肺与胸膜检查

胸部检查2,教学目标,1、掌握肺部听诊内容及异常改变意义2、熟悉叩诊方法及肺部病理性叩诊音的意义3、了解触诊方法及异常改变的临床意义,二、触 诊,胸廓扩张度 语颤 胸膜摩擦感,触诊内容,前面检查：1.两手平放于前胸下部侧胸壁 2.拇指指向剑突，拇指尖至于前正中线 两侧对称部位，做深呼吸。,（一）胸廓扩张度（前）,Thoracic expansion,两手掌置背部 肩胛下区对称部位，约第十肋水平 拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推。做深呼吸,胸廓扩张度（后）,临床意义： 胸廓扩张度减弱，见于胸腔积液、气胸、肺不张、肺炎等,机制（概念） 声带振动产生声波气管 支气管肺泡胸壁 正常：成 儿，瘦 胖 右上 左上，后背下 上,（二）语音震颤,方法：1.手掌掌面 2.手掌尺侧,（二）语音震颤,患者发“衣”，手掌感觉振动。顺 序 上 下 内 外 由前到后双手交换、左右对比前三后四，每个地方重复一次，后面避开肩胛区。,语音震颤,语颤：1.肺实变 如大叶肺炎。 2.肺内浅在大空洞 如肺结核、肺脓肿 语颤：1.肺不张 2.胸腔积液、积气肺泡内含气量过多: 肺气肿，哮喘 3.胸膜增厚、粘连 4.胸壁增厚（水肿、气肿、脂肪过多）,语 颤 变 化的临床意义,机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼 吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相 摩擦的感觉 特点：吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显 病因：胸膜炎（干性）,（三）胸 膜 摩 擦 感,三、叩 诊,叩诊方法 叩诊音肺界叩诊 病理性叩诊音,叩 诊,1.体位和姿势：坐位或卧位2.叩诊方法：1）直接叩诊：指面、拳头 ；,（一）叩 诊 方 法,叩诊板： 叩诊前胸、侧胸、左手中指第二指关节 平置于肋间，与肋骨平行；叩诊肩胛间区时，扳指与脊柱平行，扣到肩胛下线时改平行。,2）间接叩诊,肝脏、心脏、肩胛骨不能叩诊。,肺尖开始自上而下 ，由外向内 ，两次对比。 先前胸，再侧胸，后背部。,3.顺 序,清音（Resonance）： Lung 实音（Flat）: Muscles and Bones 浊音（Dull）: over Heart and Liver 鼓音（Tympanic）: over Stomach,（三）正常叩诊音分布-前胸,清音（Resonance）: Lung 实音（Flat）: Spinous Process and Scapula,正常叩诊音分布-背部,（四）肺界叩诊1、肺上界叩诊：叩肺尖的宽度 双臂下垂，自斜方肌前缘中央开始叩诊为清音，逐渐向外叩诊为浊音，划一标记；再由中央向内侧扣，扣为浊音，划一标记。4-6cm。2、肺下界： 平静呼吸在锁骨中线、腋前线、肩胛下角线的第6、8、10肋间隙。 前： 从第二肋间开始叩诊。 后:从肩胛下线开始,肺 下 界 活 动 度,测量记号之间的距离 正常值：6-8cm 小于4cm表示活动度减弱,肺 下 界 活 动 度,双侧下降见于： 见于支气管哮喘、肺气肿、慢支炎、肺纤维化等 一侧下降见于： 胸膜病变-积液、积气、粘连 肺组织病变-肺不张、肺部炎症 膈肌麻痹、肌无力 肝脓肿、膈下脓肿,肺下界活动度异常,（五）胸部病理叩诊音1、浊音和实音：肺炎、肺不张、胸腔积液等2、鼓音 ：接近胸壁的大空洞、气胸3、过清音 ：肺气肿,四、听 诊,呼吸音 啰音 语音共振 胸膜摩擦音,听 诊 内 容,Right,听 诊 部 位 及 方 法,支气管呼吸音 肺泡呼吸音 支气管肺泡呼吸音,（一）正 常 呼 吸 音,正常人肺部呼吸音的强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织弹性的大小及胸壁的厚薄等有关，儿童肺泡呼吸音较老年人强，乳房下部及肩胛下部肺泡呼吸音最强，腋窝下部次之，而肺尖及肺下缘区域则较弱。,支气管呼吸音： 气管处 支气管肺泡呼吸音： 主支气管处 肺泡呼吸音： 小支气管细支气管及肺叶处,前 胸,正常呼吸音的分布,后部,支气管呼吸音： 气管处 支气管肺泡呼吸音： 主支气管处 肺泡呼吸音： 小支气管细支气管及肺叶处,正常呼吸音的分布,1）吸入的空气在声门、气管或主支气管形成喘流而产生的声音。 “哈！” 2）呼气音调高，响些，比吸气相长。 3）正常人：喉部附近，气管两旁，胸骨上窝，背部S6、S7及T1、T2附近。,1.支气管呼吸音,1）细支气管及肺泡产生的 2）柔和吹风样的Fu-Fu声 3）吸气时音响较强，音调较高，时相较长 呼气时音调较低，音响较弱，时相较短,2.