小儿液体管理金丹群

小儿液体管理,省立儿童医院PICU 金丹群,病例一: 基本情况,患儿, 男, 9月, 体重8Kg，嵌疝整复后20小时主 诉: 精神萎靡，烦躁不安，面色苍白4小时 伴尿量减少 查体：呼吸35次，心率170次/分，精神反应较差，四肢末梢凉，足背动脉搏动和Cap充盈时间不详。心肺（-），腹膨，略紧张,诊治经过,5%GS 250ml + 654-2 10 mg静滴5%GS 100 +头孢复欣1.0 静滴 该患儿治疗存在问题吗？,病例二: 基本情况,患儿, 男, 3月, 体重4.5Kg，左肾囊肿切除术后,8小时内腹腔引流出血性液体约200ml查体：呼吸微弱，心率30次/分，面色苍白，各种反射消失，瞳孔对光反射消失 面对这种情况你该如何理？,病例三: 基本情况,患儿, 男, 32天, 体重3.5Kg住院经过：轻咳2天入院，病程中吃奶好，无发热。体检：精神反应好，呼吸平稳，两肺闻及痰鸣音，心率140次/分,病例三: 基本情况,医嘱：5%GS 100ml+头孢地嗪0.35 静滴 5%GS 100ml+喜炎平0.5ml 静滴 5%GS 50ml +多维2 ml 静滴 5%GS 50ml +维生素K1静滴 3天后患儿出现精神差、抽搐，是什么原因？,内 容,小儿体液平衡的特点电解质浓度及其换算液体疗法时常用的溶液液体疗法病例分析,体液组成,细胞内液,间质液,血浆,体液组成,体液 占体重 65%（新生儿78%）,体液,小儿体液总量与分布,总量：年龄越小，水分的比例越大 体液的总量 新生儿为78%(1月75%、婴儿70%) 年长儿为65% 成人为60%（8岁达成人水平）,小儿体液总量与分布,分布：体液由血浆、间质液和细胞内液组成，前两者合称细胞外液。年龄越小，体液总量越多，主要是间质液的比例较高。,不同年龄的体液分布（占体重的%）,第一间隙 组织间液+淋巴液 第二间隙 血浆 第三间隙 致密组织，骨基质中的水 上皮细胞分泌液 如消化液，脑脊液，胸腹 腔，滑膜和眼内的液体第三间隙液不与第一，二间隙液发生平衡,细胞外液,细胞内、外液电解质组成差异很大，但它们的渗透压相等 细胞内液渗透压较为恒定，细胞外液渗透压改变将引起液体细胞内外的移动,小儿水代谢的特点,2.水的排出：肾脏、皮肤、肺、消化道*小婴儿重视不显性失水量*小儿排泄水的速度较成人快，婴儿每日水的交换量为细胞外液的1/2，成人为1/7,小儿液体的生理需要量：新生儿,低体重新生儿第一周的液体需要量(ml/(kgd),小儿水代谢的特点,人体每日生理需要量,小儿液体的生理需要量,4-2-1公式第一个10kg 4 ml/(kgh) 100 ml/(kgd)第二个10kg 2 50每增加 1kg 1 25例：5kg 20ml/h 500ml/d 25kg 40+20+5=65 ml/h 1000+500+125=1625 ml/d,小儿水代谢的特点,3.水平衡的调节*肾脏的浓缩功能差*肾小球滤过率低，摄入水过多易导致水肿和低钠血症*肾脏排钠、排酸、产氨能力差，容易发生高钠血症和酸中毒,不同年龄平均血容量,内 容,小儿体液平衡的特点电解质浓度及其换算液体疗法时常用的溶液液体疗法病例分析,常用溶液的浓度换算,10%NaCl： 1ml=1.7mmol 1mmol=0.6ml5%NaHCO3： 1ml=0.6mmol 1mmol=1.7ml11.2%NaL： 1ml=1mmol10%KCl： 1ml=1.34mmol 1mmol=0.75ml,小儿电解质的需要量,Na+ 23mmol/ kg.dK+ 1.52mmol/kg.d10%KCL 0.75ml/kg可提高1mmol血钾3%NaCL 12ml/kg可提高10mmol血钠,不同晶体液输注后的体内分布,5%葡萄糖液1000ml,细胞内水分666ml,总体内水分1000ml,细胞外水分333ml,血管外水分250ml,血管内水分83ml,血管内水分 250ml,细胞外水分 1000ml,血管外水分 750ml,体内总水分1000ml,细胞内水分 0ml,平衡盐液1000ml,血管内水分 625ml,细胞外水分 2500ml,血管外水分 1875ml,体内总水分1000ml,细胞内水分 -1500ml,3%Nacl 1000ml,液体的选择,血管内水分 1000ml,细胞外水分 1000ml,组织间隙水分 