2017膝痹病治疗方案

康复科优势病种诊疗方案康复科优势病种诊疗方案 膝痹病 膝关节骨性关节炎 中医诊疗方案膝痹病 膝关节骨性关节炎 中医诊疗方案 概述概述 膝关节骨性关节炎又称膝骨关节病 退行性关节病 增生性关 节病 肥大性关节病 是一种常见的慢性 进展性关节疾病 其病理特点为关节软骨变性 破坏 软骨下骨硬化 关节边缘 和软骨下骨反应性增生 骨赘形成 临床上以关节疼痛 僵硬 活动受限 活动时可有摩擦响声为特征 属中医 膝痹病 范 畴 病名病名 中医病名 膝痹病 西医病名 膝关节骨性关节炎 诊断诊断 参照中华医学会骨科学分会 骨关节诊治指南 2007 版 1 临床表现 膝关节的疼痛及压痛 关节僵硬 关节肿大 骨摩擦音 感 关节无力 活动障碍 2 影像学检查 X 线检查 骨关节炎的 X 线特点表现为非对称性关节间隙变窄 软骨下骨硬化和囊性变 关节边缘骨质增生和骨赘形成 关节 内游离体 关节变形及半脱位 3 实验室检查 血常规 蛋白电泳 免疫复合物及血清补体等指征一般在正常 范围 伴有滑膜炎者可见 C 反应蛋白 CRP 及血沉 ESR 轻 度升高 类风湿因子及抗核抗体阴性 4 具体诊断标准 近 1 个月内反复膝关节疼痛 X 线片 站立或负重位 示关节间隙变窄 软骨下骨硬化和 或 囊性变 关节缘骨赘形成 关节液 至少 2 次 清亮 黏稠 WBC 2000 个 ml 中老年患者 40 岁 晨僵 30 min 活动时有骨擦音 感 综合临床 实验室及 X 线检查 符合 条或 条或 条 可诊断膝关节骨性关节炎 5 骨性关节炎的分级 根据 Kellgren 和 Lawrecne 的放射学诊断标准 骨性关节炎分 为五级 0 级 正常 I 级 关节间隙可疑变窄 可能有骨赘 II 级 有明显的骨赘 关节间隙轻度变窄 III 级 中等量骨赘 关节间隙变窄较明确 软骨下骨骨质轻 度硬化改变 范围较小 IV 级 大量骨赘形成 可波及软骨面 关节间隙明显变窄 硬 化改变极为明显 关节肥大及明显畸形 疾病分期疾病分期 根据临床与放射学结合 可分为以下三期 早期 症状与体征表现为膝关节疼痛 多见于内侧 上下楼或 站起时犹重 无明显畸形 关节间隙及周围压痛 髌骨研磨试 验 关节活动可 X 线表现 0 I 级 中期 疼痛较重 可合并肿胀 内翻畸形 有屈膝畸形及活动 受限 压痛 髌骨研磨试验 关节不稳 X 线表现 II III 级 晚期 疼痛严重 行走需支具或不能行走 内翻及屈膝畸形明 显 压痛 髌骨研磨试验 关节活动度明显缩小 严重不 稳 X 线表现 IV 级 辨证辨证 1 风寒湿痹证 肢体关节酸楚疼痛 痛处固定 有如刀割或有明显重着感或患 处表现肿胀感 关节活动欠灵活 畏风寒 得热则舒 舌质淡 苔白腻 脉紧或濡 2 风湿热痹证 起病较急 病变关节红肿 灼热 疼痛 甚至痛不可触 得冷 则舒为特征 可伴有全身发热 或皮肤红斑 硬结 舌质红 苔黄 脉滑数 3 瘀血闭阻证 肢体关节刺痛 痛处固定 局部有僵硬感 或麻木不仁 舌质 紫暗 苔白而干涩 脉弦 4 肝肾亏虚证 膝关节隐隐作痛 腰膝酸软无力 酸困疼痛 遇劳更甚 舌质 红 少苔 脉沉细无力 治疗治疗 一 中医治疗 1 辨证论治 风寒湿痹证 治则 祛寒散寒 除湿止痛 代表方剂 防己黄芪汤合防风汤加减 方药 防己 6g 黄芪 15g 防风 12g 羌活 12g 独活 12g 桂枝 9g 秦艽 9g 