肺部感染

肺炎的诊治,康定理副主任医师,肺炎定义,肺炎：指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。肺炎是一种常见病、多发病，严重危害人民健康。据文献报道，美国细菌性肺炎占常见死因的第6位，在我国占常见死因第5位。,近年来肺炎的临床发病趋势,受感染人群结构的改变 随着抗生素的发明及普遍应用，人群中老年人比例的增高或社会老龄化趋势，老年人肺感染防御机能减退，老年人成为肺炎的最高人群。感染病原菌的变迁 40-50年代，肺炎致病菌中有85%90%为肺炎链球菌，对青霉素全敏感。近30余年来肺炎致病菌发生了很大变化，肺炎链球菌的比例在不断下降，而革兰阴性菌比例显著增加。肺炎致病原的复杂化 肺炎的新病原相继发现，且有增加趋势，如嗜肺军团菌、肺炎衣原体等细菌耐药菌株的增加 据文献报道，由耐药菌引起的肺感染已达1835%，个别超过50%。临床表现不典型者增多，死亡率增加,中国医学论坛2013年呼吸特刊,肺部感染性疾病30年（19832013）1、自上世纪80年代以来，肺部感染性疾病，一直是呼吸病学的重点领域之一。2、随着人们卫生条件、生活方式及新型抗菌药物的研制，肺部感染疾病的诊疗发生了一些变化。3、80年代初，用青霉素、红霉素 、氯霉素治疗医院获得性肺炎（HAP）.4、在80年代后期，发现新的内酰胺类抗菌药物，一、二、三代头孢类药物进入临床。当时呼吸科用头孢拉定（先锋6号）已是相当好了。,中国医学论坛2013年呼吸特刊,5、在90年代时，高档抗菌药物为第三代头孢，头孢他啶进入临床，成功治疗了很多重要肺部感染患者。6、90年代时，新的氟喹诺酮类药物+ 内酰胺酶抑制剂的复合剂以及新的大环内酯类药物进入临床。7、2000年炭青霉烯类药物，新的抗真菌药物，新的糖肽类、呼吸喹诺酮类也进入临床。,肺炎的分类,解剖分类 大叶性（肺泡性）肺炎 小叶性（支气管性）肺炎 间质性肺炎病因分类 细菌性肺炎 非典型病原体所致肺炎 病毒性肺炎 肺真菌病 其他病原体所致肺炎 立克次体、弓形虫、肺吸虫等 理化因素所致的肺炎 放射性肺炎、胃酸吸入引起的化学性肺炎、吸入或内源性脂类物质产生炎症反应的类脂性肺炎等。患病环境分类 社区获得性肺炎(CAP) 医院获得性肺炎(HAP),分类难解决的问题,1、肺部感染病原（细菌、病毒、真菌）多种多样。2、肺部感染的宿主（免疫功能受损、合并基础疾病等）亦多种多样。3、肺部感染的临床表现、肺部X线检查缺乏特异性。4、我们面对的患者并不一定就是一个单纯的肺炎患者，可能是慢性支气管炎合并肺炎或是支气管扩张继发肺部感染的患者。,分类难解决的问题,5、随着老龄化社会进程的加剧及医疗保健事业的不断深入，传统的肺炎分类受到医疗现状的冲击。部分患者虽在院外患肺炎，但是其患病前或与医院环境密切接触，或长期居住于护理院，若此类患者发生肺炎，按传统分类应定义为CAP，但确具有感染医院获得性致病菌的危险因素。该类患者肺炎症状可不典型，致病菌、预后也和普通CAP存在差异。临床上较少出现咳嗽、胸痛等典型肺炎症状，而较多出现意识障碍；并且入院前功能状态较差并存在严重的基础疾病；其死亡率也较CAP患者高。2005年，美国胸科学会/美国感染病学会指南明确提出卫生保健相关性肺炎（HCAP）。,卫生保健相关肺炎（HCAP）,HCAP定义 在过去的90天内在急诊护理病房住院2天或2天以上； 居住于疗养院或长期护理机构者； 在过去30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或创面护理者； 在医院或诊所接受血液透析治疗者；满足上述高危险因素中任一点，具有肺炎的临床特征即可诊断为HCAP.,社区获得性肺炎（CAP）,社区获得性肺炎(CAP),CAP定义： 指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括在社区感染而在住院后（通常限定为入院48h内或在潜伏期内）发生的肺炎。,CAP的诊断依据,(一)、CAP的临床诊断依据 1新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 2发热。 3肺实变体征和(或)湿性罗音。 4WBC1 0109L或4 109L，伴或不伴核左移。 5胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。可建立临床诊断。,CAP的诊断依据,(二)、CAP的病原学诊断1、痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理(1)采集：须在首次抗生素治疗前；住院24小时以内，采集痰、血标本。真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选。(2)送检：尽快送检，不得超过2h。保存标本应在24 h内处理。(3)实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基培养；涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。