第六章 ：MODS版

外科学,多器官功能障碍综合征,multiple organ dysfunction Syndrome MODS,中南大学湘雅二医院外科学教研室,2,多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction Syndrome MODS）,是指急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功能障碍或衰竭（MODS）,慢性疾病器官退化失代偿不属于MODS范围,3,多器官功能不全 Tilney 1973年报道 序贯性系统器官衰竭 多系统器官衰竭（multiple system organ failure，MSOF） 随着临床和基础医学的进展，目前认为，MODS更能真实反映患者机体的病理状况,4,一、病因,MODS多继发于下列疾病：（一）各种外科感染引起的脓毒症；（二）严重的创伤、烧伤或大手术致失血、缺水；（三）各种原因的休克，心跳、呼吸骤停经复苏 后；（四）各种原因导致肢体、大面积的组织或器官缺血-再灌注损伤；（五）合并脏器坏死或感染的急腹症；（六）输血、输液、药物反应和机械通气；,5,患者如果原有某些疾病，在其基础上机体受到上述创伤、损害后更易发生MODS。 1. 慢性器官病变，如冠心病、肝硬化、慢性肾病等； 2. 免疫功能低下：糖尿病、用免疫抑制剂（皮质激素、抗癌药物等）、营养不良等等。,6,二、发病机制,MODS的本质机体炎症反应失控 炎症细胞激活和炎症介质异常释放 组织缺氧和自由基作用 肠道屏障功能破坏，细菌移居毒素吸收，造成四个薄弱环节： 休克、急性肾衰、ARDS和胃肠功能障碍，继而引起MODS,7,8,Direct: Scanning EM: normal endothelial cell junction Donald McDonald 1999,Normal,Substance P- 1 min later,Study of Capillary leak,Indirect: Measuring microalbuminuria,9,（多） 器官衰竭,微循环功能障碍,10,二、发病机制,创伤，疾病,严重的损害因子侵袭,激烈的防御性反应（细胞因子、炎症介质）,稳定自身,损害自身,MODS,11,血管内皮细胞损伤,生理功能：调节通透性 维持张力 参与凝血 参与炎症与免疫,12,血管内皮细胞参与病理生理过程的机理,直接损伤致屏障与链接破坏释放凝血因子，使促凝/抗凝系统平衡破坏血管正常的舒缩功能破坏由于舒缩功能破坏，引起再灌注和自由基释放与中性细胞结合促进炎症反应,13,休克 大量失血 失液 严重损伤 心跳骤停,组织缺血,器官功能失常,机体应激,儿茶酚胺血管加压素,血管收缩微循环障碍,炎症反应,输液输血,缺血再灌注,14,肠道菌群与内毒素易位,（1）不明感染的策源地（2）是最大的细菌和毒素库（3）是靶器官（4）是调节者,15,肠的缺血、再灌注损伤和严重损伤,应激反应,肠粘膜屏障破坏,肠道细菌、内毒素移位,全身性内皮细胞活化,炎症介质和细胞因子释放,全身炎症反应SIRS,MODS,16,中性粒细胞作用,直接或间接损伤血管内皮细胞,加剧炎症,17,免疫与MODS,免疫系统是自身平衡系统，平衡失调，细胞因子释放也跟着失调；免疫细胞凋亡是造成MODS的原因之一；,18,促炎/抗炎失衡,创伤，疾病,过度的免疫抑制,严重的全身炎症反应,有限的早期炎症反应,局限性炎症反应,免疫失衡,减弱抗原攻击力减少炎性因子分泌,局部的炎性因子进入血流,帮助局部平息炎症反应,大量的炎性因子进入血液,促炎/抗炎失去平衡,感 染,19,基因调控与MODS,人们发现，在炎症反应过程中，不同的机体对炎症的反应存在很大差异，因此意识到其中一定存在着某种内在东西。在有人对MODS的基因表达进行研究后，证明了这一点。TNF、IL-1、IL-10等均存在基因调控序列上的变异。,20,三、临床表现和诊断,21,三、临床表现和诊断,MODS的临床过程可有两种类型：1. 速发型：是指原发急症发病24小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍。 如ARDS+ARF、DIC+ARDS+ARF。此型发生往往由于原发急症严重。 