甲亢C

甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism） (4学时),掌握:定义、发病机制中的主线（遗传基础，由感染和精神刺激等诱发自身免疫反应）、临床表现、特殊临床表现、实验室检查、诊断与鉴别诊断、治疗（包括一般治疗、药物治疗和甲状腺危象的治疗）熟悉：甲亢的分类、病因和发病机制（遗传因素、环境因素和自身免疫因素）、 特殊临床表现（淡漠性甲亢、T3型甲亢、妊娠期甲亢）、TRH兴奋试验、浸润性突眼治疗、手术治疗和放射性碘治疗的适应症和禁忌症、妊娠期甲亢的诊断与治疗了解：病理、 少见临床表现,重点： 三大组临床表现： T3、T4增多症候群：高代谢症群、精神 神经系统症群、心血管系统表现 甲状腺肿： 眼征：良性突眼和恶性突眼的鉴别 特殊临床表现： 甲状腺危象 甲亢性心脏病 诊断与鉴别诊断：与单纯性甲状腺肿鉴别 甲亢的药物治疗难点：临床表现、诊断与鉴别诊断、口服抗甲 状腺药物,定义：甲状腺毒症是指组织暴露于过量甲状腺激素条件下发生的一组临床综合症,分为甲状腺功能亢进型和非甲状腺功能亢进型.甲状腺功能亢进症（甲亢）是指甲状腺本身产生过多甲状腺激素而引起的甲状腺毒症.甲状腺毒症常见原因：一.甲状腺功能亢进症1.弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）2.桥本甲状腺毒症 3. 新生儿甲亢 4.多结节性毒性甲状腺肿5.甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer病）6. 滤泡状甲状腺癌 7. 碘甲亢8. HCG相关性甲亢9.垂体TSH瘤或增生致甲亢,二.非甲状腺功能亢进,二.非甲状腺功能亢进 1.亚急性肉芽肿性甲状腺炎(亚急性甲状腺炎，de Querain甲状腺炎)2.亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎）3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎，萎缩性甲状腺炎）4.产后甲状腺炎5.外源甲状腺激素替代6.异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）,Graves 病,又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病，是一种伴分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病。 病因及发病机制 遗传因素：遗传易感为背景，感染、精神创伤等刺激，诱发免疫功能紊乱 环境因素：感染、应激和性激素等，尤其是强烈的突发的精神刺激 自身免疫： TRAb有甲状腺兴奋性抗体（TSAb）和TSH阻断性抗体（TBAb）， TSAb与TSH受体结合促进T3、T4合成和分泌；TBAb与TSH受体结合则阻滞TSH与TSH受体结合。浸润性突眼主要与细胞免疫有关。TRAb或其他自身抗体亦可作用于成纤维细胞或肌细胞。,Ts细胞免疫监护功能和调节功能遗传缺陷,体内免疫稳定受到破坏,“禁忌株”细胞失控,B淋巴细胞增生,分泌大量甲状腺刺激抗体,精神刺激感染应激,Th细胞协助,长期以来较公认的发病机制,发病机制,病理,甲状腺 多数甲状腺肿大，弥漫性、对称，或伴峡部肿大，腺泡上皮细胞增生、肥大，由立方型至高柱状，腺泡细胞由于过度增生形成乳头状折叠突入泡腔内，泡腔内胶质减少。滤泡间的淋巴组织呈现不同程度增生，从弥漫性淋巴细胞浸润至形成淋巴滤泡、或出现淋巴组织生发中心，浆细胞浸润。眼 浸润性突眼者球后组织中常有脂肪浸润、眼肌水肿增大、纤维组织增多，粘多糖沉积与透明质酸增多，淋巴细胞、浆细胞浸润。