,CAP的诊断依据,(二)、CAP的病原学诊断2、病原学诊断方法的选择(1)、门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查。(2)、住院患者应入院24小时内、使用抗菌药之前进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检查。(3)、侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下CAP患者： 、经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时； 、怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时； 、免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗无效时； 、需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。,CAP的主要病原菌,CAP病情严重程度的评价,病情的严重性评价（CURB-65平分），或肺炎严重指数（PSI）评估流程CURB-65平分：指标及分值 意识障碍：对人、地点、时间的定向力障碍 （+1） 氮质血症：尿素氮7mmol/l (+1) 呼吸频率：30次/分 （+1） 低 血 压： 收缩压90mmHg、舒张压60mmHg （+1） 年 龄 ： 65岁 （+1） 最高分值为5分 01分 门诊 2分以上的患者 住院 3分以上的患者 住院ICU,CAP病情严重程度的评价,氧合评估：急诊或住院24小时内接受动脉血气分析或脉搏血氧饱和度监测。（1）、用作住院治疗标准之一：呼吸空气时Pa0250mm Hg；（2）、用作重症肺炎诊断标准之一：Pa0260mmHg，Pa02/Fi02300，需行机械通气治疗；入住ICU标准之一： Pa02/Fi02250。,CAP病情严重程度的评价,住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗； (1)、年龄65岁。 (2)、存在以下基础疾病或相关因素之一： 1）、慢性阻塞性肺疾病； 2）、糖尿病； 3）、慢性心、肾功能不全； 4）、恶性实体肿瘤或血液病； 5）、获得性免疫缺陷综合征(AIDS)； 6）、吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素 7）、近年内曾因CAP住院； 8）、精神状态异常； 9）、脾切除术后； 10）、器官移植术后； 11）、慢性酗酒或营养不良； 12）、长期应用免疫抑制剂。,CAP病情严重程度的评价,住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗； (3)、存在以下异常体征之一： 、呼吸频率30次/min； 、脉搏120次/min； 、收缩压90mmHg； 、40或20109/L或50mm Hg；、血肌酐(SCr)106mol/L或血尿素氮(BUN)7.1mmol/L；、血红蛋白90g/L或红细胞压积(HCT)30%；、血浆白蛋白25g/L；、有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)延长、血小板减少； 、X线胸片显示病变累及个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。,CAP病情严重程度的评价,重症肺炎诊断标准：出现下列征象中项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗：(1)、意识障碍。(2)、呼吸频率30次/min。(3)、Pa0260mmHg，Pa02/Fi02 300，需行机械通气治疗。(4)、动脉收缩压90mmHg，(5)、并发脓毒性休克。(6)、X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%。(7)、少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。,CAP的初始经验性抗菌治疗建议,经验治疗个人经验 病原菌流行病学分布 + 耐药特点 + 抗菌药基础理论 是基于病原学诊断困难和费时的客观现实而实施的一种治疗策略，也是抗菌治疗发展的必然结果 。抗菌药物使用时机：我国指南建议首剂抗生素给药时机为诊断CAP后4小时内，具有循证医学依据。,CAP的初始经验性抗菌治疗建议,（一）、非住院（门诊）患者起始抗菌药物选择 1青壮年、无基础疾病患者； 3月内未使用抗菌素者：常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。 抗菌药物选择：（1）青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；（2）、大环内酯类；（3）、多西环素(强力霉素)；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）、呼吸喹诺酮类(如左氧氟沙星、莫昔沙星等)。 