版CAP解读

社区获得性肺炎（CAP）诊断和治疗指南解读,背景,我国CAP指南更新背景,近十年来我国CAP重要病原菌耐药谱有变化，新的肺炎病原体陆续被发现、抗感染药物治疗和疫苗预防积累了新的证据，但现阶段，我国CAP诊治中还存在诸多问题因此，中华医学会呼吸病学分会对2006年版的指南进行修订更新，更好地指导我国CAP的临床诊治工作,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,2006版1.CAP的临床诊断依据2.CAP的病原学诊断3.CAP入院治疗标准及病情严重 程度的评价4.CAP感染特定病原体的危险因 素与初始经验性抗感染治疗建 议5.CAP初始治疗后评价、处理与 住院患者出院时机的掌握6.预防,2016版1.CAP的定义和诊断2.CAP病情严重程度评价、住 院标准及重症CAP诊断标准3.CAP病原学诊断4.CAP抗感染治疗5.CAP的辅助治疗6.CAP治疗后评价和处理、出 院标准7.特殊类型CAP8.预防,主要内容(前后两版对比),我国CAP指南更新主要内容,明确提出成人CAP诊疗6步法,成人CAP病情评分标准和重症CAP标准更加简化,明确提出细菌性、支原体、衣原体和病毒性肺炎的鉴别要点,经验性治疗参照我国成人CAP病原谱和耐药特点,重视病原学检查，抗感染治疗有的放矢,更新内容,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,社区获得性肺炎（Community acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎,定 义,成人CAP发病率及病死率,美国成人住院CAP发病率平均为2.5/1 000人/年，65-79岁为6.3/1 000人/年，年龄80岁发病率最高，达16.4/1 000人/年,我国目前仅有CAP年龄构成比的研究，尚无成人CAP发病率数据。2008年我国肺炎2周的患病率为1.1，较2003年(0.9)有所上升。2012年我国肺炎的死亡率平均为17.46/10万,欧洲及北美国家成人CAP发病率为5-11/1 000人/年，随着年龄增加而逐渐升高,日本研究显示：年龄15-64岁，65-74岁，75岁CAP发病率分别为3.4，10.7和42.9/1000人/年,CAP病死率随患者年龄增加而升高日本报道15-44岁、45-64岁、65-74岁和75岁住院CAP患者的病死率分别为1.4%、3.3%、6.9%和9.3%CAP的病死率亦与患者病情严重程度相关德国CAP监测网数据显示，成人CAP患者的30天病死率为8.6%，门诊及住院患者病死率分别为0.8%和12.2%而多项研究表明，ICU重症CAP患者30天病死率达23%-47%,病死率,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP主要病原体,致病原,肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP重要病原体其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见,检出率(%),刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志, 2006;29(1):3-8 Bao Z, Yuan X, Wang L, et al. Exp Biol Med (Maywood), 2012, 237(11) 1256-1261.,检出率(%),纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者，进行病原体检测1,n=665,一项纳入首都医科大学北京世纪坛医院6539例发热门诊患者，其中确诊为CAP患者402例2,革兰阴性菌检出率较低,刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志, 2006;29(1)3-8陈旭岩等. 中国急救医学,2013;33(6)511-515.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,致病原,多项研究显示：革兰阴性菌(大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌)检出率较低1,2 ，且多见于特殊人群如高龄或存在基础疾病患者 3 (肺炎支原体和肺炎链球菌仍是第一位和第二位致病原)我国CA-MRSA肺炎仅仅见于儿童及青少年的少量病例报道3,产ESBLs菌株包括：肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌,赵春江等. 中华结核和呼吸杂志, 2015, 38(1): 18-22Cilloniz C et al. Am J Respir Crit Care Med, 2015, 191(11): 1265-1272.Yayan J. Drug Des Devel Ther, 2014, 8: 1733-1743.Torres A et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2014, 33(7): 1065-1079.,红霉素耐药率(%),与其他国家不同我国肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药率高,肺炎链球菌耐药,n=643例患者,n=100例患者,n=79菌株,n=33项研究,1,2,3,4,2003-2005年两项全国多中心成人CAP调查研究显示：我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率为63.2%-75.4%,Tao L L et al. Chin Med J (Engl), 2012, 125(17): 2967-2972刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志, 2006, 29(01): 3-8,耐药率(%),耐药率(%),全国多中心研究：我国肺炎链球菌耐药现象严重,纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者，并进行病原体检测2,2004年6月至2005年8月，在我国(16个省份、22个城市、36个中心)进行的一项前瞻性监测研究，共纳入593例CAP患者，分析成人CAP患者病原体分布和耐药性1,肺炎链球菌耐药,CARTIPS研究：我国肺炎链球菌对不同药物耐药率比较,王辉等. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(2): 113-119赵春江等. 