眼肌纤维增粗，纹理模糊，脂肪增多，肌纤维透明变性、断裂及破坏。 其他 骨骼肌、心肌及其他 类似眼肌的表现，但较轻。胫前粘液性水肿。,临床表现一.T3、T4分泌过多症群高代谢症群 怕热、多汗、疲乏无力、体重下降。精神神经系统 兴奋性增高多言多动，焦躁易怒，失眠。手、眼睑和舌震颤，腱反射亢进。淡漠性甲亢心血管系统 心悸、胸闷、气促，严重者可发生甲亢性心脏病。体征：窦速，休息及睡眠时仍快；心尖区第一心音亢进，常有- 级收缩期杂音；心律失常，房早多见，还可发生房颤；心脏增大，心脏负荷增加时易发生心衰；脉压差增大，有时出现周围血管征。,消化系统 食欲亢进，多食消瘦，排便次数增多。重症可有肝大及肝功能异常，偶有黄疸。老年甲亢病人可有食欲减退、厌食。肌肉骨骼系统 肌无力及肌肉萎缩（慢性甲亢性肌病），近端肌群首先受累。周期性麻痹常为低血钾。多见于青年男性，原因不明。可合并重症肌无力。生殖系统 女性月经稀少及闭经，男性阳萎。造血系统 WBC减少，BPC寿命较短，贫血,二.甲状腺肿 绝大多数患者有程度不等的弥漫性、对称性甲状腺肿大，质软，无压痛。久病者质韧。肿大程度与病情轻重无明显关系。甲状腺血管杂音或震颤-重要体征。极少数无甲状腺肿大或甲状腺位于胸骨后纵隔内者，需用放射性核素扫描或X线检查确定。三.眼征 约有20%-50%伴有眼征，突眼与甲亢症状的出现可不一致，少数仅有突眼而缺少其他临床表现。按病变程度可分为单纯性（干性、良性、非浸润性）和浸润性（水性、恶性）突眼两类。,单纯性突眼常见眼征有：眼球前突，突眼度不超过 18mm；瞬目减少（Stellwag征）；上眼睑挛缩、睑裂宽，向前平视时，角膜上源外露；双眼下视时，上眼睑不能随眼球下落或下落滞后于眼球（von Graefe征）；向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）;两眼看近物时，眼球辐辏反射不良（Mobius征）。浸润性突眼 ：眼睑肿胀肥厚，球结膜充血水肿 ，异物感、眼部胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视野缩小及视力下降等。严重者眼球固定，眼睑闭合不全，角膜外露可形成溃疡或全眼球炎，甚至失明。,特殊临床表现及类型,甲状腺危象 诱因：感染、手术、放射性碘治疗等各种应激；严重躯体疾病；口服TH制剂；术中过度挤压甲状腺。 早期表现为原有的甲亢症状加重，继而出现高热（39以上），脉率快（140-240次/分），常有房颤或房扑。体重锐减、烦躁不安，呼吸急促、大汗淋漓，厌食、恶心、呕吐、腹泻等，大量失水以致虚脱、休克，继而嗜睡或谵忘、昏迷。可伴心衰或肺水肿，偶有黄疸。血T3、T4升高，但病情轻重与血TH浓度无平行关系。,甲亢性心脏病 诊断标准：甲亢诊断成立并排除其他心脏疾患，且具备下列条件之一者，1.严重心律失常，2.心脏明显扩大，3.心力衰竭。淡漠型甲亢 老年多见。起病隐匿，高代谢征候群、眼征及甲状腺肿均不明显。表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、明显消瘦，有时仅有腹泻、厌食等消化系症状，有时仅表现为原因不明的房颤，年老者可合并心绞痛、心肌梗塞，则更易与冠心病相混淆。由于长期甲亢未能得到及时诊治易发生危象,T3型和T4型甲亢 T3型甲亢多见于弥漫性、结节性或混合性甲状腺肿患者的早期、治疗中或治疗后复发期及缺碘地区的甲亢患者。血TT3与FT3增高，T T4及FT4正常，甲状腺摄131I率正常或偏高但不受外源性T3抑制。 T4型甲亢血清T T4及FT4增高，TT3与FT3正常或偏低，主要见于GD伴严重躯体性疾病或碘甲亢等 亚临床型甲亢 血T3 、T4正常，TSH降低 。