眼与全身疾病

1,第 二 篇 各 论,第一章眼与内科疾病,2,第 五 节 糖 尿 病,3,第五节 糖尿病,一、概述： 糖尿病是一组常见，病因不同，内分泌新陈代谢异常疾病，以高血糖为主要标志，影响各脏器和组织血管的糖代谢紊乱为主的疾病，也是发生眼部并发症较多的一种内科疾病。,4,第五节 糖尿病,二、病理： 糖尿病由于胰腺胰岛素不足 引起体内糖代谢障碍为主的新陈代谢紊乱疾病。血糖、尿糖。当碳水化合物代谢障碍 伴发蛋白、脂肪代谢紊乱，脂肪代谢中间产物酮体潴留酮症酸中毒，易致脱水昏迷死亡。,5,第五节 糖尿病,糖尿病与遗传、肥胖、传染病、内分泌紊乱和精神异常有关，多发生在体弱期、传染病 / 病后，疾病等又可使糖尿病恶化并比（-）易感疾病。眼睑疖肿，睑缘炎，久治不愈或反复 .虹膜蔷薇疹，虹睫炎前房积脓，都可由糖尿病引起;另外内分泌疾病如肢端肥大症，甲亢也常伴糖尿病或糖尿病伴有高Bp等 .,6,第五节 糖尿病,三、临床表现： 全身表现: 儿童、青少年发病突然，年长发病缓慢，不确知病期，在查体或眼科检查始发现。 三多症状：多尿、多饮、多食。血糖不能被利用储存 随尿排出 多尿；带走大量水分口渴多饮；糖不被利用机体半饥饿状态饥饿感多食。,7,第五节 糖尿病, 一少症状：体重减轻。 并发症：化脓性感染（多见），疖、痈、TB、瘙痒症，A硬化，周围N炎，下肢营养不良性溃疡、糖尿病肾病和眼部各种并发症。 实验室：尿糖（+），肾小A硬化Pr、C、 管型，酸中毒酮体（+）空腹血糖 6.0 mmol/L / 饭后2h7.8mmol/L， 多数血胆固醇 。,8,第五节 糖尿病,眼部表现： 生活水平，传染性眼病，平均寿命，糖尿病眼病、眼部并发症有日益增多趋势。引起的眼部并发症较多，如球结膜cap扩张，角膜知觉、虹膜炎，白内障，晶体屈光度变化，眼球运动N麻痹，视N病变以及视网膜病变，虹膜红变新生血管性青光眼。以视网膜病变尤重要，是糖尿病引起失明的主要并发症。糖尿病视网膜病变是发达国家引起失明的四个主要眼病之一。,9,第五节 糖尿病,视力：病变部位不同有很大差异，血浆渗透压致屈光改变，虹膜炎，玻璃体网膜病变视力。屈光改变：急性期血糖血内盐随糖大量排出而渗透压，房水渗透压30岁者，发病率，呈囊状不规则状，界清，光滑，鲜红/紫红，近角缘/近穹窿部结膜的深或浅层，数月无变化，亦常见高BP，动脉硬化。 角膜：皱襞性纹状混浊，后弹力层条状/线形皱襞，与眼压有关。角膜后色素颗粒沉着（克鲁肯伯格氏krukenberg）呈梭形由虹膜色素上皮水肿变性游离沉积而致。,14,第五节 糖尿病,虹膜： 虹膜蔷薇疹（新生BV多位瞳孔扩约肌部位呈花环状，易破裂出血青光眼），网膜病变毛细血管闭塞，无灌注，乏O2，血管生长因子增加，新生血管形成，量大可致虹膜红变。虹膜炎，色素上皮水肿变性，脱落，角膜后色素KP。,15,第五节 糖尿病,晶体 糖尿病性白内障 真性：少见，胰岛素依赖1型房水渗透压改变代谢紊乱毒性产物作用于晶体。特点：多双眼，进展快，前后囊出现大小不等小点/片状混浊，似云雾状，雪花状以致全混。老年性：糖-者发病率高，年龄早，成熟快。