教学查房CAP

社区获得性肺炎的诊治进展,定义,社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)：是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 医院获得性肺炎( hospital acquired pneumonia ,HAP) 亦称医院内肺炎(nosocomical pneumonia ,NP) ： 是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期,而于入院48 小时后在医院(包括老年护理院、康复院) 内发生的肺炎。,解剖分类,大叶性（肺泡性）肺炎-肺泡间孔蔓延，肺实变，支气管一般未累计小叶性（支气管性）肺炎-支气管浸润，无实变间质性肺炎-肺泡壁增生，间质水肿，网状,诊断-临床诊断依据,1. 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰伴或不伴胸痛；2. 发热；3. 肺实变体征和(或)闻及湿性啰音；4. WEC10109/L或4109/L，伴或不伴细胞核左移；5. 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液* 以上1-4项中任何一款加第5项并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、 肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,鉴别诊断,1、肺结核2、肺癌3、肺血栓栓塞症4、肺感染性肺部疾病：间质性肺炎、肺水肿、肺不张和肺血管炎等,重症患者的诊断标准,一、满足以下两条主要标准之一：气管插管机械通气；感染性休克，须使用血管活性药物。二、或者满足以下次要标准之中的项：呼吸频率次； ；X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩；意识障碍定向障碍；氮质血症（）；白细胞减少症（/L）；血小板减少症（/L）；低体温（T）；低血压、需积极的液体复苏。,常见病原体的病史、症状和体征,病原体 病史、症状和体征肺炎链球菌 起病急、寒战、高热、咳铁锈色痰、胸痛、肺实变体征金黄色葡萄球菌 起病急、寒战、高热、脓血痰、气急、毒血症症状、休克肺炎克雷伯杆菌 起病急、寒战、高热、全身衰竭、咳砖红色胶冻状痰铜绿假单胞菌 毒血症状明显、脓痰、可呈蓝绿色大肠埃希菌 原有慢性病、发热、脓痰、呼吸困难流感嗜血杆菌 高热、呼吸困难、衰竭厌氧菌 吸入病史、高热、腥臭痰、毒血症症状明显军团菌 高热、肌痛、相对缓脉支原体 起病缓，可小流行、乏力、肌痛头痛念珠菌 慢性病史，畏寒、高热、黏痰曲霉菌 免疫力严重低下，发热、干咳或棕黄色痰、胸痛、咯血,诊断-病原学诊断,一、痰细菌学检查标本的采集及检测：1、须在抗生素治疗前采集标本。2、嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。3、无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸人导痰。4、真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本5、脓性部分涂片革兰染色镜检，低倍视野鳞状上皮C25个或二者比例1：2.5。,诊断-病原学诊断,二、痰细菌学检查标本的送检1、尽快送检，不得超过2h,延迟送检或待处理标本应置于4保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列)。2、保存标本应在24h内处理。,检测结果诊断意义的判断,一、确定：血或胸液培养到病原菌；经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度105CFU/ml（半定量培养+），BALF标本104CFU/ml（+)，防污染毛刷或防污染BALF标本103CFU/ml（+）；呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌；血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低)，同时肺炎支原体抗体滴度(补体结合试验)1:64，肺炎衣原体抗体滴度(微量免疫荧光试验)1:32，嗜肺军团菌抗体滴度(间接荧光抗体法)1:128；嗜肺军团菌I型尿抗原检测(酶联免疫测定法)阳性；血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低)；肺炎链球菌尿抗原检测(免疫层析法)阳性(儿童除外)。,检测结果诊断意义的判断,二、有意义：合格痰标本培养优势菌中度以上生长(+)；合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)；d内多次培养到相同细菌；血清肺炎衣原体IgG抗体滴度1:512或IgM抗体滴度1:16(微量免疫荧光法)；血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验IgG抗体1:1024。三、无意义：痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等)；痰培养为多种病原菌少量(+)生长；不符合(1)、(2)中的任何1项。,病原学诊断方法的选择,门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时。 住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检查。侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下CAP患者：* 经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时；* 怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时；* 免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗无效时；* 需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。,不同临床情况下建议选择的病原学检查,中国成人CAP病原学特点,肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP重要致病原，部分地区报道了对大环内酯类的体外高药率；和普通人群相比，高龄或存在基础疾病患者革兰阴性菌更加常见CA-MRSA罕见呼吸道病毒检出率可达1/3，是CAP不可忽视的致病原，其临床意义值得深入研究,诊疗思路,经验性抗菌治疗的总体推荐意见,补液、保持水电解质平衡、营养支持以及物理治疗等辅助措施合并低血压的CAP患者早期液体复苏低氧血症患者的氧疗和辅助通气辅助药物还包括糖皮质激素、静脉注射丙种球蛋白、他汀类药物，但到目前为止无确切证据证明其有效性,辅助治疗,根据meta分析结果，结合临床研究数据提出推荐高炎症反应的CAP 预后不良糖皮质激素调控炎症反应糖皮质激素用于CAP的治疗仍有争议建议用于重症CAP（合并感染性休克）低剂量（150mg/L）,Meta分析由指南执笔者之一协和呼吸科田欣伦教授纳入2015最新文献所作,糖皮质激素治疗CAP合并休克患者, 戒烟、避免酗酒、保证充足营养、保持口腔健康有助于预防肺炎的发生（IIIB） 保持良好手部卫生习惯,有咳嗽等症状时戴口罩或纸巾遮挡口鼻有助于减少呼吸道感染播散（IIIA） 肺炎链球菌疫苗包括肺炎链球菌多糖疫（PPV23，IB）和肺炎链球菌结合疫苗（PCV13， IB） 流感疫苗（IB）,预防, 已有病原学和耐药性研究主要是大城市3甲医院的资料，今后需要有各种类型、更具代表性的研究样本和数据； 迄今我国尚缺少CAP发病率和死亡率等流行病学资料； 需要高水平的临床研究，包括病原学诊断新技术如何与临床结合、不同治疗方法的对比等； 药物经济学研究； 质量管理包括ASP在CAP临床的实施,思考与展望,自学内容：肺炎的预后,本章执业助理医师考试相关例题,（1）肺炎球菌肺炎的抗生素治疗停药指标是：A.热退停药 B.热退3天 C. 热退5-7天 D.症状体征消失 E.胸片病变消失（2）治疗肺炎球菌肺炎时，首选的抗菌药