新生儿脑损伤的亚低温治疗邵肖梅

新生儿脑损伤的亚低温治疗,复旦大学儿科医院邵肖梅,新生儿HIE国内外治疗现状,全球6大亚低温RCT研究临床资料,18-24月龄死亡和严重伤残联合发生率,王来栓，等. 中华医学杂志，2012，92：1400-1404,18-24月龄病死率,王来栓，等. 中华医学杂志，2012，92：1400-1404,18-24月龄严重伤残发生率,王来栓，等. 中华医学杂志，2012，92：1400-1404,亚低温治疗HIE不良反应分析,王来栓，等. 中华医学杂志，2012，92：1400-1404,低温组与对照组67岁神经发育结局,Shankaran S，et al. NICHD Neonatal Research Network N Engl J Med 2012;366:2085-92.,低温组与对照组MRI发现Bonifacio SI ，et al. J Pediatr 2011;158:360-5,低温组的分水岭和基底核/丘脑损伤程度较轻，和较多的正常MRI发现。治疗性低温可降低基底核/丘脑损伤（RI，0.29，95CI 0.100.81，P.01） 和中到重度脑损伤的发生率（OR 0.16，95% CI 0.05-0.52，P = .002）。,新生儿HIE循证治疗指南推荐亚低温治疗足月儿中重度HIE,复旦大学儿科医院，卫生部新生儿疾病重点实验室，等. 中国循证儿科杂志，2011，6：327339,11,维持适当脑血流灌注,维持适当血糖水平,维持适当通气和氧合,控制惊厥,适量限制入液量控制脑水肿,亚低温治疗中重度HIE,足月儿HIE循证治疗指南推荐意见 中国循证儿科杂志，2011，6：324,HIE,2010年美国儿科学会和心脏协会对新生儿复苏后低温疗法推荐,对36孕周以上出生、患有进行性加重的中、重度HIE 患儿，建议采用低温治疗。,开始亚低温治疗的时间,评 估,ATP缺失 原发能量衰竭,原发性神经元死亡(坏死),ATP耗竭继发能量衰竭,引起损伤因素：氧自由基兴奋性神经递质,凋亡,细胞水肿,继发性神经元死亡,亚低温神经保护机制原发和继发神经元死亡,HI损伤,再灌注 氧合恢复,亚低温的神经保护机制,降低脑细胞代谢：脑温下降1oC，脑代谢率降低7%降低细胞毒素的大量聚集（自由基、兴奋性氨基酸、炎症介质）抗细胞凋亡:亚低温可减少新生鼠神经前体细胞凋亡，并增加其向神经元分化,亚低温促进神经前体细胞的新生,*,*,*,Man Xiong,et al.Neurochemistry International,2011,58:625-633,亚低温促进新生细胞分化至神经元 减少其分化至胶质细胞,*,*,*,*,*,Man Xiong,et al.Neurocience Letters,2012,523:87-92,亚低温减少脑白质损伤 促进少突胶质细胞分化成熟,*,*,MBP,*,*,Man Xiong,et al.Experimental Neurology,2013,:-,HI后亚低温干预促进轴突的髓鞘化,*,*,Man Xiong,et al.Dev Neurosci,2013,DOI：10.1195/000346324,亚低温显著减少星形胶质细胞活化增殖 促进神经营养因子GDNF表达,*,*,*,*,*,*,*,Man Xiong,et al.Brain Research Bulletin,2009,79:351-357,亚低温疗法的神经保护机制小结,亚低温疗效的决定因素,亚低温治疗的开始时间时间窗亚低温治疗持续时间疗程亚低温治疗的降温幅度亚低温治疗的降温方式头部、全身,亚低温治疗“时间窗”及疗程,缺氧缺血 /窒息,营救性治疗的机会,原发性神经原死亡,迟发性神经原死亡,细胞毒机制,细胞死亡事件,1 hour,6 hours,3 days,潜 伏 期,亚低温治疗HIE的入选条件,生后6h内胎龄36周，体重 2500g脐动脉血气分析pH7.0，或剩余碱（BE）-16mmol/L，或生后1分钟Apgar评分3分并持续到5分钟仍然5分生后6h内出现脑病的临床表现：惊厥、昏迷、肌张力异常、反射异常和呼吸不规律等或EEG明显异常,连续低电压,爆发抑制,平 台,癫痫样活动,亚低温疗法的降温程度：3334 ,温度越低，对脑损伤保护作用越好, 对机体各脏器的影响越大脑保护和副作用之间存在清楚的界限温度采用的温度应综合考虑脑保护作用和低体温不良反应,低温对各脏器功能影响,心血管：延迟心内传导、窦性心动过缓、QT间期延长、室性心律失常，降低心输出量和低血压肺功能：减少肺表面活性物质产生，增加肺血管阻力、引起肺动脉高压、肺出血血液系统： 体温下降1，血粘滞度上升2，引起凝血病、血栓形成血小板减少、贫血和DIC胃肠道：胃肠道动力障碍、NEC 免疫、神经内分泌：败血症肾功能损害、肝功能损害、代谢性酸中毒、低钾、低血糖,降温方法,选择性头部降温全身降温选择性头部轻度全身降温,鼻咽,鼓膜,直肠,理想的低温设置,迅速诱导低温到设定的体核温度在设定持续时间（72