玻璃体出血 混浊，变性，胆固醇结晶，出血增殖性网膜炎网脱。,16,（血管新生性）青光眼,概念 病理性高眼压导致视盘、视网膜NF层损害及青光眼视野改变的一种致盲眼病 分类：原发性-闭角性、开角性（遗传、双 眼）；继发性 ；发育性 。 病因 闭角性-眼球前段小，远视眼，前房浅，房角窄解 剖 因素 诱因 精神 劳累 气侯（CRVO、DR、缺血）,17,（血管新生性）青光眼,表现 症状 头、眼痛，虹视，视蒙，恶心 呕吐。 体症 IOP,睫状充血，角膜水肿，前房浅、房角窄，瞳孔散大，虹膜节段萎缩，青光眼斑。发作期（虹膜新生血管，前房不浅） 治疗 药物 拟胆硷能药物 缩瞳；肾上腺素受体阻滞 剂；碳酸酐酶抑制剂；高渗脱水剂；前列 腺素衍生物。（激素） 手术 虹膜根切，小梁切除，青光眼阀。,18,老年性白内障（圆翳内障）,概念 晶状体囊受损晶体Pr 发生变性晶状体混浊，视力0.7。常见、主要致盲眼病。与年令、遗传、胚胎、代谢、外伤、中毒有关 病因 分类 ：老年性、代谢、外伤、中毒、先天、继发、药物性等。,19,老年性白内障,表现 视力下降，眼前黑影，单眼复视。 部位-皮质性、核性 、囊下性。 皮质性： 初发期 -水隙或水泡、楔形混浊。 膨胀期（未熟期） -虹膜阴影，前房浅。 成熟期-前房深度正常，虹膜阴影消失。 过熟期皮质液化，囊膜皱缩核下沉，虹膜震颤。 治疗 药物 手术,20,21,22,23,24,第五节 糖尿病,眼球运动N麻痹： 复视，眼外肌运动障碍。特殊：麻痹时瞳孔常不受累，1 - 2月或更长时间恢复。,25,第五节 糖尿病,视网膜病变： 糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病在眼部最常发生病变之一，多发生在病程较长，40岁以上病人。由于胰岛素应用，延长寿命，使发生网膜病变机会相应，多双眼但可有程度上差异，主要眼底变化为后极部网膜微血管瘤、 出血、渗出、BV异常、静脉纡曲、串珠状扩张、闭塞。,26,第五节 糖尿病,眼底镜下 出血： 与Cap脆性有关，位网膜中、深层，分布在后极部，多位黄斑区和颞侧上下血管弓附近及乳头附近。圆形或不规则形，小片状、火焰或不规则状、似棉花沾过血斑一样。出血点：圆形、暗红、形如蚤咬、长久不变扩张Cap称微A瘤或微BV瘤。,27,第五节 糖尿病, 渗出： 黄白色蜡样小点 / 小斑片，可互相融合形成不规则大斑块，甚形成环状，半环状。围绕在黄斑部或发生在其它部位，位于深层，为Pr、脂肪及玻璃样物沉积。 出血渗出可吸收，反复发生。,28,第五节 糖尿病, BV异常：微A瘤 长期存在小BV内皮C水肿，管壁抵抗力，脂肪颗粒存在，导致管腔狭窄，血液在此淤积局部压力瘤； 周围出血 血浆、血细胞溢出。 A：呈硬化现象. V：充盈纡曲扩张、串珠状甚至形成环袢、结节或BV旁白鞘。 管壁增厚，玻璃变性、内皮C水肿变形出血、诱发血栓。,29,第五节 糖尿病,糖尿病眼底形成原因： 糖尿病损害网膜微小BV 病理： Cap内皮基底膜增厚及血管壁内周C丧失内皮C受损屏障功能 渗漏网膜水肿及点状出血； Cap进一步受损 Cap闭塞 闭塞区Cap产生大量微A瘤; 同时， 网膜长期水肿硬性脂质渗出及黄斑囊样水肿. 