发病24小时内因器官衰竭死亡者，一般归于复苏失败，未列入MODS。,22,三、临床表现和诊断,2. 迟发型：是先发生一个重要系统或器官的功能障碍，常为心血管、肾、肺的功能 障碍，经过一段近似稳定的维持时间，继而发生更多的器官系统功能障碍。 此型的形成往往由于继发感染持续存在毒素或抗原。,23,三、临床表现和诊断,系统、器官的功能障碍随障碍程度、对机体影响、是否容易发现而不同 有的临床表现比较明显，如心血管、肺、脑、肾 有的要待病变进展到相当程度才有明显的临床表现，如肝、胃肠、血液凝固系统,24,三、临床表现和诊断,利用化验、心电诊断、影像和介入性监测方法，可以较早且较为准确地发现器官功能障碍。 如： 血气分析可以显示肺换气功能； 尿比重和血肌酐等的测定可以显示肾功能； 心电图和中心静脉压、平均动脉压监测，经Swan-Ganz导管的检测可以显示心血管功能。,25,三、临床表现和诊断,MODS的诊断需要临床表现并结合医技检查结果综合分析来确定。,26,表1. MODS的初步诊断,27,续表1. MODS的初步诊断,28,诊断标准：,（一）呼吸功能衰竭（ALI、ARDS） ： 急性呼吸困难可呈窘迫状。 氧合指数PaO2/FiO2200ARDS, 如果300ALI。两肺呈浸润性改变。肺小动脉楔嵌压（PAWP）18mmHg或临床排除急性左心衰竭。,29,（二）肾功能衰竭血BUN14.3mmol/L（40mg/dl）， Cr353.6mol/L（4mg/dl）， 尿比重低1.010， 尿pH上升， 尿量500ml/d，但非少尿型尿量可1000ml/d。,30,（三）肝功能衰竭血TBil34.2mol/L（2mg/dl），ALT或AST正常2倍，Alb25g.L,31,（四）胃肠功能衰竭 应激性溃疡出血，出血量400ml/d，腹胀，肠蠕动减弱或麻痹。 部分患者可以出现无结石性胆囊炎和坏死性小肠结肠炎。,32,（五）心血管功能衰竭机械功能障碍：血压下降90mmHg，平均动脉压（MAP）6.6kPa（50mmHg），需用血管活性药维持；心搏量减少，心脏指数（CI）2.5L/（minm2），左心功能不全，肺小动脉楔嵌压（PAWP）2.4kPa（18mmHg）。心电活动障碍：有室性心动过速、室颤或心动过缓55次/min，甚至停搏。血pH7.24，但PaCO26.53kPa（49mmHg），说明心血管功能障碍造成代谢性酸中毒。,33,（六）凝血功能衰竭 血小板5万L， 白细胞5000或6万 PT15s，APTT60s，Fib1.5g/L或4g/L，FDP20mg/L，D-二聚体0.5mg/L,34,（七）脑功能衰竭 Glasgow评分 7分 （不用镇静药 ）,35,（八）代谢功能衰竭？ 难治性高血糖，需用外源性胰岛素20U/d以上，高乳酸血症2.5mmol/L，高渗透压血症320mmol.L-1（正常280310 mmol.L-1），具有严重酸碱失衡。,36,MODS病情诊断标准及严重程度评分标准(1995),0分：功能正常；1分：功能受损；2分：衰竭早期；3分：衰竭期,37,受累脏器,诊断依据 评分,循环衰竭,无血容量不足；MAP70mmHg ; 尿量 60ml/h 0无血容量不足；MAP60mmHg ; 尿量40ml/h 1无血容不足；MAP50mmHg ; 尿量20ml/h;肢端冷或暖;无意识障碍 2无血容量不足;MAP50mmHg; 尿量90%）和增加心输出量体液治疗（液体治疗）提高有效循环血量，应用正性肌力药物增加CO和心脏指数（CI）目标收缩压100mmHg加强呼吸治疗，改善肺的通气和氧合功能,132,五、治疗,若有低血容量，必须及时输液以支持循环，否则使用CPAP或PEEP等呼吸机更使心搏出量减少。 为防止输液过量加重肺间质和肺泡水肿，应监测尿量、中心静脉压 低氧血症和肺动脉高压会增加心脏负荷，酌情选用多巴酚丁胺、多巴胺、酚妥拉明、西地兰、硝酸甘油等心血管药物以及能量合剂、极化剂等。,133,五、治疗,（三）治疗原发病 脓毒症是ARDS的常见病因，且ARDS发生后又可并发肺部感染，因此抗感染疗法是必要的。 合理抗生素，清除坏死组织 避免组织灌注不足 预防毛细血管渗漏,134,五、治疗,（四）对ARDS病变的药物治疗 1. 肾上腺皮质激素：如地塞米松、氢化可的松可减轻炎症反