哈尔滨医科大学临床麻醉学气管支气管内插管

气管支气管内插管 Thacheal intubation and bronchial intubation,哈尔滨医科大学附属第二医院麻醉科ICU-A 李海波 2007.4.4,2017/12/23,Free template from ,目 录,插管前准备及麻醉气管内插管支气管内插管拔管术气管、支气管内插管的并发症非气管导管性通气道,2017/12/23,Free template from ,气管和支气管内插管Thacheal intubation and bronchial intubation,气管内插管(Thacheal intubation)是通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内,如把导管插入单侧支气管即称支气管插管(bronchial intubation).气管插管术是麻醉医师必须掌握的临床重要技能.,2017/12/23,Free template from ,第一节 插管前准备及麻醉,一、术前检查和估计1.病史2.一般检查3.头颈活动度4.口齿情况5.鼻腔、咽喉6.辅助检查,2017/12/23,Free template from ,头颈活动度,寰枕关节及颈椎活动度，关系到气管插管时口、咽、喉三轴线的重叠 。正常头颈伸屈范围在16590，如头后伸不足80即可导致插管操作困难。甲颏距离（thyromental distance），即在头伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颏尖端的距离。正常值在6.5cm以上， 如果此距离小于6cm，可能窥喉困难。,2017/12/23,Free template from ,2017/12/23,Free template from ,甲頦间距,颈部完全伸展时 甲状软骨切迹至頦凸的距离 6.5 cm 不会发生插管困难 6.06.5 cm 插管会有困难 6.0 cm 不能经喉镜插管,2017/12/23,Free template from ,甲頦间距,2017/12/23,Free template from ,头颈活动度,胸颏间距即胸骨上窝和颏突的距离，正常人的胸颏间距大于12.5cm。如小于此距离，可能会遇到插管困难。下颌骨的水平长度，即下颌角至颏的距离来表示下颌间隙的间距，小于9cm气管插管的操作困难增加。,2017/12/23,Free template from ,口齿情况,3-3-2法则：正常人张口度为3横指，舌-颌间距在正常人不少于3横指，而甲状软骨在舌骨下2横指。正常成人最大张口时，上下门齿间距应为3.5-4.5cm,如果小于2.5cm(2横指),常妨碍喉镜置入。 有活动义齿，在麻醉前应摘下，以防止误入气道和食管。,2017/12/23,Free template from ,张口度（成人）,最大张口时上下门齿间的距离 正常 3.55.6 cm 平均 4.5 cm 度 2.53.0 cm 度 1.22.0 cm 度 1.0 cm,2017/12/23,Free template from ,Mallampati 气道分级,Mallampati 气道分级 级可见咽峡弓、软腭和悬雍垂；级仅见软腭、悬雍垂；级只能看到软腭；级只能看到硬腭。,2017/12/23,Free template from ,Mallampati 气道分级,2017/12/23,Free template from ,喉镜暴露分级,喉镜暴露分级 (Cormach-Lehane分级)级能完全暴露声门；级能看到勺状软骨（声门入口的后壁）和后半部分的声门；级仅能看到会厌；级看不到会厌。,2017/12/23,Free template from ,喉镜暴露分级,2017/12/23,Free template from ,喉镜暴露分级,级、级插管容易，级插管难度明显增加，但对有经验者并不构成威胁，级插管困难。Mallampati气道分级为级者，喉镜几乎为-级。,2017/12/23,Free template from ,术前检查和估计,鼻腔、咽腔: 鼻腔通畅情况 鼻损伤、鼻出血、咽部手术史 咽喉部炎性肿块、喉炎 气管(trachea): 气管狭窄（外部受压、气管创伤、 气管造口、气管内肿瘤）辅助检查: 间接喉镜或纤维喉镜检查;X线检查;CT检查.,2017/12/23,Free template from ,二、插管用具及准备,1.面罩2.气管导管3.麻醉喉镜4.其他插管用具:纤维光导支气管镜气管导管管芯插管钳牙垫喷雾器麻醉机和吸引器,2017/12/23,Free template from ,气管导管(tracheal tube),1. 制作材料及要求 2. 