以上病变可持时多年临床称单纯型糖尿病视网膜病变。,30,第五节 糖尿病,长期网-微BV损害大片Cap闭塞 网膜棉絮状斑;缺血 产生血管生长因子 新生BV（多位于视乳头上及赤道部视网膜的内界膜与玻璃体膜之间，并伸向玻璃体，伴大量F-ct增生形成增殖膜）内皮细胞结构不良易渗漏血浆出血网膜广泛水肿出血 玻璃体积血，伴随新生BV的F膜及出血机化膜形成增殖性玻璃体视网膜病变收缩牵拉视网膜脱离。临床将有新生BV形成的DR称之增殖型糖尿病视网膜病变。84年全国眼底病会议制定了糖尿病分型分期标准。,31,第五节 糖尿病,去掉广告分2部分30一部分这一部分*黄黑盘,32,第五节 糖尿病,视网膜病变分期标准 单纯型I期微A瘤或并有小出血点，（+）较少，易数；（+）较多，不易数。II期有黄白色硬性渗出或并有出血斑，（+）较少，易数；（+）较多，不易数。III期有白色絮状斑、有出血斑，（+）较少，易数；（+）较多，不易数。,33,第五节 糖尿病,增殖型IV期眼底有新生BV或并有玻璃体出血。V期眼底有新生BV和F增殖。VI期眼底有新生BV和F增殖伴牵引性视网膜脱离。,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,第五节 糖尿病,四、治疗 全身： 改善恢复糖代谢机能，防止减少并发症。饮食调节适当限制饮食，主食定量，蔬菜科学饮食，制定核算食谱热卡；运动。 药物：降糖药 甲磺丁脲（D860）；苯乙双胍（降糖灵BBI） 胰岛素。 中药：多饮人参白虎汤、生脉散加减。 多食黄连解毒汤；多尿六味地黄汤加减,44,第五节 糖尿病, 眼部 ： 根据不同情况，对症处理： 虹膜炎：激素、散瞳； 白内障：药物、手术； 神经麻痹：N-C营养剂； 青光眼：降压，手术； 眼底出血：止血、促血吸收。,45,第五节 糖尿病,眼底 荧光造影大面积cap闭塞增殖前期激光全视网膜光凝，防止新生BV形成，保护有用中心视力； 黄斑囊样水肿黄斑区格栅样光凝，减少水肿避免进一步损害； 增殖型病变全网膜光凝治疗使新生BV萎缩； 玻璃体积血、增殖性玻璃体视网膜病变、网脱结膜冷凝术，玻璃体切割，网脱术，预后极为不好。,46,第五节 糖尿病,药物：导生明（doxium）化学名：2，5二羟基苯磺酸钙、安多明。药理：导生明对DR的三高因素cap高透通性，血液高凝滞性，血小板高活性有明显抑制、逆转作用。减轻阻止DR病人血管渗漏，减少BV活性物质合成，抑制其作用预防BV内皮C收缩和间隙形成，减少过量的胶原Pr-阻止cap基底膜增厚，使RBC内山梨醇的形成减少，减轻RBC内皮C肿胀，功能障碍，,47,第五节 糖尿病,降低DR病人FPr原和球Pr水平，调解白/球比值，RBC柔韧性，降低RBC高聚性，F Pr酶活性，血糖粘滞性，减少血小板聚集因子合成、释放，对多种聚集因子引起的聚集反应及血小板自发聚集反应有明显抑制作用，抑制二磷酸腺苷ADP诱导的血栓形成。