排除下丘脑-垂体疾病、非甲状腺疾病等所致的低TSH等情况后可诊断为本症，并需作出相应的病因诊断。 妊娠期甲亢 :妊娠合并甲亢 HCG相关性甲亢 (妊娠剧吐性甲亢 ),胫前粘液性水肿 甲状腺功能“正常”的Graves眼病 以单侧或双侧突眼为主，无甲亢临床表现，也不伴胫前粘液性水肿。可能在突眼发生数月或数年后出现甲亢表现。其中多数可有甲状腺功能紊乱（如TRH兴奋试验或T3抑制试验异常、sTSH或uTSH降低或TGAb、TPOAb阳性等）的表现 甲亢的周期性麻痹 常以双侧对称性肌无力起病，活动后加重，伴肌痛或肌僵硬感，双下肢最易受累，劳累-进食高钠或富含碳水化合物饮食以及应用胰岛素可诱发或加重。发作时血钾降低，尿钾正常。本病多呈自限性，休息或补钾后缓解，甲亢控制后多明显减轻，但也可在控制甲亢后发病或病情加重,实验室及其他检查,一、血清甲状腺激素测定1.游离T3（FT3）、游离T4（FT4） 不受血TBG影响，直接反映甲状腺功能。2.TT3、TT4是判断甲状腺功能最基本的筛选指标。在血浆中大部分与蛋白结合，主要是TBG，因此，TBG高低影响TT3、TT4检测结果。早期TT3上升较快。TBG在妊娠、病毒性肝炎、雌激素水平增高时增高；在低蛋白血症、使用雄激素、糖皮质激素时降低。3.血清rT3 无生物活性，与T4变化一致。,二、促甲状腺素（TSH）是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标，尤其对亚临床甲亢和亚临床甲减。GD时明显降低。超敏TSH，0.5mU/L时可诊断为甲亢。但必须强调，不论检测TSH方法灵敏度有多高，都必须结合临床表现和其他甲状腺功能检查才能作出正确诊断及治疗决策。,实验室及其他检查,三、促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验正常人被注射TRH后，TSH水平迅速升高，而GD时由于T4、T3增高，对TSH产生负反馈抑制现象，故TSH不被兴奋。方法：TRH 200-500g，迅速静脉注射，注射前及注射后15、30、60、120min分别取血测定TSH。注射TRH后TSH不升高支持甲亢诊断，升高可排除GD。此试验副作用少，对冠心病、甲亢性心脏病较T3抑制试验安全。,实验室及其他检查,实验室及其他检查,TRH兴奋试验,TSH,t,四、甲状腺摄131I率,与本症符合率达90%，表现为摄131I率升高，高峰前移。缺碘性甲状腺肿也可升高，但一般无高峰前移，必要时可作T3抑制试验。摄131I率与甲亢程度无平行关系。甲状腺炎伴T3、T4升高时，摄131I率降低。摄131I率受许多食物、药物和疾病影响。妊娠期、哺乳期禁忌此项检查。甲状腺摄131I率目前主要用于GD与甲状腺炎的鉴别诊断。,实验室及其他检查,五、T3抑制试验主要用于鉴别甲状腺肿伴摄131I率增高系GD还是单纯性甲状腺肿。方法：先测定摄131I率后，口服T320g，tid6（或干甲状腺片60mg，tid8），然后再测摄131I率。正常人和单纯性甲状腺肿患者，摄131I率下降50%以上，GD不被抑制。冠心病、甲亢性心脏病或严重甲亢者禁忌做此项检查。,实验室及其他检查,六、甲状腺自身抗体检测TSAb，未经治疗的GD阳性率可达80-100%。有早期诊断意义、对判断病情活动、是否复发也有价值。也可作治疗后停药的指标。TGAb和（或）TPOAb，在50-90%患者血中可以检出，但滴度较低七、影像学检查超声、放射性核素扫描、CT、MRI等有助于甲状腺、异位甲状腺肿和球后病变的诊断。,实验室及其他检查,诊断和鉴别诊断,一、功能诊断 :甲状腺激素过高征候群、眼症、甲状腺体征、甲状腺激素测定二、病因诊断在确诊甲亢的基础上，应先排除其他原因所致甲亢，再结合患者有眼征、弥漫性甲状腺肿、血清TSAb阳性等，可诊断为GD。