浅析恶性肿瘤的诊治

浅析恶性肿瘤的诊治,昆明市中医医院 肿瘤科,什么是肿瘤？,肿瘤是机体已经发育成熟或正在发育过程中的正常组织细胞在致癌因素和促癌因素的长期刺激作用下，发生基因突变导致过度增生或异常分化而形成的机体新生物，它丧失了正常组织细胞所具有的生长方式，从而表现出其生长自主性、局部浸润性和远处转移性。从分子水平看，肿瘤表现为核酸与蛋白质代谢的异常。从细胞水平看，肿瘤是一种生长失控、分化异常的细胞增殖病。,恶性肿瘤是对人类健康和生命威胁最大的一类疾病，它和心血管疾病已成为医学上的两大难关，构成死亡原因的头两位。,恶性肿瘤,肿瘤的一般类型,良性和恶性肿瘤 恶性肿瘤：细胞在组织学分化程度与起源组织有 明显的差异，成浸润性生长，已出现远处转移和播散 的肿瘤。特点：生长迅速，多伴有全身症状，与周围 组织分界不清，无包膜。 良性肿瘤：细胞在组织学分化程度与起源组织相 似，呈局限性生长，而不是远处转移和播散的肿瘤。 特点：生长缓慢，临床症状以局部表现为主，肿瘤组 织多有包膜将其与周围组织分开。在各种因素作用 下，可以演变为恶性。,肿瘤的一般类型,交界性肿瘤：介于良性和恶性之间，良性向恶性演变也呈渐进性。另外，主观上难以区别良恶性的肿瘤也称为交界性肿瘤。 癌前期病变：指有可能转变为癌，但不一定转变为癌的若干疾病。常见的癌前期病变有：着色杏干皮病、家族性大肠息肉病、慢性萎缩性胃炎伴肠化生、巨大的慢性胃溃疡等。,肿瘤的诊断,1.病理学诊断 2.影像诊断 3.免疫诊断(检测肿瘤标志物,放射免疫显像诊断),肿瘤的命名,恶性肿瘤可按其组织学起源不同分为癌和肉瘤。 癌：起源于上皮组织。多发生于老年人，以淋巴转移为主，晚期才出现血道转移； 肉瘤：起源于间叶组织。生长速度快，多发生于青少年且早期即有血道转移。 部分肿瘤起源复杂，医学上常用人名或习惯性命名表示。如：神经母细胞瘤、白血病，其中有良性的，也有恶性的。,肿瘤诊断的规范书写,大部分的诊断以病理诊断作为标准，除原发性肝癌外。病理学不明确时，一般诊断为XX肿块待查。诊断书写原则： 部位+分化程度+病理类型+分期（TNM分期在前）+转移部位 举例：子宫内膜癌术后 T1N0M1 期 腹膜转移,肿瘤的三级预防概况,一级预防：针对肿瘤病因，包括发现肿瘤发生的原因，并针对病因采取有效措施。二级预防：早期诊断，通过早发现早诊断来提高治愈率和生存率，措施为人群普查、自查等。三级预防：临床治疗、康复治疗、临终关怀。,常见癌症的十大危险信号,体表或浅表处的肿块逐渐增大，如乳腺、皮肤。持续性消化异常，或食后腹部饱胀感。吞咽食物时，胸骨后不适感乃至哽噎感。持续性咳嗽或痰中带血耳鸣、听力减退，鼻咽分泌物带血月经期外或绝经期后的不规则阴道流血，特别是接触性流血大便潜血、便血、尿血经久不愈的溃疡黑痣、疣短期内增大，色泽加深，脱毛，痒，破溃等现象原因不明的体重减轻,癌症絕症,晚期癌症末期癌症,著名的三个 1/3, 三分之一的癌症可以预防其发生； 三分之一的癌症可以通过早期发现而治愈； 三分之一虽已不能治愈，但仍可通过有效治疗，提高生活质量，延长生存时间。 不论癌症的早期发现或预防，关键措施是提高人们对癌症的认识，普及有关癌症防治知识。,恶性肿瘤的治疗现状,13,恶性肿瘤的治疗现状,14,1、手术治疗：是早期癌症治疗的主要方法，约60%的癌症以手术为主要治疗手段，外科手术日趋完善、成熟。2、放射治疗：用高能量x射线或射线来杀伤癌细胞。放射治疗在机制研究、设备和疗效方面均有明显进步，加速器的广泛使用、适形调强放疗技术的开展，使放疗的适应症增加、疗效提高而对正常组织的损伤减少。,治疗手段,3、化学治疗：指运用化学药物治疗癌症，是肿瘤诊疗中发展最快的一个领域，大量针对不同靶点的新药应用于临床，药物作用机制及药代动力学研究的进展，也使临床给药途径与方式更加适合于杀伤肿瘤细胞、保护正常组织。4、生物免疫治疗：生物免疫治疗在近年内蓬勃兴起，尽管其技术本身有待改善、疗效有待提高，但已经看到了希望。,治疗手段,5、分子靶向治疗：近年分子靶向治疗发展迅速，对部分肿瘤的治疗取得了可喜的成效。6、中医中药治疗：祖国医学在肿瘤的治疗方面有其独特之处，对放化疗患者的减毒增效，提高肿瘤患者的生活质量取得了较好的效果。