,48,第五节 糖尿病,剂量：亚临床网膜病变 预防：500mg / 日，分 12次 PO ； 非增生型 /隐匿性病变 7501500mg / 日； 增生性：15002000mg / 日。 疗程：轻：13m，中型：612m，重型12y 副作用：极少，胃肠不适，其次为疲乏无力，嗜 睡晕眩，头痛，过敏，脸红不适。,49,第五节 糖尿病,中医中药 辨证分型 1、阴虚燥热 口渴多饮，消谷善饥，舌红苔微黄，P细数， 治：滋阴补肾，清热润燥， 方：玉女煎，增液白虎汤加减 生地、麦冬、知母、石膏、牛夕、 元参、粳米、甘草。,50,第五节 糖尿病,2、气阴二虚型 口燥咽干，烦渴尿频，倦怠乏力，舌红苔白少津，P细数。 治则：滋阴清热，益气生津。 方：二冬+增液+生脉散加减。（滋阴生津） 天冬、麦冬、花粉、黄芩、知母、甘草、党参 /生地、元参、麦冬 /党参、麦冬、五味子益气养阴。,51,第五节 糖尿病,3、肾虚液少型： 口干腰酸，尿少乏力，舌红少苔P细数。 治则： 滋阴润燥生津 方：增液汤 + 六味地黄汤加减 方药：熟地、山药、茯苓、泽泻、丹皮、 山芋肉、生地、元参、麦冬。,52,第五节 糖尿病,4、脾、肾二虚型 证： 面目浮肿，眩晕耳鸣，气短乏力，腰酸肠鸣，形寒肢冷，舌淡胖嫩 P细数。 治：温阳育阴，脾肾双补。 方：金匮肾气汤 六味 + 附子、肉桂、温肾壮阳，温阳育阴,53,第五节 糖尿病,加减： 早期出血 加凉血止血； 新生BV多 防出血，加凉血收潋止血； 出血久无新出血，加止血化瘀； 出血久不吸收，玻璃体积血时间 长，加理气、活血、化瘀。,54,第五节 糖尿病,中国中医药学会糖尿病专业委员会糖尿病视网膜病变研究组协定方： 黄芪、生地、元参、丹参、葛根、桃仁、当归、菊花、青箱子、苍术、水蛭、三七。 加减： 渗出：昆布、海藻、贝母、夏枯草； 视网膜玻璃体前出血：虎杖、郁金； 水肿：车前、茯苓、泽泻、薏苡仁。,55,第六节脂血症,56,第六节 脂血症,一、概念： 脂血症是指血内- 脂蛋白、胆固醇或甘油三脂含量过高而言，较少见。 特征：血内脂肪含量致血浆呈似奶油之状。,57,二、病因： 不清，常见肥胖体型和青年人，多伴发于糖尿病或糖尿病酸中毒昏迷时。此外酒精中毒、肺炎、磷中毒、窒息、营养不良、妊娠、TB等也可发生。由脂血症引起视网膜病变仅见糖尿病患者，且是发生有明显酸中毒的糖尿病人。,第六节 脂血症,58,三、临床表现： （一）全身表现： 身体衰弱，慢性病容，体质肥胖，常伴乏力 和轻度水肿。 皮肤颜色：显著灰黄。,第六节 脂血症,59,（二）眼部表现： 睑黄疣，结膜色暗呈灰白色，角膜实质有脂肪浸润，周围角膜环状混浊呈褐黄色，玻璃体可见胆固醇样结晶呈金箔样亮片或亮光样小点 / 小片。,第六节 脂血症,60,第六节 脂血症,眼底： 血脂肪含量达45%时，典型眼底变化，如达8%网膜变化更明显，视网膜由于血中充满脂肪而呈特殊的乳脂色，称为“视网膜脂血症。主要是BV、网膜、血管颜色改变。依据脂肪成分多少而定，可为橙、黄、乳白甚或巧克力色。,61,第六节 脂血症,首先网膜周边部BV颜色变浅，呈轻