当归 12g 川芎 12g 木香 6g 乳香 6g 甘草 6g 中成药 可选用具有祛风通络 散寒除湿功效的中成药 如风 湿康胶囊 5 粒 口服 睡前服 风湿热痹 治则 清热疏风 通络止痛 代表方剂 大秦艽汤加减 方药 秦艽 15g 羌活 12g 当归 12g 甘草 6g 防风 9g 白芷 12g 熟地 10 茯苓 9g 石膏 30g 川芎 9g 白芍 12g 独活 9g 黄芩 12g 生地 12g 白术 12g 细辛 3g 瘀血闭阻 治则 活血化淤 通络止痛 代表方剂 身痛逐瘀汤加减 方药 桃仁 10g 红花 6g 当归 10g 五灵脂 9g 地龙 9g 川芎 9g 没药 6g 香附 12g 羌活 12g 秦艽 20g 牛膝 9g 甘草 3g 中成药 可选择具有祛风除湿 活血止痛功效的中成药 大活 络胶囊等 肝肾亏虚 治则 滋补肝肾 强壮筋骨 代表方剂 肾气丸加减 方药 熟地 30 g 山萸肉 15 山药 15 泽泻 10 仙灵脾 15g 骨碎补 15g 土茯苓 30g 川牛膝 15g 炒莱菔子 12g 秦艽 10g 白芍 10g 鸡血藤 15g 鹿含草 15 g 全蝎粉 1 g 冲 蜈蚣粉 1 g 冲 中成药 可选择具有补肝肾 强筋骨的中成药 营筋壮骨丸 10g 口服 日 次 等 用药特点 风寒湿痹证 关节肿胀或积液 可加茯苓 30g 泽 泻 20g 如服药后有咽干 咽痛者 可酌加玄参 10g 麦冬 10g 知母 10g 风湿热痹证 关节热甚加忍冬藤 30g 关节肿 胀明显加防己 15g 生米仁 30g 关节游走痛加海风藤 15g 瘀 血闭阻证 痛在腰腿者 加乌梢蛇 10g 土鳖虫 10g 痛在 肩颈者 加片姜黄 15g 葛根 15g 肝肾亏虚证 腰膝疼痛较 重者 加骨碎补 20g 补骨脂 10g 狗脊 20g 兼头晕耳鸣者 加天麻 15g 枸杞子 15g 对各证型膝骨关节炎可选择丹红注射液 丹参注射液或血塞通 注射液等活血化瘀类注射剂静滴 2 中药外治疗法 中药外用治疗膝骨关节炎 通过药物适当的配伍 具有明显的 促进血液循环 改善软骨细胞和组织的血液供应 从而减少局部 无菌性炎症反应 解除病变部位的肌肉痉挛 减轻炎性物质对神 经根和周围组织的刺激 缓解和消除临床症状 收到满意疗效 常见的方法有以下几种 膏药贴敷 中药膏药贴敷是中医治疗骨关节炎的最为常见 也是非常有效的方法之一 且种类繁多 可供广大患者选择 常用消炎散 寒凝膏 麝香壮骨膏等等 通过局部贴敷疏通经 络 祛除风寒湿 消肿止痛 能够有效缓解关节轻中度疼痛 且不良反应轻微 注意局部皮肤过敏者慎用 中药热敷治疗 是用加热的中药敷于患处 以治疗疾病的方 法 将已配制好的中药加热至 60 70 装入纱布袋中 敷于 患病关节 边敷边按摩 一般 30 60min 次 1 次 d 中药熏洗疗法 将诸药置于盆中 加水 1500 2000ml 煎沸 20 30 分钟 将患肢放在盆口上方高于 药液 30cm 左右 并在 膝关节处盖上毛巾 熏蒸 10 15 分钟 注意防止烫伤 待药 液 温度在 60 左右时 将患膝放入盆中浸洗 边洗边按摩膝 关节 并做主动伸屈关节的 运动至药液变凉 每日早 晚各 熏洗 1 次 每日 1 剂 10 剂为 1 疗程 也可借助腿浴 治疗器 熏蒸床 坐式 等设备进行治疗 外洗方 麻黄 20g 桂枝 20g 细辛 10g 制南星 20g 