病例讨论

7月份病例讨论,张渊敏、朱珠、陈婷婷、丁辛芸、谢譞明、徐云霞,根据病史资料考虑该患者诊断：,2型糖尿病糖尿病肾病高脂血症高血压病3级 极高危组慢性支气管炎,2型糖尿病,老年女性反复口干、多饮、多尿15年，易疲倦。空腹血糖8.0mmol/L，餐后血糖最高达18mmol/L，尿糖（+），酮体（-），糖化血红蛋白9.1。,确诊为“2型糖尿病”饮食控制格列吡嗪5mg tid po阿卡波糖 50mg tid po,血糖控制在8mmol/L,糖尿病肾病的诊断依据：,1.糖尿病病史；2.除外其他原因的间歇性或持续性临床蛋白尿（尿蛋白阳性），此为关键；3.可伴有肾功能不全；4.伴发视网膜病变，此为一有力佐证；5.肾活检证实，一般只有当诊断确有疑问时方进行。,蛋白尿：泡沫尿，尿蛋白34+水肿：颜面部、眼睑及双下肢水肿高血压：高血压病史+BP160/80mmHg贫血：血红蛋白101g/L肾功能不全：A24.7g/L，BUN8.75mmol/L，Cr126umol/L，GFR43ml/min，CKD3期眼底检查：白内障、糖尿病视网膜病变（II）,糖尿病肾病,糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）全球发病率日益增高，引起越来越多的重视。但糖尿病合并肾脏损害，并非一定为糖尿病肾病。60年代，有学者注意到某些糖尿病患者合并肾脏损害，较典型的糖尿病肾病有所不同。此后更多的肾活检证实，此类疾病为非糖尿病性肾脏疾病（non-diabetic renal disease，NDRD）。各地文献报道的NDRD比例不同，占入选肾活检的糖尿病患者的10%85%。国内和亚洲其它国家报道以IgA肾病为主，欧美国家报道以膜性肾病为主。,2型糖尿病 + 肾脏疾病,糖尿病肾病,非糖尿病性肾脏疾病,肾活检,2型糖尿病合并肾脏病变，可能是DN或是NDRD，二者临床病理表现、治疗原则、疾病预后和转归均有差异，临床鉴别诊断相当重要。,病理类型例数（%） IgA肾病 17（34） 膜性肾病11（22） 系膜增生性肾炎 7（14） 乙肝病毒相关性肾炎 4（ 8） 微小病变 3（ 6） 轻微病变 2（ 4） 高血压肾损害 2（ 4） 局灶节段硬化性肾炎 2（ 4） 新月体性肾炎 1（ 2） 狼疮性肾炎 1（ 2） 合 计50（100）,常见NDRD病理类型,高脂血症病史5年，血脂康治疗。甘油三酯 1.74 mmol/L ,总胆固醇 6.31 mmol/L ,高密度脂蛋白 1.77 mmol/L,低密度脂蛋白 3.89 mmol/l 。,高脂血症,高血压病史10余年，最高180/80mmHg，口服非洛地平2.5mg bid降压，血压控制在140160/7090mmHg,高血压病3级极高危,慢性支气管炎,慢性支气管炎病史9年余，反复出现咳嗽、咳痰，无气喘，每于冬春季好发，每年发作时间累积超过三个月，给予抗炎、止咳化痰药物（具体不详）后咳嗽、咳痰症状尚能好转。,糖尿病肾病的治疗,改变生活方式：减肥、糖尿病饮食、戒烟、戒酒、适当活动（充足能量、优质动物蛋白、适当限盐）控制血糖：血糖控制目标是空腹血糖6.0mmol/L，餐后2小时血糖8.0mmol/L，糖化血红蛋白6.5%。