,治疗手段,常用靶向治疗药物,吉非替尼（IRESSA易瑞沙) 、厄罗替尼（特罗凯） 肺癌贝伐单抗肺癌、大肠癌、肾癌利妥昔单抗（美罗华）CD20阳性的B细胞淋巴瘤曲妥珠单抗（赫赛汀）Her-2高表达的乳腺癌索拉非尼肾癌、肝癌伊马替尼慢性粒细胞白血病、表达CD117胃肠间质细胞瘤西妥昔单抗头颈部癌、大肠癌,分期（TNM分期）,分期的目的： 1.指导临床医生制定治疗计划； 2.正确判断预后； 3.客观评价疗效； 4.有利于交流； 5.有助于对癌症的继续研究。,病人生活质量评价,对于癌症患者，我们能做什么？,撒拉纳克湖畔的铭言有时去治愈 常常去帮助 总是去安慰 T,怎样去帮助？,了解癌症对病人造成的危害提供患者所需信息目标:缓解症状,提高生活质量,怎样去安慰?,准备与病人共度难关使病人感到没有被放弃使家属感到尽了全力 无痛是人与生具来的基本状态，基本权利，基本需求。 控制疼痛让癌痛患者活得有尊严！,疼痛,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质的或潜在的组织损伤。 是人类最常见的痛苦之一，是癌症患者最难忍受的症状之一。,2001年2月，澳大利亚悉尼召开的第二届亚太地区疼痛控制会议（APSPC），学者们提出“消除疼痛是患者的基本人权” 2002年第10届国际疼痛大会（IASP）达成共识：1、疼痛是继体温、脉搏、呼吸、血压后第五大生命体征2、慢性疼痛是一种疾病,疼痛,癌症疼痛的原因,科学评估癌性疼痛 是充分镇痛的开始,疼痛评估三要素,评估依据：相信病人的疼痛主诉评估方法：病人自我评估为主评估态度：动态评估疼痛,目前常用的评估疼痛的四种疼痛分级法,1、根据主诉疼痛程度分级法（VRS） 0级 ：无痛 1级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受 干扰。 2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受 到干扰。 3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严 重干扰 ，可伴有植物神经紊乱或被动体位。,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,中度,2、数字评分,晚上我会疼醒？疼痛使我彻夜难眠！,3、目测模拟法（VAS，划线法）,“请标出您认为的疼痛程度”无痛 最剧烈疼痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛（0） 轻度（1-3） 中度（4-6） 重度（7-10）,4、疼痛强度评分Wong-Baker 脸谱法,解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情Wong-Baker 脸适用于3岁及以上人群,癌症疼痛的治疗,药物治疗是控制癌痛的主要手段。选择理想药物并正确使用，可以使90%以上的癌痛病人无痛。,疼痛治疗的目标：有效安全缓解癌痛,24小时爆发性疼痛频率 3次,24小时爆发性疼痛频率 3次,患者疼痛评分 3分,24小时内需要解救药物3次,目标,WHO癌症镇痛三阶梯原则,基本原则：1、按阶梯给药2、口服无创给药3、按时给药4、个体化5、注意具体细节,一线药物,二线药物或当疼痛控制不佳时,难治性疼痛,椎管内使用阿片类 可乐定 局麻药选择性神经阻滞神经毁损术氯胺酮完全镇静,阿片类持续性疼痛持续释放（长效）突发性疼痛即释（短效） NSAIDs辅助性药物,扑热息痛阿司匹林辅助性药物,改良后的癌痛阶梯治疗方案,遵循三阶梯治疗原则-1,口服给药能口服的尽量口服：随着剂型的发展，不能口服的有更多的无创给药方式可以选择 警惕“一律使用PCA泵给药或一律使用度冷丁”的做法 口服癌痛治疗的首选给药途径,不同无创给药途径的比较-1,口服给药的特点：口服是最易被普遍接受的给药方式药物吸收影响因素相对较少，如：胃肠蠕动，消化道PH值等吸收完全调整剂量方便经济、方便、患者依从性强但有首过效应专家通常建议：首选，能口服的尽量口服,不同无创给药途径的比较-2,直肠给药的特点：首过效应很少吸收影响因素有：直肠内有无粪便，药物在直肠中的位置等吸收较完全剂量调整较容易但一些患者无法接受专家通常建议：无法口服的患者或儿童的选择,不同无创给药途径的比较-3,舌下给药的特点：没有首过效应药物吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响药物吸收较完全专家建议：由于舌下给药的药物吸收特点，专家通常建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗的需要。