第十一章 _SIRS

教学目标,1.掌握 全身炎症反应综合征的概念、发病机制；多器官功能障碍综合征的概念及机体主要器官的功能和代谢障碍。 2.熟悉 多器官功能障碍综合征的分型。 3.了解 全身炎症反应综合征的病因；全身炎症反应综合征的诊断标准；多器官衰竭的防治原则。,第一节 概述,Heat Redness Swelling Pain Loss Of Func.,1.感染（infection）：病原微生物侵入机体所引起的病理过程。,2.脓毒症（sepsis）：指病原微生物从局部病灶入血后，不仅没有被清除，反而大量繁殖，并产生毒素，引起全身的中毒症状。由感染引起的全身炎症反应综合征。,SIRS是炎症介质增多引发的介质病：,4.多器官功能障碍综合征 (multiple organ dysfunction syndrome, MODS),在严重创伤、感染、休克、烧伤等急性危重病时或在其复苏后，同时或相继出现两个或两个以上原无功能障碍的器官损害，以致机体内环境的稳定必须靠临床干预才能维持的综合征，称为MODS。,MODS区别于其他器官衰竭的临床特点,MODS发病前器官功能良好。 衰竭的器官往往不是原发原因引起的直接损伤器官。 MODS病情发展迅速，死亡率极高。 除非到终末期，MODS可以逆转，治愈后功能完全恢复。,肝肾综合征？,肺心病？,5. 1991年ACCP/SCCM公布的SIRS临床诊断标准,第二节 全身炎症反应综合征,病因始动环节发病机制,一、病因,感染性因素 非感染性因素,二 、始动环节,1. 内毒素的全面启动作用,2.器官血流量减少和再灌注损伤,3. 肠屏障功能受损及肠细菌移位,细菌移位,（一）炎症细胞过度活化及炎症介质泛滥入血 1. 炎症细胞激活,三、发病机制,2. 炎症介质泛滥,在炎症过程中由细胞释放或由体液中产生的、参与或引起炎症反应的化学物质称为炎症介质(inflammatory mediators)。,炎症细胞活化后分泌的炎症介质，又进一步促进炎症细胞的激活，两者互为因果，形成炎症瀑布（inflammatory cascade）,炎症介质的特点:, 来源于细胞和血浆 通过受体介导发挥作用 可使靶细胞产生第二级炎症介质 一种介质可作用于一种或多种靶细胞 有潜在的致损伤能力,炎症介质的种类,(1) 细胞因子泛滥,细胞因子(cytokine)是多种细胞所分泌的能调节细胞生长分化、调节免疫功能、参与炎症发生和创伤愈合等小分子多肽的统称。, 细胞因子都是蛋白质 主要由免疫细胞分泌 通过靶细胞上的高亲合性受体作用,细胞因子按其功能分类, 肿瘤坏死因子 白细胞介素 干扰素 集落刺激因子 转化生长因子-家族 趋化因子, Tumor Necrosis Factor, TNFa, P.Bruns 发现细菌感染后肿瘤坏死（ 1900） W.Coley 用细菌提取物进行肿瘤治疗 Shear 从细菌提取物分离到与肿瘤坏死有关的LPS（ 1944 ） G.Algire 发现LPS通过诱发低血压、肿瘤细胞 缺氧而导致肿瘤出血性坏死 OMalley 发现LPS的作用是由一种血清因子（tumor-negrotizing factor）介导 1985 被命名为肿瘤坏死因子 (TNF), 细胞来源:各种免疫细胞、内皮细胞、成纤维细胞等启动瀑布式炎症级联反应 参与组织细胞损伤 激活凝血系统和补体系统 参与创伤后的高代谢,TNFa启动瀑布式炎症级联反应,TNFa参与组织细胞损伤, 白介素1（interleukin 1, IL-1), 干扰素(interferon, IFN), 1957年发现某一种病毒感染的细胞能产生一种物质可 干扰另一种病毒的感染和复制 单核细胞分泌IFN 成纤维细胞分泌IFN 活化T细胞/NK细胞分泌IFN ( II 型) 激活巨噬细胞、中性粒细胞、NK细胞和血管内皮细胞,抑制病毒复制抑制细胞增生参与免疫调节抗肿瘤,(I型), 其他的细胞因子,细胞因子泛滥的机制,炎症介质的种类,血小板活化因子 (platelet activating factor, PAF),由多种细胞产生活化血小板，引起血小板粘附、聚集； 活化和巨噬细胞分泌细胞因子； 增加血管的通透性。,炎症介质的种类,炎症介质的种类,（4）氧自由基与NO,炎症介质的种类,（二）促炎介质/抗炎介质平衡失调, 4th International Shock Congress (1999,费城） MODS=SIRS? 赞成派（John Marshall) 怀疑派（Arthus Baue) SIRS MODS MOF sick sicker very sickSIRS是一个过程，MODS是它的结局, MODS发生的本质是SIRS.,二、分型,MODS区别于其它器官衰竭的临床特点, MODS患者发病前器官功能良好。 衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官。 从最初打击到远隔器官功能障碍有几天的间隔。 MODS病情发展迅速，死亡率高。 除非到终末期，MODS可以逆转，治愈后功能 完全恢复。,553例MSOF衰竭器官的数目与死亡率的关系,（一）肺功能不全(respiratory insufficiency),发生急性呼吸窘迫综合征 (acute respiratory distress syndrome，ARDS )进行性呼吸困难和紫绀 PaO234.2mol/LALT、AST、LDH、AKP在正常值上限的 2倍以上,（二）肝功能不全 (hepatic insufficiency),原因：各种病因引起肝血流量减少肝库普弗细胞释放炎症介质,血清肌酐177mol/L 血清尿素氮18mmol/L,（三）肾功能不全 (renal insufficiency),原因：肾血液灌注减少循环中毒素的损伤作用,发生应激性溃疡溃疡出血600ml/24h,（四）胃肠道功能不全,突然发生低血压心指数2L/min.m2对正性肌力药物不起反应,（五）心功能不全,血小板50109/L凝血酶原时间延长为正常值的2倍以上纤维蛋白原200mg/dl血中出现FDP,（六）凝血系统功能障碍,（七）免疫系统功能障碍, MODS早期,免疫系统被激活 MODS晚期,免疫系统处于抑制状态,高分解代谢：高耗氧量、高血糖症、负氮平衡组织氧债增大 机体所需的氧耗量与实测氧耗量之差称为氧债。 组织摄取氧障碍 组织利用氧障碍,（八）代谢障碍,（九）中枢神经系统功能障碍,蛋白质分解产生的氨基酸中，支链氨基酸较少，芳香族及含硫氨基酸较多。,第四节 防治原则,五、代谢支持,四、阻断炎症瀑布反应,“Death by Cytokine Storm”,Cytokines: The web with no spider,小 结,SIRS和MODS的概念 SIRS的发生机制,病例分析,患者，男，30岁，因烧伤入院。 体检结果：烧伤面积达80%（III度占52%），入院时神志不清，呼吸困难，体温37.4，心率125次/min，血压70/50mmHg。 入院后：经气管切开、给氧、补液、抗感染及其他处理，病情缓解，呼吸平稳，心率80次/min，血压维持于110/85mmHg。实验室检测：pH7.35，PaO2 60mmHg，PaCO2 31mmHg，白细胞：13109/L，创面细菌培养（-），血清内毒素检测（+）。 入院第5天：患者出现呼吸急促