2、老年人或有基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。 抗菌药物选择（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯；（2）、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类。,CAP的初始经验性抗菌治疗建议,（二）、住院患者起始抗菌药物选择： 常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。 抗菌药物选择：静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类；静脉注射内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类；头孢噻肟或头孢曲松单用，或联合静脉大环内酯类；,CAP的初始经验性抗菌治疗建议,需入住ICU的重症患者A组： 无铜绿假单胞菌感染危险因素 常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等。 抗菌药物选择：头孢噻肟或头孢曲松联合静脉注射大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；静脉注射内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）联合注射大环内酯类；厄他培南联合注射大环内酯类。,CAP的初始经验性抗菌治疗建议,需入住ICU的重症患者B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素 常见病原体：A组常见病原体+铜绿假单胞菌 抗菌药物选择： 具有抗假单胞菌活性的内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）之一联合注射大环内酯类，必要时还可联合氨基糖苷类； 具有抗假单胞菌活性的内酰胺类抗生素联合静脉注射呼吸喹诺酮类； 静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷类。,CAP的初始经验性抗菌治疗建议,（1）、对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的患者应尽量推荐用生物利用度良好的口服抗感染药物治疗。（2）、我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素的不敏感率(包括中介与耐药)在20%左右，青霉素中介水平耐药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素，但需提高剂量，如青霉素G 240万U静脉滴注，1次/46h。高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸喹诺酮类或万古霉素。（3）、我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60%以上，且多呈高水平耐药，因此，在怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类，但大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效。,CAP的初始经验性抗菌治疗建议,（4）、支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。除上述推荐药物外，亦有人提倡联合喹诺酮类或大环内酯类，据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。（5）、疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等，也可选用莫昔沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药物。,CAP的初始经验性抗菌治疗建议,（6）、对怀疑感染流感病毒的患者一般并不推荐联合应用经验性抗病毒治疗，只有对于有典型流感症状(发热、肌痛、全身不适和呼吸道症状)、发病时间2d的高危患者及处于流感流行期时，才考虑联合应用抗病毒治疗。（7）、对于危及生命的重症肺炎，建议早期采用广谱强效的抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗，或降阶梯治疗。抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后h内使用，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时间。