型号 两种标号：导管内径(ID)标号，每号相差0.5mm 法制(F)标号，F号 = 导管外径(OD) 3.14 两种标号间的换算： F号 = ID号423.导管的选择 成人：男性,8.0mm ID，插入深度cm; 女性,7.5mm ID,插入深度1cm . 气管狭窄者所需导管外径 = X线气管狭窄处内径- 1.5mm,2017/12/23,Free template from ,小儿导管选择,可参考下表，亦可参考下列公式： F = 年龄18 或 ID = 岁 / 4 4.5导管的插入深度（cm）年龄212,2017/12/23,Free template from ,小儿导管选择,2017/12/23,Free template from ,插管深度,导管斜口插入声门后继续推进 3-5cm即可，使导管斜口位于气管 中段（即相当于胸骨上切迹处）。 小儿插管深度（cm）= 年龄 / 2 12,2017/12/23,Free template from ,气管导管,套囊(cuff) (1) 作用防漏 (2) 套囊的分类及特点 : 低容高压套囊 高容低压套囊,2017/12/23,Free template from ,喉镜,直喉镜（Miller）弯喉镜（Macintosh）McCoy喉镜，其镜片前端可弯起。,2017/12/23,Free template from ,2017/12/23,Free template from ,可视喉镜,2017/12/23,Free template from ,其他插管用具,纤维光导支气管镜(fiberoptic bronchoscope) 是由光导纤维制成的细长能任意弯曲的支气管（喉）镜，简称纤支镜。常用于气管内插管困难时引导气管插管。气管导管管芯(Stylet) 衔接管(Connector) 插管钳(Forceps) 牙垫(Bite block) 喷雾器(sprayer)麻醉机和吸引器,2017/12/23,Free template from ,三、插管前麻醉,预充氧(Preoxygenation)全麻诱导(General anesthesia induction)局部麻醉(Local anesthesia),2017/12/23,Free template from ,2017/12/23,Free template from ,环甲膜穿刺麻醉,2017/12/23,Free template from ,第二节 气管内插管,气管内插管根据径路可分为经口腔气管内插管(oratracheal intubation)经鼻腔气管内插管(nasotracheal intubation)经口或经鼻均可采用明视或盲探插管法,2017/12/23,Free template from ,气管内插管,2017/12/23,Free template from ,气管内插管适应症,保护气道防止误吸频繁进行气管内吸引的病人实施正压通气对一些不利于病人生理的手术体位,应用气管导管便于改善病人通气手术体位在头、颈部或上呼吸道难以保持通畅使用面罩控制呼吸困难的病人,如无牙的病人保证影响呼吸道通畅疾病如下颌后缩、巨舌症、声门上或下肿瘤及肿块压迫气道者的呼吸道通畅,2017/12/23,Free template from ,气管内插管禁忌症,喉水肿急性喉炎喉头粘膜下血肿当紧急抢救患者生命时，气管内插管无绝对禁忌症存在,2017/12/23,Free template from ,经口明视插管法,面罩通气经口插管的头位喉镜置入导管插入气管,2017/12/23,Free template from ,2017/12/23,Free template from ,经口明视插管法,2017/12/23,Free template from ,气管内插管,2017/12/23,Free template from ,确认气管导管进入气管内的方法,直视下导管进入声门压胸部时，导管口有气流人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音如用透明导管，吸气时可见明显的白雾样变化病人如有自主呼吸，接呼吸机后可见呼吸囊随呼吸而张缩如能监测呼气末二氧化碳分压（）则更易判断，有显示则可确认无误,2017/12/23,Free template from ,经鼻气管插管法,1经鼻气管插管准备 （1）表面麻醉 （2）导管选择 成人宜选用ID7.0或ID7.5导管。