机械通气基础设定及常见报警

机械通气基础设定及常见报警,奉化市人民医院重症医学科胡月圣,学习目标,机械通气的目的、适应症、禁忌症掌握呼吸机连接及初始设定了解常用通气模式掌握常用英文缩写了解常见报警的原因及处理方法呼吸机使用中常见问题及处理,机械通气的发展历史,19世纪开始出现负压呼吸机1928年制成“铁肺”，大量用于脊髓灰质炎所致的呼吸机麻痹,正压机械通气的开始,1952年Denmark脊髓灰质炎流行Blegdam Hospital31名呼吸肌麻痹患者27名相继死亡麻醉科医生Bjan Ibsen气管插管+气囊通气,75名病人手法通气24小时内动员250名医学生用手捏气囊260名护士参加床边护理消耗250筒氧气27名工人更换氧气筒死亡率从87%降低到40%以下,机械通气定义,机械通气是应用呼吸机进行人工通气的一种方法。主要目的是改善氧合和通气，纠正低氧血症和高碳酸血症，同时可减轻病人的呼吸做功和氧耗，支持呼吸和循环功能。,机械通气目的,1支持肺泡通气：使肺泡通气量达到正常水平，将动脉二氧化碳分压水平维持在基本正常的范围内；但对于颅内高压病人，往往需要肺泡通气量高于正常水平，使动脉二氧化碳水平低于正常，以降低颅内高压；而对于ARDS患者，应采用低于正常的肺泡通气量，实施允许性高碳酸血症，以达到防止呼吸机相关肺损伤的目的。,机械通气目的,2. 改善或维持动脉氧合 ：在适当吸入氧浓度的条件下，使动脉血氧饱和度90%（相当于动脉氧分压60mmHg，由于组织氧输送是由动脉氧分压 、血红蛋白浓度和心输出量共同决定的，过分的强调动脉氧分压达到正常水平对机体并无益处。,机械通气目的,3维持或增加肺容积:吸气末肺脏的充分膨胀，即维持吸气末肺容积，可预防和治疗肺不张及其相关的氧合、顺应性、防御机制异常。通过应用呼气末正压，维持或增加功能残气量，可用于治疗术后低氧血症和ARDS等。,机械通气目的,4减少呼吸功:机械通气做功使患者呼吸肌肉做功减少，降低呼吸肌氧耗，改善其它重要器官或组织的氧供。,机械通气应用的指征,判断是否行机械通气时，如果呼吸衰竭一般治疗方法无效者，可参考以下条件：（1）呼吸频率大于3540次/分或小于68次/分；（2）呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失；（3）呼吸衰竭伴有严重意识障碍；（4）严重肺水肿；（5）PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg；（6） PaCO2进行性升高，pH动态下降。,具体适应症,肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等中枢性呼衰：脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等严重的胸部疾患或呼吸肌无力胸部外伤或胸部手术后心肺复苏,禁忌症和相对禁忌症,气胸及纵隔气肿未行引流者； 肺大疱； 低血容量性休克未补足血容量者； 严重肺泡或支气管出血； 在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症,上机前的准备,程序文件的准备：家属签字 场地的准备：空间足够，家属回避 人员的准备：主管医师和护理人员 气管插管（术）和面罩的准备呼吸机及其管路的准备监护和抢救设备及药品的准备,连接呼吸机的注意事项,连好电源线、氧气、空气插头将模肺连到呼吸机找到呼吸机的主开关加湿器加水，打开开关注意管道内和集水瓶内的冷凝水应及时清除,初始设定,呼吸频率（f）：12-18次/分潮气量（Vt）： 8-10ml/kg (60kg,480-600ml)吸入氧浓度（FiO2）：0.21-1.00吸气峰流速：30L/min(方波），60L/min（减速波）吸气时间：1-1.5s吸呼比：1：1.5-2PEEP：3-4cmH2O,潮气量（Tidal volume, VT）,VT的设定因人而异，一般成人范围810ml/kg体重。ARDS时主张低潮气量，一般6ml/Kg体重。VT过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。VT过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。,呼吸频率（Respiratory rate, RR）,呼吸频率一般设为1220次/min。 呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等。呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。,吸呼比(Inspiratory expiratory ratio, I:E),吸呼比= 吸气时间（Ti气）/呼时间（Te）（1）吸呼比一般选择1：1.52。（2）有阻塞性通气功能障碍，可选择1： 22.5。（3）有限制性通气功能障碍，多选择1： 11.5。（4）必要时，可应用反比通气12：1。,吸气末屏气时间,可以改善气体在肺内的分布，促进肺泡中氧向血液弥散，减少无效腔通气，提供测定气道阻力和静态顺应性的机会。 吸气末屏气时间过长，会增加平均气道压，加重心脏负担，一般不超过呼吸周期的20%。,吸气流速（Inspiratory flow rate）,在定容型控制呼吸时，一般设定在30- 60L/min 高流速，可减少吸气功，使患者感 觉舒服，减少内源性PEEP，但是增加 吸气峰压。 低流速，可减少吸气峰压，减少气 压伤的危险，但是减少呼气时间， 可能导致残存气体增加，患者不舒服。