,(8)、抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72h即可；对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程2周。对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为1014d，军团菌属感染的疗程建议为1021d。(9)、重症肺炎除有效抗感染治疗外，营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要。,CAP初始治疗后评价和处理,1初始治疗后4872 h应对病情和诊断进行评价 有效治疗反应： 首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善。白细胞恢复和x线病灶吸收一般出现较迟。凡症状改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍维持原有治疗。如果症状改善显著，胃肠外给药者可改用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服制剂口服给药，执行序贯治疗；原来健康状况良好者可以出院服药。,CAP初始治疗后评价和处理,2初始治疗72h后对病情和诊断进行评价 治疗无效： 初始治疗72小时后症状无改善或一度改善复又恶化，视为治疗无效。 原因和处理：（1）药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗菌药物，并重复病原学检查。（2）特殊病原体感染，如结核分支杆菌、真菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。（3）出现并发症（如脓胸、迁徒性病灶）或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害），应进一步检查和确认，进行相应的处理。（4）非感染性疾病误诊为肺炎，应重新核实CAP的诊断。,出院标准,经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下6项标准时，可以出院(原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外)：(1)体温正常超过24h。(2)平静时心率100次/min，(3)平静时呼吸24次/min，(4)收缩压90mmHg，(5)不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。(6)可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。,预防健康教育,戒烟、避免酗酒有助于预防肺炎的发生。 预防接种肺炎链球菌疫苗和(或)流感疫苗可减少某些特定人群罹患肺炎的机会。,戒烟,接受健康教育,医院要对所有的CAP住院的患者在住院期间进行有针对性的教育与培训，如：拍背和咳痰方法及吸烟等危险因素的控制；包括来自家庭成员、陪护人员的教育与培训，服务内容个性化。吸烟的肺炎患者在住院期间要接受戒烟的建议与教育。,预 防,建议接种肺炎链球菌疫苗的人员：体弱的儿童和成年人；60岁以上老年人；反复发生上呼吸道感染(包括鼻窦炎、中耳炎)的儿童和成年人；具有肺、心脏、肝脏或肾脏慢性基础疾病者；糖尿病患者；癌症患者；镰状细胞性贫血患者；霍奇金病患者；免疫系统功能失常者；脾切除者；需要接受免疫抑制治疗者；长期居住在养老院或其他护理机构者。,预 防,建议接种灭活流感疫苗的人员：范围较肺炎链球菌疫苗广泛一些，包括：60岁以上老年人；慢性病患者及体弱多病者；医疗卫生机构工作人员，特别是临床一线工作人员；小学生和幼儿园儿童；养老院、老年人护理中心、托幼机构的工作人员；服务行业从业人员，特别是出租汽车司机，民航、铁路、公路交通的司乘人员，商业及旅游服务的从业人员等；经常出差或到国内外旅行的人员。,医院获得性肺炎（HAP）,医院获得性肺炎（HAP）,HAP定义： 亦称医院内肺炎（nosocomical pneumonia ， NP） ，是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于人院48h 后在医院内获得的肺炎或在原有肺部感染的基础上培养出新的病原体者。,医院获得性肺炎（HAP）,HAP诊断依据： 入院48小时后发病，出现咳嗽、咳痰，或咳痰性状改变，并符合下列标准之一者：1.发热、肺部罗音，或与入院时X线比较，显示新的炎性病变。2.经筛选的痰液连续两次分离出相同病原菌。3.血培养阳性或肺炎并发胸腔渗液经穿刺抽液分离到病原体。4.下列任何一种方法获得的培养结果可认为非污染菌： 经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物分离出病原菌; 经环甲膜穿刺吸引、或防污染标本毛刷经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物分离出病原菌。