0ml,细胞内水分 0ml,5% Albumin 1000ml,5白蛋白输入后液体的体内分布,输液后液体分布,内 容,小儿体液平衡的特点电解质浓度及其换算液体疗法时常用的溶液液体疗法病例分析,晶 体,血及血制品,胶体,天然胶体,人工胶体,液体的选择,常见的液体,（单位：mmol/L）,临床常用晶体液的成分及渗透压,液体的选择,生理盐水、复方生理盐溶液(林格氏液、RingerS液)属于等张溶液理化性质与细胞外液相近， 可迅速有效地增加血容量,等张盐液,液体的选择,液体用量大，需补充失血量的4-5倍维持时间短仅有20 30 的液体存留在血管内，大部分液体转移至组织间隙及细胞内，将增加组织水肿、肺水肿或脑水肿的机会,缺点,From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN,3 复苏液体的选择,大量晶体液导致组织水肿,胶体液,液体的选择,胶体液(colloids)是高分子物质的液体（分子量至少是10000道尔顿），不易透过毛细血管膜而弥散,人工胶体,贺斯万汶明胶右旋糖酐,1980New Generation HES,1915World War,1945World War,1960War In Vietnam,明胶GELATI,右旋糖苷DEXTRAN,羟乙基淀粉HES,贺斯HAES-steril,2000A Class of Its Own,人工胶体发展简史, 三大类：交联明胶、尿联明胶、琥珀明胶 扩容维持时间短 动物源性，存在过敏和传染病的可能 最近几年其临床应用也逐渐减少,明胶,人工胶体发展简史,蔗糖经肠膜状明串珠菌发酵后生成的高分子葡萄糖聚合物 临床有6右旋糖苷70和10的右旋糖苷40两种 扩容效果与其它胶体溶液相比并无明显差别 减少凝血因子和损害血小板功能，引起凝血功能紊乱，并且它的过敏反应发生率高、程度重 右旋糖苷已有逐渐退出临床使用的趋势,右旋糖苷,人工胶体发展简史,玉米淀粉改造而成，是一种环保型血浆代用品 结构和糖原相似，过敏发生率远低于右旋糖酐 无生物制品的传染病威胁 治疗费用相对较低，日益受到临床欢迎扩容强度主要决定于体内分子量大小，低分子 量扩容强度小 体内停留时间主要由HES羟乙基化程度 (以平均克分子取代级M s表示)决定，高取代级体内停留时间过长可能会发生凝血机制受损和体内蓄积,羟乙基淀粉,人工胶体发展简史,血浆白蛋白主要有两方面生理功能： 维持血浆胶体渗透压。因血浆中白蛋白含量最高，且分子量较小，故血浆中它的分子数最多。因此在血浆胶体渗透压中起主要作用，提供7580%的血浆总胶体渗透压。 1g白蛋白可形成0.73kPa的胶体渗透压，而1g球蛋白仅形成0.19kPa的胶体渗透压。 与各种配体(ligands)结合，起运输功能。许多物质如游离脂肪酸、胆红素、性激素、甲状腺素、肾上腺素、金属离子、磺胺药、青霉素G、双香豆素、阿斯匹林等药物都能与白蛋白结合，增加亲水性而便于运输。,白蛋白,正常生理作用,1g白蛋白产生的渗透压相当于20ml液体血浆或40ml全血所得到的血流动力学效应，据此推算，100ml 25的白蛋白溶液保留循环内水分的能力相当于500ml血浆或1000ml全血。,白蛋白,在体液pH7.4的环境中，白蛋白为负离子，每分子可以带有200个以上负电荷。吸引正电荷离子如Na+ ，这点对于低钠低血压患者是有利的。,白蛋白,液体的选择,有学者推荐证明6右旋糖苷联合7.5氯化钠使用可减轻单独使用胶体引起的免疫反应其扩容持续时间较单独使用氯化钠有所延长,右旋糖苷联合高渗氯化钠,液体的选择,平衡盐液主要用于补充功能性细胞外液的丢失，而其扩容和维持血管内容量的效果是有限的 高张盐水主要用于细胞内有水钠潴留病人的液体补充 胶体液对维持血管内容量具有重要意义根据特定的目的选择特定的液体!,小结,输血指征（我国卫生部输血指南，2000年）,1、Hb100g/L，不必输血2、Hb70g/L，应考虑输入浓缩红细胞3、Hb在70100g/L，根据病人代偿能力、一般情况和其他脏器的器质性病变，决定是否输血急性大出血 出血量超过血容量的30%时，可输入全血,关于输血,输血指征：Hb小于 100g/l 或Hct 30%输注4ml/kg的浓缩红细胞可提高血红蛋白10g/l,血小板（PLT）,1、PLT50109/L，手术出血倾向增加；2、PLT 10109/L，有自发性出血的可能；3、PLT 减少和功能异常时，应及时输PLT；4、治疗剂量1U/10kg24h；5、10kg病人输1U，相当于输500ml新鲜血所含的PLT，输1h后PLT增加50109/L。