病理呼吸系统常见疾病鼻喉

第二章呼吸系统常见疾病,病理病生教研室,组成,上呼吸道,下呼吸道,鼻 咽 喉 气管 支气管 肺,主要讲解的内容,喉部病变鼻、鼻咽病变 气管、支气管、肺病变,喉部病变,教学目标1.掌握喉乳头状瘤、喉鳞癌的大体形态特点和病理组织学诊断要点2.熟悉乳头状瘤的临床联系、喉鳞癌的扩散及临床联系3.了解乳头状瘤、喉鳞癌的发病概况，喉角化病和结构不良,喉解剖学及组织学,喉是上呼吸道的部分，也是发声器官，位于颈前部，相当于第3-6颈椎之间。上方以韧带和肌肉系于舌骨，下方续于气管。喉咽部、前庭襞粘膜为假复层纤毛柱状上皮，会厌部喉面粘膜为非角化鳞状上皮。,喉腔,前庭襞 声襞,前庭裂 声门裂,喉前庭 喉中间腔 声门下腔,（喉腔最狭窄处）,第一节鼻及喉良性肿瘤及瘤样病变,一、乳头状瘤乳头状瘤是粘膜上皮呈乳头状生长的良性肿瘤。好发部位：发生于鼻、鼻窦、鼻咽及喉等部位，由于发生部位不同，乳头状增生的被覆上皮亦不同，可为假复层纤毛柱状上皮、鳞状上皮及移形上皮。可形成鳞状上皮乳头状瘤、柱状上皮乳头状瘤、移形上皮乳头状瘤及内翻型乳头状瘤绝大多数为单发，个别病例多发，形成乳头状瘤病，在儿童多见，形成幼年性喉乳头状瘤病。,鼻及喉乳头状瘤按生长方式分三型：（1）外生型：复发率低，恶变率很少。（2）内生型或内翻型：复发率及恶变率均高，有恶性潜能，细胞也有一定异型性，鼻腔乳头状瘤复发率较高。（3）混合型：复发率及恶变率均高，有恶性潜能。,（一）幼年性喉乳头状瘤,主要见于儿童及青少年。表现为真声带多发性乳头状瘤，可扩展到假声带会厌声门下区，甚至气管和支气管。当病变广泛时可造成呼吸困难和致死。很少恶变，易复发。,肉眼检查：粘膜鳞状上皮呈外生性生长，形成多个乳头状或指状突起，基底部有蒂与正常粘膜相连。镜下检查：乳头表面为分化好的鳞状上皮外生性生长呈乳头状增生，核分裂多见，有不典型性及角化不良可误认为原位癌。上皮下有慢性炎及充血。中心为血管和结缔组织构成间质。,（二）成人喉乳头状瘤,主要见于男性，单发。炎症反应不明显，不扩散，不易复发，易恶变。,喉乳头状瘤,喉乳头状瘤,（三）鼻腔、鼻窦乳头状瘤,是从上呼吸道上皮发生的少见良性肿瘤。 主要发生于30-50岁，男性多见。可单发、多发，呈息肉状。多见于鼻腔侧壁，位于中隔者少见。位于侧壁者多内翻性，位于中隔者呈外突蘑菇状。其发生与HPV感染有关。,镜下：可由多种上皮组成，主要是基底细胞增生，导致上皮呈增厚，有的区域仍保持纤毛柱状上皮，有的则代之以类似泌尿道的移形上皮，也可磷化但无角化。,鼻腔外生性乳头状瘤,(三）内翻型乳头状瘤,在上皮下的结缔组织中见有境界清楚的大块上皮团。累及导管时其圆形轮廓仍清晰可见，多无不典型增生。,鼻腔内翻乳头状瘤,鼻腔内翻乳头状瘤,鼻腔内翻乳头状瘤,二、喉角化病和结构不良,属癌前病变。喉角化病常发生于真声带和杓状区，多见于吸烟者、歌唱家和用声带过度者。喉镜下可见受累区呈一白色增厚斑，有时呈疣状，称疣状角化不良，可发展至广泛角化，称喉肥厚。镜下，病变局部鳞状上皮增生和角化过度，细胞分化成熟，无异型性。有些病例呈增生伴不典型性。,喉白斑,喉角化症,喉上皮细胞增生恶变,喉小结,是患者发声不当出现的一种非炎症性的特殊病变。也称歌唱家小结、淀粉样瘤、息肉、血管曲张。