5.呼吸道分泌物中检查到特殊病原体(包括军团菌)，或呼吸道分泌物、血清及其它体液经免疫学方法检测证明，或有组织病理学证据。,呼吸机相关性气管支气管炎（VAT）,VAT的诊断标准 美国疾病预防控制中心制定的标准界定，气管支气管感染必须符合下列标准： 临床或者影像学检查无肺炎证据，同时具有发热（38）、咳嗽、新出现的咳痰或者痰量增加、罗音、哮鸣音等项中的2项并满足下列状态之一： 深部气管吸引物或支气管镜标本培养阳性； 或呼吸道分泌物抗原检测阳性。,呼吸机相关性气管支气管炎（VAT）,（VAT）定义 指患者接受有创机械通气4872小时后出现的细菌性气管支气管炎，是口咽细菌定植与VAP之间的一种中间或过渡状态，而不是独立疾病。由于诊断标准不一，发病率缺少准确资料。,呼吸机相关性气管支气管炎（VAT）,VAT的争论争论焦点是它的界定和定位，即VAT是一种过渡状态还是一个临床整体，是VAP的前奏还是一个相关的过程，对机械通气患者的结果和预后有多大影响，从而关系到抗生素的应用时否有效和有无必要。国外有研究结果提出，VAT应用抗生素治疗可显著降低VAP的发生率，减少抗生素用量，缩短住入ICU的时间。反对意见更强调VAT是否是一个临床整体，是否必然是VAP的前奏以及诊断金标准目前都缺乏高级别循证研究证据；如果在没有更确定的研究结果和严谨而可行的诊断标准（例如添加CT检查，但不可行）达成共识前，就将VAT作为需要抗生素治疗的一种感染，势必增加ICU中抗生素使用强度，加剧抗生素耐药的发展。,呼吸机相关性气管支气管炎（VAT）,VAT的争论 在临床上，机械通气患者如有发热、脓性气道分泌物和白细胞升高都使用抗生素，有的气管插管（切开）几乎全程使用抗生素，VAT及其抗生素使用对于抗生素使用对于我国大多数医生看来似乎是一个不成问题的问题。 如果从科学高度而言，国外对VAT的研究和争议给中国医生的重要启示就是中国医生在科学精神、科学思维和科学方法的培养与训练上存在差距。 VAT在理论上是成立的。展望未来，最重要是确定它的临床实践。,呼吸机相关性肺炎（VAP）,VAP定义 指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia，HAP）的重要类型，其中MV4天内发生的肺炎为早发性VAP，5天者为晚发性VAP。,2005年ATS/IDSA有关VAP的分期,American Thoracic Society Documents. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005; 171(4): 388-416.,VAP临床分离菌特点,临床分离菌主要为革兰阴性杆菌以及革兰阳性球菌,杨慧宁等。中华医院感染学杂志年第卷第期。,VAP临床分离菌特点,临床分离菌中，铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌、金葡菌占主导地位,杨慧宁等。中华医院感染学杂志年第卷第期。,抗病原微生物治疗,铜绿假单胞菌 抗菌药物：抗假单胞菌内酰胺类(哌拉西林、哌拉西林/ 他唑巴坦、替卡西林/ 克拉维酸）；抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢哌酮/ 舒巴坦钠、头孢匹罗）；抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）；抗假单胞喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星) ；氨基糖苷类（阿米卡星、妥布霉素）；单环酰胺类（氨曲南）；多粘菌素以及磷霉素。 联合治疗： 1、抗假单胞菌内酰胺类+氨基糖苷类； 2、抗假单胞菌内酰胺类+抗假单胞喹诺酮类； 3、抗假单胞喹诺酮类+氨基糖苷类,抗病原微生物治疗,鲍曼不动杆菌 （1）、舒巴坦及舒巴坦的 内酰胺类抗生素的复合制剂：国外常使用氨苄西林/舒巴坦，国内多用头孢哌酮/舒巴坦。 （2）、碳青霉烯类抗生素：亚胺培南/西司他丁、美罗培南。 （3）、多粘菌素类抗生素：临床多应用多粘菌素E，国内临床应用经验少。 （4）、四环素类抗菌药物：美国FDA批准米诺环素针剂用于敏感鲍曼不动杆菌治疗；国内目前无米诺环素针剂，可使用口服片或多西环素针剂。 （5）、氨基糖苷类抗生素：国外推荐剂量阿米卡星或异帕米星1520mg/kg.d,国内常用0.6，qd. (6)、替加环素：为甘氨酰环素类抗菌药的第一个品种，甘氨酰环素类为四环素类抗菌药米诺环素的衍生物。 （7）、其他：氟喹诺酮类:左氧氟沙星、莫西沙星，第三及第四代头孢菌素如：头孢他定、头孢吡肟， 内酰胺酶抑制剂的复合制剂如哌啦西林/他唑巴坦，但耐药率高达60%。,抗病原微生物治疗,广泛耐药鲍曼不动杆菌：常采用两药联合，甚至三药联合方案。1、以舒巴坦及舒巴坦的 内酰胺类抗生素的复合制剂为基础的联合，联合以下一种：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类。 (亚胺培南不与头孢他啶联合) 。