,不同无创给药途径的比较-4,经皮肤给药的特点：无首过效应有药物吸收影响因素，如：皮下脂肪的厚薄、外界温度/湿度，体温变化等。对患者生活习惯有影响专家通常建议：不能口服时的一种选择,NSAID镇痛药物日用剂量上限,短效阿片类药物的滴定 口服即释阿片（NCCN）,疼痛评分4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）,*未使用过阿片类药物的患者包括那些并非每天长期使用阿片类镇痛药物的患者*阿片类药物耐受的患者包括每天长期使用阿片类镇痛药物的患者,剂量增加50-100%,在初始24小时内按需给予当前有效剂量,如果23个剂量周期后，疗效不佳，考虑静脉滴定或进行后续疼痛的处理和治疗,重复相同剂量,后续疼痛的处理和治疗,未使用过阿片类药物的患者*,阿片类药物耐受的患者*,初始剂量,后续剂量,计算前24小时所需口服总量给予总量的10-20%,口服515 mg即释硫酸吗啡或等效药物,给药60 分钟后再评估疗效和副作用,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至46,疼痛评分降至03,短效阿片类药物的滴定 阿片静脉推注（NCCN）,疼痛评分4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）,*未使用过阿片类药物的患者包括那些并非每天长期使用阿片类镇痛药物的患者*阿片类药物耐受的患者包括每天长期使用阿片类镇痛药物的患者,剂量增加50-100%,在初始24小时内按需给予当前有效剂量,如果23个剂量周期后疗效不佳，考虑后续疼痛的处理和治疗,重复相同剂量,未使用阿片类药物的患者,阿片类药物耐受的患者,初始剂量,后续剂量,计算前24小时所需总量，转换为等效的静脉用总剂量，给予总量的10-20%,静脉给予25 mg硫酸吗啡或等效药物,给药15分钟后再评估疗效和副作用,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至46,疼痛评分降至03,剂量滴定需要熟练掌握的数据（一）,剂量滴定需要熟练掌握的数据（二）,吗啡的半衰期是3.5-4小时解救量（全天总量10%-20%）静脉注射15分钟时评估皮下注射30分钟时评估口服60分钟时评估,三大阿片类药物之间的剂量转换,1.2008 NCCN 成人癌痛临床实践指南,羟考酮是吗啡镇痛强度的1.5-2倍,案例分析,XXX，男，53岁，以“直肠癌治疗后3年，右下肢酸麻痛1周”为主诉步行入院。 患者3年前于外院诊断为“直肠癌”，予行手术治疗和术后化疗。 入院前1周出现腰骶部及右下肢酸麻痛，症状反复，夜间略明显，影响休息。 入院前30分钟出现腰骶部剧烈疼痛。 本次入院后，完善辅助检查，诊断考虑：“直肠癌根治术后、化疗后腰骶部骨转移” 。,癌痛评估,吗啡剂量滴定过程,治疗效果,患者自觉舒适疼痛评分维持于2分以下没有明显的毒副反应对疼痛治疗满意,连续观察24小时：,疼痛不可避免，痛苦可以选择！,晚期癌症患者的生活质量研究,生活质量研究在肿瘤临床研究中的三大作用：评价癌症患者及其癌症疼痛的治疗效果，进行治疗方法的选择；有利于抗癌药物、镇痛药物、止吐药物的筛选与评价；有助于了解癌症患者治疗后的远期生存状态。,肿瘤组织,肿瘤组织,肿瘤患者的代谢特点,蒋朱明 蔡威 P466,营养不良肿瘤患者存活期是无营养不良的1/2,蒋朱明 蔡威 P464-P465,87%的消化道肿瘤患者发生恶液质,晚期癌症恶液质的预测,癌性恶液质是恶性肿瘤病人死亡的常见原因之一； 1022的肿瘤患者死于营养不良所至的全身衰竭；营养支持治疗可提高生活质量，但也可能促进肿瘤 生长 ；近年研究发现几种细胞因子可能与恶液质的发生有 关，如肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素6（IL-6） 等（RT-PCR技术