威灵仙 20g 白芷 20g 鹿含草 20g 花椒 10g 3 特色针灸 在治疗骨关节炎时 多采取 以痛为输 的取穴方法 也就是 局部选取痛点针刺 一般不局限于某一经络 同时结合远道取 穴调节脏腑虚实 疏通经络气血 两者相辅相成 提高疗效 也可以结合神经节段和神经干的走行路线取穴 体位 坐位或仰卧位 膝关节屈曲 90 度 取穴 局部取穴 阳陵泉 阴陵泉 足三里 犊鼻穴 膝眼 等 远处取穴 昆仑 悬钟 三阴交 太溪等 针具 30 号 针体直径 0 3mm 长 2 5 寸 针体长 65mm 或 40mm 不锈钢毫针 中研太和牌 方法 进针前穴位皮肤安尔碘消毒 采用指切或夹持进针法 垂直于皮肤进针 针刺深度按部位不同在 10 25mm 范围 捻转 得气 局部痠 胀 重 麻感 后留针 留针 20 分钟后起针 起针后以消毒棉球轻压针孔约 3 分钟 剂量 每次 20 分钟 每日 1 次 注意事项 明显关节肿胀者只以远道取穴方式治疗 艾条灸 电针 针刀治疗 穴位注射等特色疗法亦可选择使用 4 耳穴治疗 根据全息医学理论 在临床实践中总结出双耳 膝痛区 贴敷 中药王不留行籽可有效改善颈部不适症状 同时配合相应脏器 及特点穴位反应点 可进一步缓解其它伴随症状 方法 医用橡皮膏剪成 6 6mm 斜型方块 将经过炮制的中药 王不留行籽 2 3 粒贴压固定于 膝痛区 耳穴处 拇食二指分 别按压耳穴 直至耳廓酸胀 热痛 潮红 并活动膝部 5 中药离子导入 按病人辨证分型选用不同方剂 具体参考辨证论治 6 针刀治疗 体位 坐位或卧位 取穴 阿是穴 阿是穴多为肌肉附着点处 方法 用小针刀于痛处进针 平肌纤维方向刺入病灶部位或达 骨面 行针刀松解 感剥离处组织有松动即可出针 2 周后如 不愈再行针刀治疗 7 推拿疗法 循经推运法 患者仰卧位 以手掌或掌根分别用推 揉 法 辨病循经 推运所属之经筋及膝关节周围 连贯推运 3 6 次 病位处可推运 8 10 次 活动髌骨分筋法 以拇指按压于髌骨两侧 有节律地从外向 内拨动髌骨 五指拿住髌骨作一紧一松的上提手法 再将髌骨缓 慢地环转 滑动 每项可作 3 5 次 点穴通经法 分别用拇指点按内外侧膝眼 犊鼻 鹤顶 梁 丘 血海 三阴交 阴陵泉 委中等穴及压痛点 手法宜先轻 后重 以患者能忍受为宜 按揉理筋法 患者俯卧位 沿足太阳膀胱经 从承扶 殷门 委中一直到承山 昆仑穴处 手法宜深沉紧贴体表不可离开或 摩擦 反复进行 4 6 次 屈伸展筋法 以左手托其腘窝 右手握住踝部 有力缓慢 沉稳地做屈伸关节被动运动 尽量达到屈伸的极限性 反复进 行 6 8 次 然后 将膝关节尽量伸直 一手压住膝部 一手 握住前足部用力背伸踝关节 重复 3 5 次 搓擦膝关节 以两手分别置于膝关节两侧 用搓 擦法治疗 数十下 两掌不可按之过紧 以透热为度 以上手法应根据患 者的病或证循经加减选用 其临床效果更佳 手法治疗每天 1 次 10 天为 1 个疗程 推拿治疗不适合于风湿热痹证 8 体疗恢复功能法 膝关节功能锻炼的原则是以主动不负重的活动为主 练习关节 活动 增强肌肉力量 以保持和改善关节活动范围 稳定关节 的平衡力 股四头肌等长收缩功能锻炼 直腿抬高 约 30 度 用力 将腿伸直 尽可能坚持 双腿交替进行 每次 15 20 分钟 每天 3 5 次 提踵训练 扶墙站立 脚跟抬起 脚尖站立 坚持 20 30 秒 双腿交替进行 