2、以多粘菌素E为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦），碳青霉烯类。3、以替加环素为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦），碳青霉烯类、多粘菌素E、氨基糖苷类抗生素、氟喹诺酮类全耐药鲍曼不动杆菌：常需通过联合药敏试验筛选有效的联合治疗方案。 国外研究，多粘菌素联合 内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案，但缺少大规模临床研究。,抗病原微生物治疗,嗜麦芽窄食单胞菌 对多数广谱抗菌素包括碳青霉烯类耐药，体外药敏显示磺胺甲恶唑/甲氧苄啶（TMP/SMZ）、多西环素、米诺环素、氟喹诺酮类、多粘菌素、头孢哌酮/ 舒巴坦钠、替卡西林/克拉维酸、替加环素等具有一定的抗菌活性，头孢菌素耐药率高，一般不选用，若体外药敏显示对头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟敏感仍可考虑使用；对病情较重者建议联合使用抗菌药。,抗病原微生物治疗,金黄色葡萄球菌 MSSA 首选:苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素。替代:头孢唑林或头孢呋新、克林霉素、复方新诺明、氟喹诺酮类。 MRSA 首选: (去甲) 万古霉素单用或联合利福平或奈替米星;替代(须经体外药敏试验) :土霉素、氟喹诺酮类、碳青霉烯类,抗病原微生物治疗,肠杆菌科(大肠杆菌、克雷白杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等) 首选:第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类(参考药敏试验可以单用) 。替代:氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂。,多重耐药菌的治疗对策,多重耐药的革兰阳性球菌的治疗 包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）及耐万古霉素肠球菌（VRE） 万古霉素 、替考拉宁 、利奈唑胺多重耐药的革兰阴性杆菌的抗感染治疗 经验用药首选碳青霉素类，如亚胺培南、美罗培南。第四代头孢菌素（头孢吡肟、头孢匹罗）,抗感染治疗以外的治疗措施,院内肺炎的处理除了合理应用抗生素以外，应根据宿主的情况给予相应的处理，不能单纯依靠抗菌药物。 1、COPD、支气管扩张等结构性肺病合并院内肺炎 应注意此类患者由于下呼吸道解剖结构的破坏，下呼吸道可以长期有细菌定植，因此此类患者抗菌治疗的终点应以临床症状为主，不能依靠痰的细菌清除率，避免抗菌药的不合理应用或过度应用造成耐药菌的传播。此外，应加强患者的排痰，如拍背、应用祛痰药物及雾化治疗等，强化下呼吸道的引流，可起事半功倍的作用。,抗感染治疗以外的治疗措施,2、神经系统疾病并发院内肺炎 脑外伤、脑出血、脑梗死机脑部手术后等患者由于大多合并有神志障碍，容易并发院内肺炎。有两个因素：其一由于咽反射降低及吞咽功能的失常导致吸入性肺炎。治疗除常规给予鼻饲外，还需应用一些提高反射的药物（国外有报道卡托普利），加强口腔护理。其二长期卧床导致膈肌上移，肺通气量不足引起部分肺泡长期不张，最终导致坠积性肺炎。治疗应经常变换体位，深呼吸机咳嗽锻炼，扩张长期复张的肺泡，防止坠积性肺炎发生。,医院内肺炎的预防,1、除非有禁忌症，为预防吸入性肺炎，推荐将病床抬高3045度。2、重视医护人员在医院内感染的传播中所起得负面作用，强度医护人员洗手对减少和防止交叉感染是最简便和有效的措施。3、器械特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭菌，切实执行无菌操作制度。4、对手术后患者应加强肺部的清洁措施，如增加呼吸道吸引频率、鼓励患者咳嗽及深呼吸、给予必要地镇静剂以防患者因术后疼痛不肯咳嗽或者深呼吸。5、对于机械通气患者应尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间。,医院内肺炎的预防,6、通过正确放置胃肠内导管，以适当的容量及速率口服或肠内营养可明显降低胃内容物的吸入。7、控制血源性感染，注意静脉导管的管理，防止输血和静脉输液的并发症。8、环境的清洁（包括病人区域、实验室区域、手术室以及食物、饮水等）9、传染性疾病的隔离。10、医院内感染问题的记录和管理，包括抗生素耐药的问题及对策、流行病学监测等。,不明原因肺炎,包括：传染性非典型肺炎（SARS） 人感染高致病性禽流感 新型冠状病毒感染 均是以肺炎为主要临床表现的急性呼吸道传染病，是中华人民共和国 传染病防治法规定的按甲类传染病采取预防和控制措施的乙类传染病。,非典型肺炎,非典型肺炎：相对于经典的大叶性肺炎而言，早年肺炎支原体肺炎病原体尚未完全明确时，因其表现不够典型而称非典型肺炎，也曾泛指通常细菌以外的病原体所致的肺炎。现在主要指肺炎支原体、肺炎衣原体和军团杆菌引起的肺炎。这些病原体亦称非典型病原体。