主要见于声带前1/3。光镜：早期表现为水肿及纤维母细胞增生，然后出现血管扩张，间质透明变性。以血管成分为主时易当作血管瘤；以透明变性为主时称淀粉样瘤。,喉息肉（水肿型）,声带息肉（血管型）,声带息肉（血管型）,声带息肉（淀粉样变性）,声带息肉（淀粉样变性）,第二节喉鳞状细胞癌,一、概述喉鳞状细胞癌是发生在喉粘膜鳞状上皮与纤毛柱状上皮交界处的恶性肿瘤。长期大量吸烟或酗酒、环境污染是主要危险因素。声音嘶哑是其早期症状。多发生于40岁以上男性，乳头状瘤、粘膜白斑等可发展为鳞状细胞癌。,二、病理变化,喉鳞状细胞癌好发于声带及会厌的喉侧面，即在鳞状上皮与纤毛柱状上皮交界处。按发展程度可分喉原位癌、喉早期浸润癌和喉浸润癌。,（一）喉原位癌：较少见。肉眼见粘膜呈不规则增厚、变硬。镜下见癌仅限于上皮层内未突破基底膜。（二）喉早期浸润癌：肉眼见肿块较小，难辨认。镜下见部分癌组织突破上皮向下浸润基底膜，在固有膜内形成癌巢。,（三）喉浸润癌,按发生部位：喉镜检查，按解剖位置可分四型声门型：占6065，最常位于真声带前1/3。声门上型：占3035，位于会厌的喉侧面超越声门型：占5，从真声带超越喉室声门下型：占少于5，从真声带向下蔓延超过1CM,根据肉眼（喉镜）检查可分为浸润型疣状型,1.浸润型,较多见，癌组织主要向喉壁浸润。（1）肉眼检查：粘膜出现不同程度的增厚，粗糙不平，有乳头形成。切面可见癌组织明显浸润破坏喉壁组织，呈灰白色，境界不清。,（2）镜下检查,组织学根据分化程度可分高分化：多见。癌巢结构明显，癌细胞分化较成熟，伴有明显高度角化现象，可见细胞间桥、细胞内角化及角化珠（40%）。中分化：可见癌巢，癌细胞中度分化，角化现象不明显，可见少量细胞间桥、细胞内角化及角化珠（25%）。低分化：癌巢结构不明显，癌细胞分化较低，由梭形细胞形成，无细胞间桥及角化珠，可见极少数细胞内角化。,图示 鳞状细胞癌 分化好 癌组织角化明显 有癌珠形成,图示 鳞状细胞癌 中分化 癌组织内有中等量的角化细胞及细胞间桥,图示 鳞状细胞癌 分化差 癌组织分化差，仅见少数角化细胞,2.疣状癌,很少见，是鳞癌的一种特殊类型。呈息肉状，外生性生长及细胞分化成熟。局部广泛浸润，但不转移。（1）肉眼检查：癌组织向喉腔呈疣状生长，形成菜花样肿块。（2）镜下检查：癌细胞分化较成熟，癌巢呈乳头状结构，伴有明显高度角化现象，可见不同程度的局部浸润。疣状癌与疣状增生的鉴别：两者都呈外生性生长，大量角化，而疣状增生无浸润。,喉鳞癌诊断中的注意事项,1.喉鳞癌是喉部恶性肿瘤最常见者。按分化程度分三级，但大多数鳞癌分化较好，故喉鳞癌的诊断标准要比一般皮肤鳞癌的标准放宽松些。临床显示喉粘膜有增厚粗糙疑为癌者应仔细观察，注意有无癌的特点与免漏诊。2.喉部粘膜活检常较小，临床疑为癌而切片未检见癌者，要做连续切片，或建议临床再取材重检，最好建议临床多点取材。,3.不要轻易诊断假上皮瘤样增生。临床上难以治愈的慢性炎症，并有溃疡形成，粘膜粗糙增厚，组织学上显示假上皮瘤样增生，可能为高分化鳞癌。此时要做连续切片，注意观察有五血管或神经或深部组织浸润或有个别细胞巢异型型明显或小索状或小团状浸润者则可诊断为鳞癌。4.虽然喉癌大多数分化好的鳞癌，诊断标准宽松一些，但在具体诊断时又要非常谨慎严格，宁愿多取一次材，较为确切时在诊断。