,新鲜冰冻血浆（FFP）,1、含血浆所有的蛋白和凝血因子；2、1015ml/kg的FFP，可维持30%的凝血因子；3、不稳定因子仅需5% 20%，因子30%就能维持正常的凝血；4、主要治疗凝血因子缺乏5、可用于大量输血，补充血小板仍继续出血，纤维蛋白原；,冷沉淀（cryoprecipitate）,FFP在15条件下不溶解的白色沉淀物；,主要含有、vWF、和纤维蛋白原；储存在-25，溶解后立即使用（6h内）；1U冷沉淀是从1U FFP中分离出来的；可增加纤维蛋白原5070mg/L；不需行ABO配型。,术后补液量,基础需要量：不能进食者，方法同前。术后额外丢失量：原因为术后呕吐，胃肠减压，引流，瘘管，伤口，引流管；液体进入第三间隙;都应以等渗液体补充,内 容,小儿体液平衡的特点电解质浓度及其换算液体疗法时常用的溶液液体疗法病例分析,液体治疗,口服补液轻度、中度脱水 。明显休克、心肾功能不全或其他严重并发症及新生儿不宜口服补液。轻度：50-80ml/kg,中度：80-100ml/kg,静脉补液 中、重度脱水频繁呕吐、腹胀,体液治疗的实施,初步估计体液需要量，制定输液计划，要注意体液缺失的程度、病情、监测结果，应明确：1、有效血容量是否充足？2、补什么？补多少？3、如何把握输液速度？,最新指南,NEW,关于重度脱水的静脉补液方法,中国腹泻病诊治方案,第一阶段：20ml/kg等张液一小时输完第二阶段：80ml/kg（ 2/31/2张）六小时输完 WHO关于腹泻治疗第一阶段：30ml/kg林格氏液或生理盐水1小时输完（1岁以内）， 30分钟输完（15岁） 。第二阶段： 70ml/kg （ 2/31/2张）, 5小时输完（1岁以内）， 25小时输完（15岁）。,第一个24小时补液,继续丢失量 丢多少补多少 1/31/2张约 1040 ml/kg 生理需要量 按体重补充 1/41/5张 第一个10kg 100ml/kg 第二个10kg 50ml/kg 第三个10kg 20ml/kg,速度12-16hr 5ml/kg/hr,第二天补液,根据病情重新评估脱水情况来决定补液量一般只需补充继续损失量和生理需要量1224小时内均匀输入能口服者尽量口服,补液计算举例,男，1岁，体重10kg。腹泻2天伴呕吐1天，大便稀水样，量多，日10余次。已8h未小便。PE：表情淡漠，皮肤花纹，前囟凹陷，眼窝凹陷。口唇樱桃红，唇干。四肢湿冷。辅检：PH7.2，HCO313mmol/L，K2.6mmol/L Na140mmol/L， PaCO230mmHg 请作出诊断及第1天治疗方案。,补液计算举例,脱水程度：重度脱水性质：等渗性脱水低钾酸中毒（代谢性）,第1天液体治疗方案,累积损失量:,ivgtt 6h内,评估病情,下一步处理,扩容：等张液 200ml (60min输完）2:3:1 液 8010=800mL 10%氯化钾 24mL ？,脱水纠正,复查血气,脱水未纠正继续补液,第1天液体治疗方案,继续丢失量： 2:3:1液(ORS 2倍稀释)按腹泻丢失量失多少补多少生理需要量： 如果能进食、喝水，以食物中水分予以补充，否则静脉补充4：1液,代谢性酸中毒,注意纠酸不需要给足全量纠酸后注意补钾（钾进入细胞内）及补钙（游离钙减少）通气功能障碍时不宜使用碳酸氢钠重度酸中毒伴重度脱水时，可以用1.4%SB代替2：1液，起到既纠酸有扩容的作用,酸碱状态乳酸水平混合静脉血氧饱和度脉搏氧饱和度波形,尿量精神状态毛细血管再充盈皮肤颜色体温脉率,充足灌注的临床表现,病例一: 基本情况,患儿, 男, 9月, 体重8Kg，嵌疝整复后20小时主 诉: 精神萎靡，烦躁不安，面色苍白4小时 伴尿量减少 查体：呼吸35次，心率170次/分，精神反应较差，四肢末梢凉，足背动脉搏动和Cap充盈时间不详。心肺（-），腹膨，略紧张,诊治经过,5%GS 250ml + 654-2 10 mg静滴5%GS 100 +头孢复欣1.0 静滴 该患儿治疗存在问题吗？,病例二: 基本情况,患儿, 男, 3月, 体重4.5Kg，左肾囊肿切除