,吸气压力（inspiratory pressure, IP）,压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮 气量的大小。 根据患者的实际潮气量大小和气道压力 情况来调节吸气压力水平，应尽可能保 持低水平，以减少并发症。,吸氧浓度（Fraction of inspired oxygen, FiO2）,如果患者处于明显低氧血症，起始吸氧浓度可大于60%，甚至100%。以后按照动脉血气调整吸氧浓度，应尽量使FiO2低于60%。氧中毒 30天 0.7 2天 1.0 30小时,触发灵敏度(Trigger sensitivity),压力触发时，灵敏度一般设定在-0.5-1.5cmH2O。流量触发更为敏感，需设定基础气流和流量敏感度。灵敏度太高，可导致自动切换。灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。,报 警 设 置,每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在预置每分通气量的上下20%30%左右。气道压力报警上限为气道峰压之上 510cm左右。呼吸频率的上下界：控制通气时为设定值的上下5 bpm,通气模式的选择,控制通气 VC/PC辅助控制通气 A/C同步间歇指令通气 SIMV压力支持通气 PSV,机械通气常用通气模式选择,A/C 或 PC SIMV+PSV PSV,控制通气,1. 容积控制通气（ VCV） （1） 概念：潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、吸呼比（I/E）和吸气流速完全由呼吸机来控制。（2） 调节参数：吸氧浓度(FiO2),VT,RR,I/E.（3） 特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练。2. 压力控制通气（ PCV） （1）定义 ：PCV为一种预先设定呼吸频率，每次呼吸都得到预设的吸气压力的支持。PCV也可以A/C模式。（2）调节参数：FiO2,压力控制水平，RR,I/E。（3）特点：VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的VT。,同步（辅助）控制通气（Assisted CMV, ACMV）,1. 概念：自主呼吸触发呼吸机送气后，呼吸机按预置参数（VT,RR,I/E）送气；患者无力触发或自主呼吸频率低于预置频率，呼吸机则以预置参数通气。与CMV相比，唯一不同的是需要设置触发灵敏度，其实际RR可大于预置RR。2. 调节参数：FiO2，触发灵敏度VT,RR,I/E。3. 特点：具有CMV的优点，并提高了人机协调性；可出现通气过度。4. 应用：同CMV。,同步间歇指令通气（synchronized IMV, SIMV）,1. SIMV的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙期间允许自主呼吸存在。同步间歇强制通气（SlMV）时，患者能获得预先设定的潮气量和接受设置的呼吸频率，在这些通气机设定的强制通气期间，患者能触发自主呼吸，自主呼吸潮气量的大小与患者产生的呼吸力量有关。如果患者不能产生吸气负压，则通气机能在预定的时间内给予强制通气。,同步间歇指令通气（synchronized IMV, SIMV）,2. 调节参数：FiO2,VT,RR,I/E。SIMV还需设置触发灵敏度。3. 特点：支持水平可调范围大（0100）,能保证一定的通气量，同时在一定程度上允许自主呼吸参与，防止呼吸肌萎缩，对心血管系统影响较小；自主呼吸时不提供通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力。,同步间歇强制通气（synchronized IMV, SIMV）,SlMV缺点： 如患者自主呼吸良好，会使SlMV频率增加，可超过原先设置的频率； 如病情恶化，患者的自主呼吸突然停止，则可发生通气不足 由于自主呼吸存在一定程度上可增加呼吸功，如使用不当将导致呼吸肌群的疲劳,压力支持通气 PSV （pressure support ventilation）,1. 概念：是指当患者的自主呼吸再加上通气机能释出预定吸气正压的一种通气。当患者触发吸气时，通气机以预先设定的压力释放出气流，并在整个吸气过程中保持一定的压力。应用PSV时，不需要设定VT，故VT是变化的，VT是由患者的吸气力量和所使的压力支持水平，以及患者和通气机整个系统的顺应性和阻力等多种因素所决定的。只有患者有可靠的呼吸驱动时，方能使用PSV，因为通气时必须由患者触发全部的呼吸。 气流以减速波的形式所释出，PSV为一种流量切换的通气模式。 PSV模式可单独应用或与sIMV联合应用。SIMV和PSV联合应用时，只有自主呼吸得到压力支持，故万一发生呼吸暂停，患者会得到预定的强制通气支持。,压力支持通气 PSV （pressure support ventilation）,2. 调节参数：FiO2、触发灵敏度和压力支持水平。某些呼吸机还可对压力递增时间和呼气触发标准进行调节。前者指通过对送气的初始流速进行调节而改变压力波形从起始部分到达峰压的“坡度”（“垂直”或“渐升”），初始流速过大或过小都会导致人机不协调；后者指对压力支持终止的流速标准进行调节。对COPD患者，提前终止吸气可延长呼气时间，使气体陷闭量减少；对ARDS患者，延迟终止吸气可增加吸气时间，从而增加吸入气体量，并有利于气体的分布。