其他甲亢 结节性甲状腺肿伴甲亢，毒性腺瘤，甲状腺癌，亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎伴甲亢。,三、鉴别诊断,1.单纯性甲状腺肿无甲亢症状，甲状腺摄131I率增高，高峰不前移，T3抑制试验可以抑制。TT3、TT4正常。TRH兴奋试验正常。TSAb、TGAb、TPOAb均阴性。2.嗜铬细胞瘤有高代谢症候群、心动过速、神经精神症状、震颤、多汗、多食消瘦和血糖尿糖增高。但嗜铬细胞瘤症状常呈发作性，无甲状腺肿、甲状腺功能正常，检测血尿儿茶酚胺及其代谢产物增高，肾上腺等影象学检查异常。,诊断与鉴别诊断,3.神经症有神经精神症状，心动过速，但休息时心率正常，无高代谢症候群，无甲状腺肿和突眼，甲状腺功能正常。4.其他以消瘦、低热为主要表现者，需与结核、恶性肿瘤鉴别；腹泻者需与慢性结肠炎鉴别；心律失常者需与风湿性心脏病、冠心病等鉴别；突眼者需与眶内肿瘤、慢性肺心病鉴别。,诊断与鉴别诊断,5、亚急性甲状腺炎,一过性甲亢；甲状腺肿大、结节、疼痛与压痛，发病前有上感史；血沉明显增快；甲状腺摄碘率明显低下；TGA、TPO-Ab阴性或低滴度；甲状腺穿刺有多核巨细胞或肉芽肿改变。符合4条者即可诊断。,6、慢性淋巴细胞性甲状腺炎伴甲亢,中年妇女多见，甲状腺肿大质地较韧；TGAb、TPOAb明显增高可确诊；甲状腺摄碘率明显降低；甲状腺细胞学检查可见大量淋巴细胞浸润；随着病程延长，多数病人转变为甲减。,慢甲炎Graves病 自身免疫性 甲状腺病特发性粘液性水肿,治疗,一般治疗：适当休息，补充足够热量和营养，精神紧张、不安或严重失眠者，可给予苯二氮卓类镇静剂 甲亢的治疗 1.药物治疗：抗甲状腺药物和其他药物 2.放射性131I治疗：自学 3.手术治疗：自学,（一）、抗甲状腺药物治疗 常用药物：分为咪唑类和硫脲类两类。咪唑类有甲巯咪唑（MM，他巴唑）和卡比马唑（CMZ，甲亢平）；硫脲类有甲基硫氧嘧啶（MTU）及丙基硫氧嘧啶（PTU）。 作用机制：抑制TH合成，如抑制甲状腺过氧化物酶的活性，抑制碘化物形成活性碘，影响酪氨酰残基的碘化，抑制单碘酪氨酸碘化为双碘酪氨酸及碘酪氨酸偶联形成各种碘甲状腺原氨酸；抑制免疫球蛋白生成，抑制淋巴因子和氧自由基的释放，使甲状腺中淋巴细胞减少，血TSAb下降。PTU还能在外周组织抑制5-脱碘酶而阻抑T4转变成T3，故首选用于严重病例或甲状腺危象,适应证： 病情轻、甲状腺轻至中度肿大者；20岁、孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者；术前准备；甲状腺次全切除术后复发而不宜用131I治疗者；作为放射性131I治疗前后的辅助治疗。,剂量与疗程：治疗分为三期：初治期：他巴唑30-40mg/d，分2-3次口服，至症状缓解或恢复正常时即可减量。或PTU300-450mg/d，分3-4次口服，待症状缓解或血TH恢复正常时即可逐渐减量。减量期：约每2-4周减量一次，他巴唑每次减5-10mg，PTU每次减50-100mg，待症状完全消除，体征明显好转后再减至最小维持量。维持期：他巴唑5-10mg/d，PTU50-100mg/d，分次口服，如此维持1.5-2年。治疗中如症状缓解而甲状腺肿或突眼反而恶化时，抗甲状腺药物应酌情减量，并可加用左甲状腺素L-T425-50g/d或干甲状腺片20-60mg/d。,副作用： 主要有粒细胞减少（MTU多见，MM次之，PTU最少），严重时可致粒细胞缺乏症。多发生于初用药后2-3月内，也可见于任何时期。如白细胞低于3109/L或中性粒细胞低于1.5109/L，应考虑停药，并严密观察病情变化，试用升白细胞药物如维生素B4、鲨肝醇、利血生、脱氧核糖核酸等，必要时给予强的松30mg/d。