 5 5有有放放射射治治疗疗装装置置操操作作和和维维护护维维修修制制度度 质质量量保保证证和和检检测测制制度度和和放放射射防防 护护制制度度 并并得得到到执执行行 4 25 5 1 有放射治疗装 置操作和 维护维修制度 与质量保 证和检测制度 1 有放射治疗装置操作 维护维修和检测制度 2 放射部门在相关的放射场所设置明显的警示标识 3 放射治疗机器使用有操作指南 规范的程序及必要的联动设 置 4 定期对相关人员进行制度与流程的培训 5 相关人员知晓上述制度并执行 符合 并 有 专 人 负 责 放 射 治 疗 装 置 的 维 护 维 修 与 检 测 有完整的使用 维护 检测 维修记录 科室对落实情况检查 总结 对存在问题与缺陷有整改措施 主管部门有监督检查 分析 反馈 对存在的问题有整改意见 符合 并 放射治疗装置维护维修及时 设备安全运行 保障临床使用 4 25 5 2 有患者与工作 人员放射 防护制度 1 有患者与工作人员放射防护制度并落实 2 有相关工作人员放射防护培训并有证书 3 工作人员佩带个人放射剂量计 符合 并 1 科室对落实情况检查 总结 对存在问题与缺陷有整改措施 2 主管部门有监督检查 分析 反馈 对存在的问题有整改意 见 符合 并 患者与工作人员放射防护达到100 4 4 2525 6 6有有放放射射治治疗疗意意外外应应急急预预案案及及处处置置措措施施 有有能能够够执执行行的的流流程程 4 25 6 1 加强对放射治 疗意外事 件管理 有放 射治疗意外应 急预案及处置 措施 1 有放射治疗意外应急预案 2 有预防放射治疗意外的处置措施 规范与流程 3 有对相关人员进行相关培训 4 相关人员熟悉并掌握预防放射治疗意外应急预案及处置措施 有放射治疗装 置操作和 维护维修制度 与质量保 证和检测制度 符合 并 1 有放射治疗与核医学工作场所监测记录 2 有多种途径便于医务人员主动报告放射治疗意外事件 符合 并 有放射治疗意外应急演练 根据演练情况改进应急管理 4 25 6 2 放射诊疗工作 人员能掌 握心肺复苏基 本技能 1 有医院对放射诊疗人员心肺复苏技能培训 并考核合格 2 放射诊疗人员能基本掌握心肺复苏基本技能 符合 并 工作区域配置有可及的相关抢救药品 器材 氧气等 符合 并 放射科工作人员熟练掌握心肺复苏技术 4 25 6 3 放射诊疗工作 场所 放射性 同位素储存场 所的