中华结核和呼吸杂志, 2015, 38(1): 18-22,收集2009-2010年全国6城市11家医院分离的1793株社区获得性呼吸道感染病原菌1收集2012年1-12月全国11家中心分离的599株成人社区获得性呼吸道感染病原菌2,大环内酯类药物耐药率已非常高，而且仍在上升,口服青霉素耐药率上升较为明显,二、三代头孢菌素、青霉素/酶抑制剂复合物耐药率均有小幅上升趋势,呼吸喹诺酮耐药率较低，无明显变化,耐药率(%),肺炎链球菌耐药,与其他国家不同我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高,Cao B, et al, ICAAC_Poster, 2014.Eshaghi A et al. Emerg Infect Dis, 2013, 19(9) 1525-1527.Dumke R et al. Clin Microbiol Infect, 2010, 16(6) 613-616.Pereyre S et al. Clin Microbiol Infect. 2013 Apr;19(4)E212-7Diaz M H et al. J Clin Microbiol, 2015, 53(1) 124-130,大环内酯类药物耐药率(%),n=91,n=99,n=94,n=199,n=75,1,2,3,4,5,肺炎支原体耐药,我国肺炎支原体对大环内酯类耐药严重,研究显示我国成人CAP患者中分离出的支原体对红霉素耐药率达58.9%-71.7%，对阿奇霉素耐药率为54.9%-60.4%,尹玉东, 曹彬, 王辉等. 中华结核和呼吸杂志, 2013, 36(12) 954-958.Cao B et al. Clin Infect Dis, 2010, 51(2) 189-194李晓明, 汪丽珠, 龚国富. 临床内科杂志, 2014, 31(2) 113-115.,肺炎支原体耐药,肺炎支原体对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为80%和72%,75株肺炎支原体对抗菌药物的耐药率,耐药率(%),我国肺炎支原体对不同药物耐药率比较,Cao B, et al, ICAAC_Poster, 2014,一项来自我国成人CAP肺炎支原体敏感性研究，纳入2010年9月-2012年6月北京、上海、广州3个城市的6家医院的520例CAP患者,肺炎支原体耐药,肺炎支原体和肺炎链球菌流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌、金葡菌铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌少见有基础疾病者肺炎克雷伯菌及大肠埃希氏菌病毒耐药与国外不同,成人CAP病原学特点,CAP临床诊断标准,1、社区发病,2、肺炎相关临床表现,胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液,3、胸部影像学检查,CAP的临床诊断标准,新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血发热肺实变体征和(或)闻及湿啰音外周血白细胞（WBC）10109/L或7 mmol/lR-呼吸频率 30/minB-血压 (收缩压90mmHg或舒张压60mm Hg)年龄 65周岁,评分=0-1,评分=2,评分=3-5,门诊治疗,门诊治疗或住院治疗,住院治疗,应用CURB-65评分系统：评估CAP病情严重程度，选择治疗场所,但任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性等综合判断,确诊的CAP患者,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,低危,中危,高危,革兰阴性菌CAP中地位如何？,重症CAP诊断标准,主要标准 ：1、需要气管插管行机械通气治疗2、脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗次要标准：1、R30次/分2、氧合指数250mmHg3、多叶肺浸润4、意识障碍和/或定向障碍5、血BUN7.14mmol/L6、收缩压90mmHg需要积极的液体复苏符合以上1项主要标准或3项次要标准的CAP可诊断为重症CAP,1,是常见的病原体还是少见的病原体？,革兰阴性菌在CAP中地位如何？,2,CAP常见病原体耐药情况？,3,第三步：推测CAP可能的病原体及耐药风险,CAP诊断过程中最难是对病原体的判断，常需考虑以下问题,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,除群聚性发病或初始经验性治疗无效外，在门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查,第四步：要合理安排病原学检查,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,通常需要进行病原学检查，病原学检查项目的选择应综合需考虑以下因素当经验性抗感染疗效不佳需要进行调整时，合理的病原学检查尤其重要(I A),门诊轻症CAP患者,住院CAP患者,病情严重程度,先期的抗感染治疗情况,临床特点,基础疾病,免疫状态,年龄,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,第四步： CAP初始经验性抗感染药物选择,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星,呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星,第四步： CAP初始经验性抗感染药物选择,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,第五步：动态评估CAP经验性抗感染效果初始治疗后72h内进行病情评价,1,2,应在初始治疗后72小时对病情进行评价，只要临床表现无恶化，可继续观察，不必急于更换抗感染药物(I A),大多数CAP患者在初始治疗后72小时临床症状改善，但影像学改善滞后于临床症状,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,第六步：治疗后随访，并进行健康教育,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,CAP的辅助治疗,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,除了针对病原菌治疗外，在中、重度患者补液、水、电解质平衡、营养支持及物理治疗是必要的（B）合并低血压早期液体复苏可降低病死率（B）低氧血症氧疗及辅助通气能改善预后（B）雾化、体位引流、胸部物理治疗也应使用（B）重症CAP还应使用激素、IVIG等（B）,CAP的辅助治疗,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,氧疗和辅助呼吸评价血氧与高浓度吸氧相比，NIV能降低CAP急性呼衰的气管插管及病死率，合并COPD患者获益更多（B）要及时识别NIV失败（12H），改为有创通气（A）