它的治疗，大环内酯类抗生素非常有效。,非典型肺炎,一般人以为非典型肺炎就是支原体肺炎 (mycoplasma pneumonia) 的同义词，这是不正确的。支原体肺炎是非典型肺炎最重要的原因，其它的病原还包括了肺炎衣原体 (Chlamydia pneumoniae)、鹦鹉热衣原体 (Chlamydia psittaci)、Coxiella burnetii、退伍军人病菌 (Legionella pneumophila) 与各种病毒。特别提示，SARS是具有较强传染性的特殊的非典型肺炎。,1.不明原因肺炎病例 同时具备以下4条不能作出明确诊断的肺炎病例：（1）发热（38）；（2）具有肺炎的影像学特征；（3）发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；（4）经规范抗菌药物治疗3-5天，病情无明显改善或呈进行性加重。,不明原因肺炎定义,了解不明原因肺炎意义,为筛查可能的SARS病例、人禽流感病例、新型冠状病毒感染及其它传染性呼吸道疾病，早期发出预警并采取相应的防控措施，从而防范SARS疫情的扩散蔓延和可能出现的人禽流感疫情和新型冠状病毒感染。,不明原因肺炎病例的报告1,各级各类医疗机构的临床医务人员发现符合不明原因肺炎定义的病例后，应立即报告医院相关部门（院感科），12小时内由医院组织本医院专家组进行会诊和排查，仍不能明确诊断的，应立即填写传染病报告卡（空白处注明“不明原因肺炎”）进行网络直报，并电话报告当地县级卫生行政部门。 尚不具备网络直报条件的医疗机构，应在6小时内电话报告当地县级卫生行政部门，同时报至县级疾控中心，县级疾控中心应立即进行网络直报。,不明原因肺炎病例的报告2,乡镇、社区基层医疗机构发现不明原因肺炎病例后，必须立即将其转至县级以上医院感染性疾病科进行诊治，按呼吸道传染病隔离治疗。 县级卫生行政部门接到报告后，应尽快组织本辖区内的专家进行会诊。县级专家会诊后，仍不能明确诊断的，应立即报请地市级专家组进行会诊。做出明确诊断的，由报告单位订正为诊断疾病。,不明原因肺炎病例的报告3,地市级专家组无法排除SARS、人禽流感和新型冠状病毒感染的，应做出预警病例诊断，由原报告医院在2小时内进行订正报告（将原报告不明原因肺炎的病例更改为SARS预警病例、人禽流感、新型冠状病毒感染预警病例）。立即与成都市传染病医院联系，将患者及时送成都市传染病医院隔离治疗。 可以排除SARS和人禽流感的，由报告单位订正为诊断疾病或“其它不明原因疾病”。,不明原因肺炎病例的报告4,各级医疗卫生机构对符合SARS预警病例定义中第2、第3种情形的和人禽流感预警病例定义的不明原因肺炎病例，应立即作出预警病例报告。,人禽流感,定义：人感染高致病性禽流感-人禽流感 是由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株引起的急性呼吸道传染病。 禽流感是一种既能感染禽类，又能感染哺乳动物并造成巨大经济损失的急性病毒性传染病。如不迅速控制，禽流感直接感染人类，可引起一定程度的社会动荡。 我国农业部已将禽流感列为一类监测传染病。 世界动物卫生组织(OIE)将其列为A类传染性疾病,概 述,针对我国近期发生的人感染H7N9禽流感，医务人员要充分认识人感染H7N9禽流感疫情对人民健康安全和社会经济发展造成危害的潜在风险，从保护人民健康和维护社会稳定的高度出发，依据相关法律法规和预案规定，坚持“预防为主，立足准备，指挥有力，协调有序，加强能力，有效应对”的指导思想，全面提高快速反应和应急处理能力，全面落实“早发现、早报告、早隔离、早治疗”措施，加强突发人禽流感疫情的预防控制，保障人民群众身体健康和生命安全，为确保社会稳定和促进经济发展服务。,H7N9禽流感基本概况,发生时间：2013年2月发生地点：上海、安徽、江苏、浙江疾病种类：不明原因肺炎，后确诊为人感染H7N9禽流感。最新动态：2013年4月8日17时，国家卫生和计划生育委员会公布，全国共报告24例确诊病例，其中死亡7人。病例分布于上海（11例，死亡5例）、江苏（8例）、安徽（2例）、浙江（3例，死亡2例）4省市的17个地市级区域。确诊病例间未发现流行病学联系，所有病例的密切接触者均已采取医学观察措施，目前病例处于散发状态。,H7N9禽流感基本概况,此次人感染的H7N9禽流感病毒，是全球首次发现的新亚型流感病毒，既往仅在禽间发现；因此，尚未纳入我国法定报告传染病监测报告系统。 国家卫计委表示，我国确诊病例有关情况已及时通报世界卫生组织、港澳台地区和有关国家。,人禽流感流行概况,1997年，在我国的香港地区，高致病性禽流感病毒H5N1型导致了18人感染，6人死亡，首次证实高致病性禽流感可以危及人的生命。2003年2月，香港两人感染H5N1禽流感病毒，1人死亡。 2003年2月28日，荷兰暴发H7N7型禽流感疫情。至4月，病毒感染800多家鸡场1100万只鸡。83人感染，一名男子死亡。 2004年1月，世界卫生组织确认泰国和越南11人感染H5N1禽流感病毒，其中8人死亡，但未发现人际传染。,人禽流感流行概况,2004年4月6日，加拿大两名养鸡工人出现感冒症状，被确诊为感染H7N3禽流感病毒。 