5.喉部鳞癌的其他亚型：乳头状癌、疣状癌、尖锐湿疣恶变、梭形细胞鳞癌。,喉腺癌,很少见，以老年男性为主，见于假声带的前下联合处，此处有浆液粘液混合性腺体，预后不佳。,喉腺癌,喉腺癌,鼻、鼻咽病变,教学目标1.掌握鼻咽癌的大体形态特点和病理组织学诊断要点；2.熟悉鼻咽癌的鉴别诊断、的特染和免疫组化特征，肺癌的发病概况；3.了解鼻咽癌的发病概况、扩散途径及临床联系。,咽,漏斗性肌性器官，上起自颅底，向下至C6下缘续于食管；,鼻咽 口咽 喉咽,鼻腔,鼻前庭 固有鼻腔,鼻粘膜,嗅部 呼吸部,鼻咽顶后壁的上3/4、侧壁及下壁的表面及隐窝均为假复层纤毛柱状上皮所被覆。鼻咽顶后壁的下1/4则为非角化鳞状上皮所被覆，与口咽鳞状上皮的结构类同。,鼻咽解剖学及组织学,鼻咽部正对鼻后孔，是鼻腔的直接延续，是咽的最宽的一部分。由鼻后孔到软腭游离缘的平面即为鼻咽腔，横径4，垂直径4，前后径2。吞咽时，鼻咽腔下部为软腭所关闭，平时则与口咽相通。按照国际抗癌联盟的规定，鼻咽壁分为三种 （1）顶后壁 （2）侧壁 （3）下（前）壁,第三节鼻咽癌,一、概述鼻咽癌以东南亚多见，尤其是中国南部的男性。发病年龄有两个高峰，一是1525岁，二是6069岁。目前发现的致病因素有遗传、环境和EB病毒。好发部位 ：鼻咽癌的原发部位最常见于鼻咽顶部，其次为外侧壁及咽隐窝，发生于前壁者最少。,临床上，早期多五临床表现，或表现为头痛、鼻塞、回缩性涕血、耳鸣，颈部肿块，最多见的是颈部淋巴结转移表现的肿块，60%以上的患者是以颈部肿块作为首发症状而就医（乳突尖下方或胸锁乳突肌上份前缘）。,二、病理特点,（一）肉眼检查原发瘤可形成单个结节、乳头状或菜花状肿物。有的则形成溃疡，其大小不一，边缘隆起或呈结节状，底部凹凸不平，溃疡面为一层坏死物或渗出物所覆盖。有的原发瘤很小，须仔细检查才能发现。有的癌瘤在鼻咽黏膜下浸润生长（黏膜下型），以致在原发瘤尚未被发现之前，已在颈淋巴结发生了转移。,（二） 镜下检查,鼻咽癌多数发生于鼻咽粘膜的柱状上皮，少数发生于鼻咽粘膜的鳞状上皮。鼻咽癌的生长方式有两种类型，一种称为Regaud型，即上皮性肿瘤细胞被淋巴细胞和纤维组织清楚分隔成巢或片状；另一种称为Schmincke型，即上皮性肿瘤细胞弥散在炎细胞之间，似大细胞性淋巴瘤。,组织学分类1.鳞癌（高 中低分化）2.腺癌（高中低分化）3.泡状核细胞4.未分化癌伴有大量淋巴细胞浸润的鼻咽癌对放疗敏感。,WHO鼻咽癌的组织学分型,分为3类： （1）角化型鳞癌（ WHO 1型）；（2）非角化型分化性癌（ WHO2型） ； （3）非角化型未分化癌（ WHO 3型）；,（1）角化型鳞癌（WHO 1型）,仅占极少数。其特点：鳞状分化显著，可见细胞间桥及角化，很少有腺样或棘细胞溶解型变化。此癌对放射治疗无反应，预后差。分型：高分化角化型鳞癌：很少见中分化角化型鳞癌低分化角化型鳞癌,鼻咽黏膜上皮癌变：黏膜上皮在鳞化基础上癌变，伴早期浸润,鼻咽黏膜上皮癌变：黏膜上皮在鳞化基础上癌变，伴早期浸润,图示分化好鳞状细胞癌：癌细胞分化成熟，角化明显 有癌珠形成,图示中分化鳞状细胞癌：癌细胞中度，可见中等量的角化细胞及细胞间桥,图示分化差鳞状细胞癌：癌细胞分化差，以未分化细胞为主，仅见少数角化细胞,例1 HE X400,例2 HE X400,（2）非角化型分化性癌（WHO 2型）,其特点：癌细胞缺乏鳞状分化，但有一定的成熟性，细胞境界清楚，呈复层条索状、相互交错，无黏液及腺样分化，可有不等的慢性炎细胞浸润。