每次 10 15 分钟 每天 3 5 次 抱膝锻炼 仰卧位 将一侧膝关节屈曲 尽量贴向胸部 用双手将膝关节固定 15 30 秒 然后逐渐伸直 两腿交替进 行 重复进行 30 50 次 每天 3 次 坐位伸膝 坐在椅子上 逐渐将一条腿的膝关节伸直 并 保持直腿姿势 双腿交替进行 重复练习 30 50 次 每天 3 次 跪压法 跪坐床上 自行向后跪压以增加屈膝角度 感觉 小腿稍有麻胀感为止 每次 1 3 分钟 每天 60 次 9 护理 1 一般护理 耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过程 注意事项 介 绍同种疾病不同个体成功的例子 消除紧张和顾虑 积极配合 治疗和护理 注意休息 适当进行一些活动 以保持关节的活动功能 疼 痛严重者应卧床休息 膝关节制动 软枕抬高下肢 膝关节注意保暖 勿受寒冷刺激 戴护膝保暖 保护膝关节 进行必要的锻炼 如练气功 游泳 散步等 以维持肌力和 保持关节活动 但应注意避免过度活动引起损伤 病人因体位改变 出现剧烈的疼痛和功能障碍 应立即扶病 人平躺 协助医生帮助病人松解关节 减轻疼痛 病人行走不方便 卧床期间要做好生活护理 定时洗头抹身 修剪指甲胡须 整理床单位 使病人舒适 饮食宜清淡易消化 多吃蔬菜水果 忌生冷 发物及煎炸品 膝关节肿胀较甚 疼痛加重 应警惕关节内积液 及时报告 医生在局麻下抽出积液 并常规送检 加压包扎 2 辨证施护 风寒湿痹证 卧床休息 膝关节制动 软枕抬高 做好生活护理 注意保暖 尤其阴雨天气 戴护膝保护 病房温湿度适宜 观察膝关节肿胀 疼痛的变化 行膝关节穿刺抽液后 要加压包扎 患肢减少活动 予祛风散寒的中药外洗患处 加强热疗 热敷 饮食宜祛风胜湿 温经通络之品 如姜蒜辣面条 防风葱白粥 或牛膝 独活煲猪胰等 趁热食用 以汗出为度 中药汤剂宜温服 风湿热痹证 卧床休息 膝关节制动 软枕抬高 做好生活护理 观察膝关节肿胀 疼痛的变化 予祛风除湿清热的中药外洗或外敷患处 饮食宜祛风胜湿清热之品 忌食生冷 辛辣 滋腻之品 服用中药汤剂宜以不热为度 瘀血闭阻证 观察膝关节肿胀 疼痛的变化 病人卧床休息 不宜下地行走 做好生活上的护理 患肢软枕 抬高 协助生活护理 膝部予艾灸 热敷或推拿疗法 以达到活血通络止痛的目的 注意饮食 宜活血通络 温经壮阳之品 如参芪当归煲粥 乌 鸡熟地汤 中药汤剂宜温服 肝肾亏虚证 卧床休息 做好病情观察及安全防护措施 防止病人跌倒损伤 病房保持安静 舒适 避免噪音 保证病人得到充足的休息 关节 腰部酸痛按医嘱予理疗 如干扰电 频谱照射以缓解疼 痛 头晕 耳鸣明显时 绝对卧床休息 保持情绪稳定 对症处理 食宜补益气血 益肝肾 可用熟地 当归 黄芪煲鸡汤 杜仲 牛膝煲猪脚筋 桃仁粥 中药汤剂宜分次温服 二 西医治疗 1 一般治疗 1 物理治疗 微波照射 患者仰卧位 微波探头与皮肤间隔 1 2cm 左右 对正膝局部 治疗时间为 20min 7 天为一疗程 中频治疗仪 患者仰卧位 每次双电极片 放置于双侧 单侧膝部 膝关节内外侧各放一片 采用标准处方 每次治疗 20 30 分钟 7 天为一疗程 红外线理疗仪 一般配合针灸进行电热针灸治疗 也可单 独使用 患者仰卧位 灯头距离膝部 30 40cm 左右 以患者不 觉灼烫为度 照射时间为 30min 7 天为一疗程 2 