控制血压：尿蛋白1g/d时应控制在125/75mmHg以下纠正血脂紊乱：总胆固醇（TC）4.5mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-c）2.5mmol/L，高密度脂蛋白（HDL-c）1.1mmol/L，甘油三酯（TG）1.5mmol/L保护肾脏：改善肾脏微循环，终末期肾病腹膜透析、血液透析等肾脏替代治疗对症：利尿消肿,利尿剂不做为治疗的一线用药，噻嗪类利尿剂因具有许多与剂量有关的副作用，如升高血糖，产生低血钾和高脂血症等，使用剂量宜偏小，肾功能不全的病人可选用袢利尿剂； 糖尿病肾病患者应尽早使用胰岛素，可以有效控制血糖且无肝肾损害；格列喹酮、瑞格列奈类胰岛素促泌剂、-糖苷酶抑制剂等口服降糖药可用于轻、中度肾功能不全患者；避免使用对肾脏有毒害的药物及造影检查； 糖尿病肾病患者不宜服用二甲双胍或降糖灵。,注意！,二甲双胍或降糖灵口服后，吸收迅速，24小时有90药物从尿中排出。可促进无氧酵解，产生乳酸。当糖尿病并发肾病时，乳酸代谢产物排泄发生障碍，酸性物质在体内堆积，加重肾脏负担，促进肾功能恶化，且易诱发乳酸性酸中毒发生。 糖尿病肾病透析指征：血清肌酐530mol/L(6mg/dl)；肌酐清除率1520ml/min,2011.04.21病情变化,发热（3839度）、咳嗽、咳痰，无畏寒、寒战、胸闷、胸痛、呼吸困难、神志改变、小便次数较多，无尿频、尿急、尿痛等。 咽稍红、双肺呼吸音粗，两肺底可闻及少许湿罗音，心腹阴性，双下肢不肿。,糖尿病病史15年慢支病史9年，反复咳嗽、咳痰，多于冬春季好发，每年发作时间累积超过3个月,糖尿病合并肺部感染？,慢性支气管炎急性发作？,发生了什么？,糖尿病 感染原因：高血糖、高渗状态及血中酮体产生过多等原因使白细胞杀菌能力减低所致其中以呼吸系统感染如肺炎、慢性支气管炎合并继发感染、肺结核、肺脓疡等患病率最高，其次为尿路感染。,合理选用抗生素,呼吸系统感染,最常见：肺炎双球菌、葡萄球菌、肺炎克雷伯菌痰涂片+培养G+菌：青霉素或头孢一、二代G-菌：氨基糖苷类或头孢二、三代,泌尿系统感染,最常见：G-菌，膀胱炎、肾盂肾炎应尽量避免泌尿、生殖道各种器械操作，若必需进行者应在检查操作前就开始用抗生素，如喹诺酮类或氨苄西林或氨基糖苷类抗生素治疗，前后约需48h，对于无症状的菌尿不宜长期使用抗生素。肾盂肾炎必须使用抗生素：清洁中段尿培养+药敏,皮肤及软组织感染,疖、痈、毛囊炎、汗腺炎、头部乳头状皮炎等细菌感染为多见主要致病菌：金葡菌抗生素+外科切开引流,败血症,常见菌为G-菌，大肠杆菌、产气杆菌等为多见 常因泌尿系统感染、静脉注射时感染、意识丧失后吸入及机体抵抗力差所造成。革兰阴性菌所致的败血症常伴休克。易诱发酮症酸中毒、高渗性昏迷等严重并发症，死亡率较高。 正确的病原学诊断有赖于及早采取血培养及有关脓液或其他体液等标本进行涂片培养。并根据检验结果进行适当的治疗,牙周病,与牙周组织微血管病变有关。平时应注意口腔卫生。治疗应包括口腔局部处理及口服甲硝唑，伴有发热、白细胞增高及中毒症状严重者可静脉使用青霉素及甲硝唑。,抗菌药物治疗原则,(1)抗生素的应用要以药敏为指导，应选用敏感的杀菌剂； (2)足量药物足够疗程，彻底控制感染；(3)对于重症患者应给予静脉给药； (4)由于糖尿病患者的微血管病变，易导致肾脏损害，故应避免应用有明显肾毒性的药物。,饮食治疗,运动治疗,糖尿病治疗的五驾马车,五马并进，还需要一个好的赶车人，那就是患者本人,自我监测,