如无效或病情严重，外周血粒细胞进行性下降时，可试用粒系集落刺激因子治疗。此外药疹较常见，可用抗组胺药控制，不必停药，但应严密观察，如皮疹加重，应立即停药，以免发生剥脱性皮炎。如发生中毒性肝炎、肝坏死、精神病、胆汁淤滞综合征、狼疮样综合征、味觉丧失等应即停药抢救。,停药与复发：复发系指甲亢完全缓解，停药半年后又有反复者，主要发生在停药后的第1年，3年后则明显减少。如患者经治疗后，临床症状全部消失，甲状腺肿变小，血管杂音消失，所需的药物维持量小，抗甲状腺自身抗体（主要是TSAb）转为阴性，血T3、T4、TSH长期稳定在正常范围内，T3抑制试验或TSH兴奋试验恢复正常等，均提示停药后复发的可能性较小。对药物有严重过敏反应或其他副作用或经长期药物治疗仍疗效不佳者，应考虑改用其他方法治疗,1、复方碘口服溶液： 仅用于术前准备和甲状腺危象。其作用为减少甲状腺充血，阻抑TH释放，也抑制TH合成和外周T4向T3转换，但属暂时性。于给药后23周内症状渐减轻，但继而又可使甲亢症状加重，并延长药物控制甲亢症状所需的时间。 2、-受体阻滞剂： 除阻滞-受体外，还能阻抑T4转换成T3，用于改善甲亢初治期的症状，近期疗效显著。可与碘剂合用于术前准备，也可用于131I治疗前后及甲状腺危象时。支气管哮喘患者禁用，此时可选用1-受体阻滞剂，如阿替洛尔、美托洛尔等。,其他药物治疗,（三）放射性131I治疗,利用甲状腺高度摄取和浓集碘的功能和131I释放射线对甲状腺的毁坏效应，破坏滤泡上皮而减少TH分泌。另外，也抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成，加强疗效。放射性碘治疗具有简便、安全、疗效明显、经济等优点。远期永久性甲减发生率高。,治疗,1.适应证中度甲亢，年龄在25岁以上；对抗甲状腺药物有过敏等反应而不能继续使用，或长期治疗无效，或治疗后复发；合并心、肝、肾等疾病不宜手术，或手术后复发，或不愿手术者；某些高功能结节；非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿。,治疗,2.禁忌证妊娠、哺乳妇女；年龄在25岁以下者；严重心、肝、肾功能衰竭或活动性肺结核者；外周血WBC3.0109/L，或中性粒细胞1.5109L者；重度浸润性突眼；甲状腺危象；甲状腺不能摄碘者。,治疗,3.剂量及疗效根据估计的甲状腺重量和最高摄131I率推算剂量。病情较重者先用抗甲状腺药物治疗3个月左右，待症状减轻后，停药3-5天，然后服131I。治疗后2-4周症状减轻，甲状腺缩小；3-4个月后约60%以上患者可治愈。如半年未缓解可进行第二次治疗。,治疗,4.并发症甲状腺功能减退症，暂时性和永久性两种；放射性甲状腺炎，见于治疗后7-10日，个别可诱发甲状腺危象，故主张先用抗甲状腺药物治疗，待症状改善后行放射性碘治疗；突眼的改变，变化不一，多数患者突眼有改善，部分无改变，极少数突眼恶化。,治疗,（四）手术治疗,甲状腺次全切除术治愈率可达70%以上，并发症较多，部分病例术后多年仍可复发。1.适应证中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者；甲状腺巨大，有压迫症状者；胸骨后甲状腺肿伴甲亢；结节性甲状腺肿伴甲亢。2.禁忌证较重或发展较快的浸润性突眼；合并较重心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术者；妊娠早期（前3个月）及晚期（第6个月以后）；轻症可用药物治疗者。,治疗,3.术前准备4.并发症创口出血、呼吸道梗阻、感染、甲状腺危象、喉返神经损伤、暂时性或永久性甲状旁腺功能减退、甲状腺功能减退、突眼症恶化。,治疗,甲状腺危象的防治 去除诱因，积极治疗甲亢是防治危象发生的关键，尤其要注意积