2经鼻盲探插管3经鼻明视插管,2017/12/23,Free template from ,有误吸危险病人的插管,疑有插管困难，则首选清醒气管内插管非困难插管者，快速气管插管肌松药选择起效快的去极化肌松药琥珀胆碱环状软骨按压（selliek手法）,2017/12/23,Free template from ,困难气道的识别与处理,困难气道（difficult airway）：一般指面罩通气和直接喉镜下气管插管困难ASA定义：困难气道是这样一种临床情况，即经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气豁（和）气管插管时遇到了困难面罩通气困难（difficult mask ventilation, DMV）喉镜暴露困难气管插管困难,2017/12/23,Free template from ,DMV的发生率,与气管插管困难一样，文献报道的DMV发生率也因其判断标准的不同而变化较大。许多文献报道DMV的发生率极低，Asai等报道为1.4%，Rose和Cohen报道为0.9%，EL-Ganzourl等报道为0.07%，这些文献中都没有提及详细的判断标准,2017/12/23,Free template from ,气管插管困难与DMV,气管插管困难与DMV之间有着较高的相关性。气管插管困难的病人中，DMV发生率为15%。Langeron等采用半主观判断标准研究发现，DMV发生率为5%，存在DMV的病人中，有插管困难者为30%，这与Hawthorne等研究结果相符。,2017/12/23,Free template from ,插管困难和通气困难同时存在的发生率Benumof报道为0.01%，Parment等报道为0.1%,Langeron等报道为1.5%。发生率相差如此之大，可能是由于对DMV认识上的不同所致。以前判断插管困难和通气困难同时存在都是基于气道困难致脑死亡的标准，而目前认为氧饱和度90%即认为存在DMV。同时，在许多气道困难被逆转的回顾性研究中，也发现不少病例存在DMV。许多文献也提及，目前对DMV的认识还不够，其发生率可能远不止于此。,气管插管困难与DMV,2017/12/23,Free template from ,分 类,1.根据困难气道发生的类型将其分为 通气困难 插管困难2.根据是否存在通气困难分为 急症气道：通气困难插管困难 非急症气道：插管困难，而无通气困难3.根据术前估计分为 确定的或预料的困难气道 未能预料的困难气道,2017/12/23,Free template from ,困难气道的原因,1.气道的生理解剖变异2.局部或全身疾患3.颌面部创伤4.其他,2017/12/23,Free template from ,困难气道的处理原则,病人只会死于通气失败，而不会死于插管失败。,2017/12/23,Free template from ,困难气道的处理原则,术前已知的困难气道的病人，清醒气管内插管。已全麻、无自主呼吸的病人插管困难时，应在面罩通气保证合适气体交换前提下选用各种插管技术。极端困难气道的病人应及时采用紧急的应急措施。应该有一个应急预案,2017/12/23,Free template from ,常用困难气道插管技术,稳定性气道： 自然气道 气管内插管 气管切开过渡性气道： 托下颌 口咽通气道 喉罩 食管-气管联合 导管 环甲膜穿刺等,2017/12/23,Free template from ,常用困难气道插管技术,气管导管法管芯插管探条喉罩的应用纤维光镜引导插管逆行插管食管-气管联合导管(the esophageal-tracheal combitube, ETC),2017/12/23,Free template from ,紧急通气技术,气管喷射通气技术(transtracheal jet ventilation)环甲膜切开术气管切开术,2017/12/23,Free template from ,环甲膜切开术,2017/12/23,Free template from ,环甲膜切开术,2017/12/23,Free template from ,环甲膜切开术,2017/12/23,Free template from ,气管切开术,2017/12/23,Free template from ,气管切开术,2017/12/23,Free template from ,气管切开术,2017/12/23,Free template from ,气管切开术,2017/12/23,Free template from ,气管切开术,2017/12/23,Free template from ,气管切开术,2017/12/23,Free template from ,2017/12/23,Free template from ,逆行插管,2017/12/23,Free template from ,逆行插管,2017/12/23,Free template from ,逆行插管,2017/12/23,Free template from ,逆行插管,2017/12/23,Free template from ,逆行插管,2017/12/23,Free template from ,逆行插管,2017/12/23,Free template from ,逆行插管,2017/12/23,Free template from ,ASA困难气道处理原则,2017/12/23,Free template from ,第三节 支气管内插管,支气管内插管:随着胸腔手术的发展,要求术中将两肺分隔并能进行单肺通气.