,压力支持通气 PSV （pressure support ventilation）,3. PSV的优点： （1）PSV可用于克服机械通气有关的阻力，与通气有关的氧耗量也能下降。呼吸功的下降，患者也能更好地忍受通气机的撤离。 （2）PSV使患者的自主呼吸与通气机相配合，同步性能较好，通气过程感觉舒适，能控制呼吸的全过程，也就是患者能决定何时触发一次呼吸，吸气和呼气的时间，以及通气的方式。 （3）患者对比C02和酸碱平衡的控制较好。 （4）临床医师能应用PSV，对患者较弱的自主呼吸及潮气量进行适当“放大”，达到任何理想的水平并设定PIP。PSV模式通气时，平均气道压力较低。,压力支持通气 PSV （pressure support ventilation）,缺点： （1）PSV时，VT为多变的，因而不能确保适当的肺泡通气。如肺顺应性降低或气道阻力增加，VT则下降。所以，对呼吸系统功能不全或有支气管痉挛或分泌物丰富的患者，使用PSV模式，应格外小心。 （2）如有大量气体泄漏，通气机就有可能不能切换到呼气相，这与PSV模式时支持吸气压力的流速率不能达到切换水平有关。这可导致在整个呼吸周期中应用正压通气，很像CPAP。,压力支持通气 PSV （pressure support ventilation）,4. PSV的应用指征（1）撤离通气机 患者呼吸肌群所作功的质和量，能完全由PSV水平的改变来控制。PSV可作为撤机的重要模式。（2）长时期的机械通气 通过增加吸气气流，PSV能降低与人工气道和通气机管道相关的呼吸功。由于患者在吸气的全过程需应用呼吸肌群，故能减弱呼吸肌的废用性萎缩。,呼气末正压(positive end-expiratory pressure, PEEP),改善氧合减少呼吸功耗其它的潜在效应,应用外源性PEEP对抗内源性PEEP，如能直接测定内源性PEEP，通常以它的80%为选用的PEEP水平。,Collapsed airway,V1,V2,PEEP effect,V1,V2,PEEP作用机理,PEEP=0 PEEP=12,呼气末正压（PEEP）调定,1. 使气道压处于正压水平，平均气道压升高。2. 一定水平的PEEP，通过对小气道和肺泡的机械性扩张作用，使萎缩陷肺泡重新开放，肺表面活性物质释放增加，肺水肿减轻，故可以使肺顺应性增加，气道阻力降低，加之对内源性呼吸末正压（PEEPi）的对抗作用，有利于改善通气。3. 功能残气量增加，气体分布在各肺区间趋于一致，V/Q改善。4. 弥散增加。,PEEP 不利方面,降低心功能，表现为心搏量下降。增加气压伤的危险（大于15cmH2O）可以明显升高颅内压。减少肾、门脉的血流量。肺泡过度扩张，可能增加呼吸功。,呼气末正压（PEEP）调定,PEEP过高除对血流动力学产生不利影响外，还使肺泡处于过度扩张的状态，顺应性下降，持久会引起肺泡上皮和毛细血管内皮损，通透性增加，形成所谓的“容积伤”（volutrauma）。由此可见，PEEP的作用是双相的，临床上应根据气体交换、呼吸力学和血流动力学的监测调节PEEP.,VC、PC、A/V、CMVSIMVPSPEEP f, FiO2, Vt气道峰压Ppeak平台压Pplat,常用缩写,机械通气期间的压力监测,吸气峰压 平台压或吸气末静态压 平均气道压,吸气峰压（Peak Inspiratory Pressures，PIP）,呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸气末气道压力达到的最大值即为PIP，正常值916 cmH2O。PIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流速有关。PIP不宜过高，最好限制在40cmH2O以内，以减少气压伤。,平台压（Plateau Pressures，Pplat）,在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压，正常值513 cmH2O。Pel与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，Pplat越高。Pplat能反映最大肺泡压，应尽量使Pplat小于30cmH2O，以减少气压伤。,平均气道压（mean airway pressure）,连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与I：E有关。吸气正压增大，I：E增大，呼吸频率增快，吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高。应尽量使平均压低于25cmH2O。,呼吸机常见报警的原因及处理,气源报警 气道压力报警 病人窒息报警 每分钟通气量报警 湿化器 氧浓度报警,气源报警怎么办,原因 处理方法氧气管、压缩空气管接口 气源压力 压缩空气机 中心供气压力 空氧混合器,连接好接口更换呼吸机,低压报警怎么办,原因 处理方法 气管插管与呼吸机脱离 病人回路漏气湿化器、积水瓶、接头 气道漏气 气囊漏气、气囊破裂,重新连接好气管插管、呼吸机管路、更换气管插管,气道问题 气道内分泌物潴留，长时间未吸痰。 气管套管的位置改变气管痉挛。呼吸机问题 气路进水。 湿化罐水过高、 呼气活瓣堵塞或闭合 雾化吸入引起过滤器药物积聚 管道打折,充分湿化，及时正确吸痰，加强翻身，叩背，行体位引流，应用祛痰剂，配合物理疗法,高压报警怎么办,原因 处理方法,在辅助方式机械通气时 病人无力触发、潮气量过低、呼吸频率过慢；呼吸管道漏气或连接处脱开,根据