减轻关节负荷 保护关节功能 2 药物治疗 1 控制症状的药物 如塞来昔布等 2 改善病情药物及软骨保护剂 如硫酸氨基葡萄糖片等 3 骨质疏松患者 抗骨质疏松治疗 如 阿仑膦酸钠 鲑 鱼降钙素 维生素 D 复合钙剂等 4 根据病情静滴骨肽针营养关节软骨 调节骨代谢 静滴 七叶皂苷钠改善局部循环 消肿止痛 3 关节腔内药物注射 透明质酸钠关节腔注射 适用于中度骨关节慢性期的治疗 帮 助恢复软骨层高度及弹性并可保护软骨创面促进软骨修复 从 而达到改善关节功能和症状的目的 透明质酸钠关节腔内注射 5 周 每周 1 次 4 手术治疗 有手术适应症者转关节科行手术治疗 三 中医治疗难点分析及解决措施 1 中医治疗难点分析 晚期膝痹病由于关节面破坏明显 采用单纯中医药的治疗 方法往往效果不佳 并且反复发作 因此了解膝痹的发病机制 寻找有效治疗方法 提高中医药治疗水平是目前工作的难点和 重点 对于关节破坏严重 确实需要进行关节置换术的患者 如 何充分利用中医药优势 在围手术期针对性应用中医药预防膝 关节置换术围手术期并发症 如术后感染感染 术后深静脉血 栓及假体松动 术后异位骨化等等 缓解术后疼痛 增加患者 膝关节活动范围及延长假体寿命均是工作的难点 患者软骨一旦开始损伤 其破坏速度比自身修复速度快 而且导致关节软骨细胞损伤的病因病机十分复杂 因此目前尚 无有效的方法来阻止关节软骨的进行性破坏 采用中医药的方 法有效提前预防膝痹病的发生 发展是工作的难点和以后努力 的方向 2 解决措施 针对骨性关节炎主要的特点 其主要表现是关节的疼痛 肿胀 因此在中医药治疗的主要点应放在消肿止痛方面 我们 将以前单纯中药外洗或熏洗的方法 优化后加入中药辨证论治 必要时配合封闭主要是缩短时间 提高短期疗效 而中医辨证 论治能巩固疗效 提高远期疗效 对于疼痛的治疗 针灸有明 显的优势 因此在后期的优化方案中我们结合针灸配合治疗 在缓解患者疼痛方面得到明显的提高 我们的思路是不断优化 和改进我们的治疗方案 逐渐提高疗效 对目前尚不能有效控 制和缓解的病例 采用综合的方法进行治疗 通过不断提高疗 效 尤其是对轻 中度患者 力争达到减轻或消除疼痛的目的 减少消炎镇痛药物的使用 对于经过正规中医药治疗半年以上或反复发作的晚期患者 积极寻求中西医结合的方法治疗 必要时可行膝关节置换术 不能延误治疗 而在围手术期积极需求对并发症和后遗症的预 防和治疗 尤其是对深静脉血栓 异位骨化等的治疗是明智的 选择和有效的方法 目前需要解决的是不断提高中医药预防和 治疗的疗效 以便在减少患者费用的同时保持较好的疗效 其次是对能够预防软骨退变和能够修复软骨退变与缺损的 中医药 以指导临床的治疗 将骨性关节炎的发生较少和推后 将关节退变的进程延缓 从而减少重度患者的比例和延迟关节 置换 四 疗效评价 1 评价标准 临床治愈 膝痛 肿胀完全消失 行走及上下楼梯无不 适感 显效 静息无膝痛 无肿胀 偶有活动时疼痛 行走时 无疼痛 不影响工作及生活 有效 膝痛时发时止 行走时仍有轻度疼痛 上下楼稍 感不便 关节活动稍受限 无效 膝痛 肿胀及活动时疼痛无明显改善 2 评价方法 采用国际膝骨关节炎 WOMAC 量表 v3 1 进行关节指数评 分判定法 WOMACWOMAC 问卷 由患者了解以下说明后自行填写 问卷 由患者了解以下说明后自行填写 患者须知 三个部分的问题将用以下格式