2004年8月，越南再添三人死于H5N1病毒感染。 2004年12月，世界卫生组织报告了自9月初以来越南的首例人感染H5N1病毒病例。 2005年1月至2月，越南新发13例人感染禽流感病例，其中12人死亡。 2005年11月7日，印度尼西亚已确认9起人感染H5N1病例，其中5例死亡,禽流感知识,禽流感是禽流行性感冒的简称，是由甲型流感病毒引起的禽类传染性疾病，容易在鸟类（尤其是鸡）之间引起流行，过去在民间称作鸡瘟。禽类感染后死亡率很高。 流感是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病。流感病毒可分为甲（A）、乙（B）、丙（C）三型。其中，甲型流感依据流感病毒特征可分为xx共135种亚型，H7N9亚型禽流感病毒是其中的一种，既往仅在禽间发现，从未发现过人的感染情况。,禽流感知识-流行病学,传染源：据经验和本次流行病学调查，可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物；传播途径：经呼吸道、密切接触，尚无人传人的直接证据；易感人群：目前无证据显示人类易感。高危人群：不明。,禽流感知识-什么是人感染高致病性禽流感?,禽流感病毒可分为高致病性、低致病性和非致病性三大类高致病性禽流感是由H5和H7亚毒株（以H5N1和H7N7为代表）引起的疾病。高致病性禽流感因其在禽类中传播快、危害大、病死率高，被世界动物卫生组织列为A类动物疫病.人感染高致病性禽流感是传染病防治法中规定的按甲类传染病采取预防、控制措施的乙类传染病。,禽流感知识-人是怎样感染上禽流感的？,1、消化道：人类直接接触受禽流感病毒感染的家禽及其粪便或直接接触禽流感病毒也可以被感染。2、呼吸道：通过飞沫及接触呼吸道分泌物也是传播途径。3、其他途径：直接接触带有相当数量病毒的物品，如家禽的粪便、羽毛、呼吸道分泌物、血液等，也可经过眼结膜和破损皮肤引起感染。,临床表现- 一般表现,患者一般表现为流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，表现为重症肺炎，体温大多持续在39以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等。,临床表现-实验室检查,1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。3.病原学检测。（1）核酸检测。对患者呼吸道标本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）采用real time PCR（或RT-PCR）检测到H7N9禽流感病毒核酸。 （2）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒,临床表现-胸部影像学检查,发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。 预后：人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。,诊断与鉴别诊断,1、诊断标准 （1）疑似病例：具有临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感，可以有流行病学接触史。（2）确诊病例：符合疑似病例诊断标准，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性。 重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。,鉴别诊断,应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。,治疗及预防措施,（一）对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗（二）对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等（三）抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物 1.神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦（Oseltamivir）或扎那米韦（Zanamivir），临床应用表明对禽流感病毒H5N1和H1N1感染等有效，推测对人感染H7N9禽流感病毒应有效。奥司他韦成人剂量75mg每日两次，重症者剂量可加倍 ，疗程5-7天。扎那米韦成人剂量10mg，每日两次吸入。 2.离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议单独使用。,中医药治疗,2.疫毒壅肺，内闭外脱症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，四末不温，冷汗淋漓，躁扰不安，甚则神昏谵语。治法：清肺解毒，扶