此型对放射治疗敏感性不等。,非角化型分化性癌：癌组织呈实性巢，癌巢周有明显的慢性炎细胞浸润,例3 HE X400,（3）非角化型未分化癌（WHO 3型）,通常叫淋巴上皮癌。大多数间质见有明显的淋巴细胞浸润，有些病例无淋巴细胞。其特点：癌细胞核呈空泡状，核膜光滑，有单个大的红核仁，常呈片块状，间质中除反应性淋巴细胞外，还有嗜酸性粒细胞、浆细胞、上皮样细胞及多核巨细胞。此型对放射治疗敏感。,非角化型未分化癌：癌组织呈实性片状，癌细胞核呈泡状，间质淋巴细胞丰富,非角化型未分化癌：癌组织呈实性片状，癌细胞核呈泡状，间质淋巴细胞丰富,三、鉴别诊断,1.恶性淋巴瘤：通过以下几点与鼻咽癌鉴别:不形成明显巢状结构；网状纤维染色可进一步证明不形成明显巢状结构；核染色质较细，无明显核仁；免疫组化LCA(+), Keratin及EMA 大多数(-) 。2.肉芽肿性炎或炎症性上皮细胞增生（如结核）：梭形细胞位分化癌与炎症性上皮细胞增生的鉴别：明显巢状，巢内无网状纤维；核染色质较粗、粗细不均，核仁清楚；细胞异型型明显；免疫组化VIM、LYS（-）， Keratin及EMA (+) 。,鼻腔结核,鼻腔结核,四、免疫组化,Keratin、 EMA (+) ， CEA (+) ， S-100 (+)WHO2型CK5/CK6、CK8 (+)WHO3型CK5/CK6、CK8 、CK19(+), S-100 (+);原位杂交：EBER1（+）,五、预 后,放射治疗后5年存活率分别为 期：50%60% 期：20% 30% 期：5% 30%,鼻咽癌病理诊断要点,1.我国广东等南方多见。常年临床症状为鼻塞、分泌物增多、鼻出血等。但不少病例局部无症状，颈部淋巴结转移为首发症状。2.局部淋巴结转移，典型部位为下颌角及乳突附近淋巴结，常为单侧，25%为双侧性，也有少数病例下颈部淋巴结先肿大，然后下颌角附近淋巴结肿大。3.鼻咽癌常见部位鼻咽交界处或后鼻孔周，主要鼻咽上顶部，其次为咽侧壁及咽隐窝，其次常见部位为鼻窦，鼻腔较少见。,4.发现淋巴结肿大鼻咽部首次活检阳性率只有70%左右，30%要再次活检，甚至3-5次活检才检到原位癌。可疑病变处多次活检可提高阳性率。5.肉眼上可分为结节型、菜花型、粘膜下型、浸润型、溃疡型和难于分类型。6.组织学上鼻咽癌大多数为鳞癌。分为3类：角化型鳞癌（ WHO 1型）、非角化型分化性癌、WHO2型） 、非角化型未分化癌（ WHO 3型）。,鼻息肉（nasal polyp）,常见，为非肿瘤性，是上呼吸道最常见的病变。患者大多数都在30岁以上，20岁以前少见。常因感染、过敏、黏液潴留所致，主要见于下鼻甲及嗅区，后鼻孔，虽可单发，但以多发为主，且多累及双侧鼻窦，也可充满整个鼻腔，或延伸至颅腔或眼眶。,根据不同的组织形态特征，鼻息肉有以下几种类型 1、炎性息肉（inflammatory polyp） 2、血管扩张性息肉（angiectatic polyps） 3、后鼻孔息肉（choanal polyps） 4、囊性纤维化息肉（