胸膜疾病版

呼吸与重症医学科张晓荣,Pleural effusion,第十二章 第一节,胸膜腔示意图,3,正常胸液：正常人胸腔内有315ml液体，每24小时有5001000ml的液体形成与吸收。处于动态平衡。正常胸液的作用：在呼吸运动时起润滑作用。,如何产生？如何吸收？,脏层胸膜厚于壁层胸膜,stomas,5,1.胸膜腔内液体由壁层胸膜产生2. 液体主要由壁层淋巴微孔吸收3.脏层胸膜对胸水循环的作用较小,stomas,胸腔积液定义,6,由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液(Pleural effusion，简称胸液)。,病因及发病机制,一、胸膜毛细血管内静水压增高二、胸膜毛细血管壁通透性增加三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低四、壁层胸膜淋巴引流障碍五、损伤 六、医源性,病因(etiology),8,一、胸膜毛细血管 内静水压增高,5+5+40-34=16cmH2O,漏出液,充血性心力衰竭缩窄性心包炎血容量增加上腔静脉受阻奇静脉受阻,病因(etiology),二、胸膜毛细血管通透性增加胸膜炎症（结核病、肺炎）结缔组织病胸膜肿瘤肺梗死隔下炎症,渗出液,10,三、胸膜毛细血管内 胶体渗透压降低,病因(etiology),低蛋白血症肝硬化肾病综合征急性肾小球肾炎粘液性水肿等,漏出液,病因(etiology),四、损伤所致胸腔内出血 主动脉瘤破裂、食管破裂胸导管破裂等,五、壁层胸膜淋 巴引流障碍癌症淋巴管阻塞发育性淋巴管引流异常等,血胸脓胸乳糜胸,渗出液,一、症状 (symptom) 呼吸困难（dyspnea） 胸痛（Chest pain) 咳嗽(cough),注意 ：病因不同积液量不同, 临床表现不同,结核性胸膜炎症状特点,多见于青年人常有发热、干咳、胸痛随着胸水量增加胸痛可缓解，但胸闷气促加重,恶性胸腔积液症状特点,多见于中年以上 一般无发热 胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状,二、体征(sign)1、胸膜摩擦感或胸膜摩擦音。2、胸腔积液量300ml可无体征。3、胸腔积液量500ml出现典型胸腔积液体征望、触、叩、听。,原发疾病的体征,17,实验室检查,一、诊断性胸腔穿刺和胸水检查 对明确积液性质及病因诊断均至关重要。 胸水常规：外观+细胞计数与分类 胸水生化：pH值+蛋白质+葡萄糖+类脂 酶学测定：淀粉酶+乳酸脱氢酶+腺苷脱氨酶等 免疫学测定： 肿瘤标志物： 病原学检测：,1、漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重1.018。3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样，肿瘤/结核/栓塞。5、乳状胸水：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。7、黑色胸液：曲菌感染。8、黄绿色胸液：见于类风湿关节炎。,胸水常规检查：外观,19,1、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞。2、漏出液：细胞数500x106/L。4、脓胸：WBC常多达10000x106/L。5、恶性胸水：可以查到肿瘤细胞。注意:间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞6、SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞。,中性粒增多提示急性炎症;淋巴细胞为主为结核或肿瘤;嗜酸粒细胞增多时示寄生虫感染或结缔组织病。,胸水常规检查：细胞计数与分类,20,1.pH 正常值7.60； 结核性胸液pH常7.30； 脓胸、食管破裂 pH7.00 ； 急性胰腺炎 pH7.30； 若pH7.40，应考虑恶性胸液。,胸水生化检查：,2.蛋白质 漏出液蛋白含量较低，30g/L，以白蛋白为主，粘蛋白试验(Rivalta试验)阴性。 渗出液的蛋白含量高，30g/L ，胸液/血清比值0.5， Rivalta试验阳性。 蛋白含量30g/L时，胸液比重约为1.018(每加减蛋白lg，使比重增减0.003)。,胸水生化检查：,3.葡萄糖 正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄糖含量相近，随血葡萄糖的升降而改变。漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常；结核性、恶性、类风湿关节炎性及化脓性胸腔积液中葡萄糖含量可3.35mmol/L。,胸水生化检查：,4.类脂 乳糜胸时其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量较高(1.24mmol/L)，呈乳状混浊，苏丹染成红色，但胆固醇含量不高，可见于胸导管破裂时。