肺 泡 呼 吸 音,3.支气管肺泡呼吸音（混合性）,1）呼气相与吸气相时间相等，音调相同 2）正常人：胸骨角，肩胛间区T3、T4水平 肺尖部 3）病理： 肺组织实变区域较小且与正常肺组织 参杂并存时 深部实变区被正常肺组织遮盖时 见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核初期,（二）异常呼吸音,1.异常肺泡呼吸音（1）肺泡呼吸音减弱或消失进入肺泡的空气流量减少或流速减慢 全身衰竭，呼吸无力 呼吸肌疾病：重症肌无力 胸廓活动受限：肋骨切除 支气管狭窄或阻塞：重症支气管哮喘肺部疾病：肺纤维化胸膜疾病：胸腔积液腹部疾病：腹部巨大肿瘤。(2)肺泡呼吸音增强 可见于运动后、发热、代谢亢进、贫血、代谢性酸中毒,2.异常支气管呼吸音 （1）肺组织实变 （2）压迫性肺不张 （3）肺内大空腔3.异常支气管肺泡呼吸音 在正常肺泡呼吸音部位听到支气管肺泡呼吸音，即为异常支气管肺泡呼吸音：大叶性肺炎早期、肺结核。,定义:呼吸音以外的附加音 分类: 干啰音(Rhonchi) 湿啰音(Crackles, Rale),（三）啰 音,（1）产生机制: 气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞,1.干啰音(哮鸣音),（2）听诊特点：1）持续时间较长 2）带乐音的呼吸附加音，音调较高 3）吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显 4）部位不固定，易变性,哨笛音(Wheeze) 鼾音(Sonorous) 音调 高 低 性质 乐音性 鼾 声 部位 较小的支气管 气管或主支气管 或细支气管,（3）干 啰 音 的 分 类,双侧性: 慢性支气管炎 支气管哮喘 心源性哮喘 局限性: 支气管内膜结核 肿瘤,（4）临 床 意 义,（1）产生机制： 吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物 时形成的水泡破裂而产生的声音 由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭， 当吸气时突然张开重新充气所产生的爆 裂音,2.湿 罗 音,断续而短暂，一次即连续多个出现 吸气时或吸气终末时较为明显 部位比较固定和局限 大中小水泡音可同时存在 咳嗽或排痰后可减轻或消失,（2）湿啰音的听诊特点,按支气管口径的大小和腔内渗出物 的多少分为: 1）捻发音 2）细湿啰音（小水泡音） 3）中湿啰音（中水泡音） 4）粗湿啰音（大水泡音）,（3）湿 啰 音 的 分 类,1）大 水 泡 音,产生于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于昏迷或濒死的患者,心力衰竭、肺水肿、支扩等,2）中 水 泡 音,发生于中等大小的支气管，多见于 吸气的中期，见于肺炎、支气管炎,3）小 水 泡 音,发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺炎、支气管炎,4）捻 发 音,极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用 手指捻发的声音 特征: 音调高 ，大小一致，深吸气末听及 咳嗽后不消失 生理性：老年人，长期卧床的病人 病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全 肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎,细支气管和肺泡壁因分泌物存在而 互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音,5.捻 发 音 的 机 制,满布双肺-急性肺水肿，严重支气管肺炎 两侧肺底湿鸣-心衰所致肺淤血、支气管肺炎 局限性湿鸣-局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存在 小湿鸣音-支气管炎或细支气管炎,（4）湿罗音的临床意义,1.产生机制： 嘱患者发“Yi”长音，声波经气管、支气管、肺泡传至胸壁、用听诊器可以听到柔和而不清晰的声音。 2.病理： 1） 语音传导-肺内有实变或空洞 2） 语音传导-支气管阻塞、胸腔积液、 积气，胸膜增厚、胸壁病变、肺气肿等 疾病,（四）语音传导（语音共振）,1.产生机制： 与胸膜摩擦感相同。用听诊器听及。似一手掩 耳另一只手指在其手背上摩擦时所听到的声音 2.听诊特点： 1.性质粗糙，呼