支气管内插管的器具:双腔气管导管(double-lumen endotracheal tube，DLT)单腔支气管导管（endobronchial tube）单腔支气管堵塞导管,2017/12/23,Free template from ,适应症,大咳血、肺脓肿、支气管扩张痰量过多或肺大泡有明显液面的湿肺病人，可避免大量血液、脓汁或分泌物淹没或污染健侧肺支气管胸膜漏、气管食道漏拟行肺叶或全肺切除术的病人外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术时，可防止患侧漏气食管肿瘤切除或食管裂孔疝修补分侧肺功能试验或单肺灌洗治疗胸主动脉瘤切除术主动脉瘤缩窄修复术动脉导管未闭关闭术等,2017/12/23,Free template from ,优缺点,Advantages ：可使健肺和病肺隔离通气，避免大量血液脓汁或分泌物淹灭或污染健侧肺。防止患侧支气管漏气。显著改进开胸手术的条件，便于手术操作。Disadvantages：单肺通气易致动脉低氧血症。支气管内径较细，明显增加通气阻力，应辅用肌松药。,2017/12/23,Free template from ,双腔气管导管,双腔导管种类双腔导管插管方法双腔管定位方法双腔气管插管的并发症双腔气管插管的相对禁忌症,2017/12/23,Free template from ,单腔支气管堵塞导管,最常用的是Univent导管此技术是将气管导管与支气管堵塞结合，获得有效的肺隔离此技术可应用于选不到合适型号双腔管的儿童最小的双腔管是26，适应8-12岁、体重25-35kg的病人单腔气管导管与支气管堵塞管联合应用,其单腔口径大,便于吸引和通气,2017/12/23,Free template from ,单腔支气管堵塞导管的特点,Univent导管的放置容易,速度更快,同样能达到单肺通气的目的,尤其适用于困难插管和抗凝治疗的患者放置支气管堵塞管时病人可持续通气,侧卧位病人也很容易放置Univent导管术后可以留在原位行机械通气,避免了换管如果术中患者体位改变, Univent的位置不会变由于支气管堵塞具有可移动的特点,可选择性肺部分堵塞,有利于避免单肺通气的低氧血症支气管堵塞期间可通过支气管堵塞管的官腔对萎陷实施CPAP,2017/12/23,Free template from ,单腔支气管堵塞导管临床应用存在的问题,影响全肺切除的操作,在切开结扎支气管残端前,必须将内套管缩至呼吸道,因此在切开缝扎支气管时有漏气不能对任意单侧肺行间歇性正压通气和吸引功能,所以不适于湿肺病人的手术内套管移位及阻塞不全的发生率较高,2017/12/23,Free template from ,单腔支气管堵塞导管的适应症,预计术后必须行机械通气的病人,可避免术后换管带来的危险胸椎手术术中需变换体位,应用单腔支气管堵塞导管可避免导管移位如果气道严重变形,可能会影响双腔管的放置,而对支气管堵塞导管的影响则很小如果双肺都需要阻塞,最好选用单腔支气管堵塞导管,2017/12/23,Free template from ,单腔管支气管插管,在咯血的病人，应用单腔管进行支气管插管是有效实现肺分隔的最容易、最快速的方法，尤其是对于左肺出血当条件有限又必须对小儿行单肺通气时，可选择单腔管的支气管插管,2017/12/23,Free template from ,第四节 拔管术,深麻醉或几乎完全清醒的条件下拔管清醒拔管的指征：病人完全清醒，呼之能应咽喉反射、吞咽反射、咳嗽反射已完全恢复潮气量和每分通气量恢复正常必要时，让病人呼吸、空气20分钟后，测定血气指标达到正常值估计拔管后无引起呼吸道梗阻的因素存在利多卡因和阿片类药物可以使拔管过程平稳,2017/12/23,Free template from ,第五节 气管、支气管内插管的并发症,气管插管即时并发症：牙齿及口腔软组织损伤高血压和心律失常颅内压增高气管插管误入食管误吸,2017/12/23,Free template from ,留置气管内导管期间并发症,气管导管梗阻导管脱出导管误入单侧支气管呛咳动作气道痉挛吸痰不当,2017/12/23,Free template from ,拔管和拔管后并发症,喉痉挛拔管后误吸胃内容物或异物堵塞拔管后气管萎陷咽喉痛声带麻痹勺状软骨脱位喉水肿或声门下水肿上颌窦炎肺感染其他,2017/12/23,Free template from ,第六节 非气管导管性通气道,面罩通气通气时拇指和示指向下用力扣紧面罩,其余三指将下颌托起,防止舌后坠引起的上呼吸道梗阻可能发生面罩通气困难