“乳糜样”或胆固醇性胸液(胆固醇5.18 mmol/L)，与陈旧性积液胆固醇积聚有关，可见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性胸液或肝硬化、类风湿关节炎等。,胸水生化检查：,24,1.乳酸脱氢酶(LDH) ：反映胸膜炎症的程度。 LDH500U/L常提示为恶性肿瘤或胸液已并发细菌感染。2.淀粉酶：急性胰腺炎、恶性肿瘤可见其升高。3.腺苷脱氨酶(ADA)：淋巴细胞内含量较高。 其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高（胸液中ADA45U/L） 但HIV结核性胸膜炎不增高。,（三）胸腔积液酶学测定,25,结核性胸膜炎：-干扰素多大于200pg/ml。系统性红斑狼疮：抗核抗体滴度可达1：160 。SLE及类风湿关节炎：补体C3、C4成分降低， 免疫复合物的含量增高。,（四）胸腔积液免疫学测定,（五）胸腔积液肿瘤标志物,癌胚抗原(CEA)： 胸液CEA值20g/L或胸液/血清CEAl，常提示为恶性胸液。其敏感性40-60%，特异性70-88%。端粒酶：胸水端粒酶测定诊断恶性胸水的敏感性、特异性均大于90%。其它：细胞角质蛋白19片断、神经元特异性烯醇酶等等,（六）胸液病原学检测：,胸液涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。结核性胸膜炎胸液沉淀后作结核菌培养。巧克力色脓液应镜检阿米巴滋养体。,实验室和特殊检查(2),二、X线检查 极小量的游离性胸腔积液，X线仅见肋膈角变钝；积液量多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影。液气胸时有气液平面。 包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间。 肺底积液可仅有假性膈肌升高和（或）形状的改变。,右侧肺野一致性密度增高影上缘呈外高内低的弧形影,右侧结核性胸膜炎。右侧胸腔中量积液并壁层胸膜增厚，胸膜面光滑,右侧结核性胸膜炎伴结核性心包炎。右胸腔及心包中量积液伴心包脏、壁层不均匀增厚。,右侧大量胸腔积液,右侧液气胸,（2）局限性胸腔积液,右侧肺底积液,右侧水平裂积液,实验室和特殊检查(3),三、超声检查 B超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液。灵敏度高，定位准确,实验室和特殊检查(4),四、胸膜活检 经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变。阳性率4075五、胸腔镜或开胸活检 六、支气管镜,诊断与鉴别诊断diagnosis and authenticate,确定有无胸腔积液,渗漏鉴别( 积液定性 ),寻找胸腔积液的病因,三步骤：,超声检查,X线检查,物理检查,有 否 积 液,游离积液,包裹积液,肺底积液,一、,辅助检查 : X线、CT、B超体征鉴别要点：胸廓扁平? 饱满? 肋间隙变窄? 增宽? 气管移位向患侧? 健侧?注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别,有 否 积 液,诊断性穿刺,化验,渗出液,漏出液,积液定性,44,1.胸腔积液/血清 蛋白比例0.52.胸腔积液/血清 LDH比例0.63.胸腔积液LDH水平2/3血清正常值高限,符合以下任何一条,Light标准,三、寻找胸腔积液的病因,漏出液应寻找全身因素，与充血性心衰、肝硬化及低蛋白血症有关。 渗出液除与胸膜本身病变有关外，也可由全身疾病引起。渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎；,积液原因,漏出液,渗出液,心衰,低蛋白血症,肝硬化,恶性积液,良性积液,感 染 性,非感染性,炎症性,结核性,结核性胸膜炎与癌性胸积液鉴别,结核性胸膜炎与癌性胸积液鉴别,类肺炎性胸腔积液,病因：肺炎、肺脓肿和支气管扩张等。有发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状。血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移。先有原发病表现，后出现胸腔积液，积液量一般不多。胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低。LDH最高,治 疗 (treatment),一、结核性胸膜炎 1、一般治疗 2、胸腔排液,治 疗 (treatment),3、抗结核化疗无肺内、外结核病灶及无细菌学发现者： 一般结胸：2HRZ/4HR 中毒症状重、积液多：2SHRZ(E)/7HR 有肺内、外结核病灶或胸水找到结核菌及病理为结核结节者： 按肺结核阳性化疗方案进行,治 疗 (treatment),4、糖皮质激素应用适应征：重、多、粟粒、结脑目的：减轻炎症、改善症状、 加速吸收、减少粘连原则及方法：