泌尿系统

泌 尿 系 统 Urinary System,肾脏的功能,尿液的生成 排除代谢产物 调节水、盐和酸碱平衡内分泌作用 肾素血管紧张素 RAA 促红细胞生成素 Epo 前列腺素 PG,肾脏的结构,皮质髓质,肾盂 肾乳头,肾脏的结构,This normal glomerulus is stained with PAS to highlight basement membranes. The capillary loops of the glomerulus are well-defined and thin.,肾小球的正常结构,肾小球 glomerulus,毛细血管 系膜区,capillary mesangium,内皮细胞基底膜脏层上皮细胞（足细胞）,系膜细胞系膜基质,Bowmans capsule,滤过膜,GBM 基底膜,Endo内皮细胞,EP 足细胞,肾小球滤过膜,分子大小依赖的屏障电荷依赖的屏障,肾小球内的几种固有细胞,内皮细胞 系膜细胞 肾球囊壁层上皮细胞 脏层上皮细胞（足细胞）,滤过膜,肾小球肾炎,Glomerulonephritis (GN),原发性GN：原发于肾脏继发性GN：继发于系统性疾病遗传性GN：以肾小球改变为主的遗传性 家族性疾病,病因和发病机制,抗原抗体反应引起的变态反应 肾小球性抗原：GBM，内皮细胞，足细胞 非肾小球性抗原 内源性抗原：DNA抗原，甲状腺球蛋白 肿瘤抗原等 外源性抗原：细菌，病毒，真菌，寄生虫等 异种蛋白，血清，某些药物等,病因和发病机制,肾小球原位免疫复合物形成,血循环中的免疫复合物沉积,肾小球肾炎,Immune complex （IC）,原位免疫复合物形成In Situ Immune Complex Deposition,Injury by antibodies reacting in situ within the glomerulus, either with intrinsic glomerular antigens or with molecules planted within the glomerulus.,抗肾小球基底膜肾炎 anti-GBMHeymann肾炎 抗刷状缘抗体抗体与种植抗原的反应,抗肾小球基底膜肾炎,IC沉积于基底膜内,连续的线性荧光,Heymann肾炎,IC沉积于上皮下,不连续的颗粒状荧光,循环免疫复合物沉积Circulating Immune Complex deposition,Injury resulting from deposition of soluble circulating antigen-antibody complexes in the glomerulus抗原为非肾小球性(内源性/外源性)免疫复合物在血循环中形成可在肾小球的不同部位沉积,granular pattern,循环免疫复合物沉积Circulating Immune Complex deposition,循环免疫复合物沉积,沉积部位与IC的分子量和电荷有关,小分子量(1,2,3) 可沉积于上皮下或基底膜内,中分子量(4) 常沉积于内皮下,大分子量(4) 多沉积于系膜区,1,2,3,4,5,免疫复合物引起的变态反应 原位免疫复合物沉积 循环免疫复合物沉积 抗肾小球细胞的抗体直接引起细胞损伤(型变态反应) 补体替代途径的激活 细胞免疫性肾小球肾炎,病因和发病机制,细胞免疫介导的损伤作用 越来越多的证据表明,在细胞介导的免疫反应中所形成的致敏T细胞可以引起肾小球损伤 这一观点可以解释某些根本无检出免疫复合物或虽然检出了复合物但与肾小球的严重损伤程度不相称的肾炎,病因和发病机制,引起肾小球免疫损伤的介质和细胞成分,补体:C3b:调理素 C5b-9:膜攻击复合物 C3a,C5a:过敏毒素 C3a,C5a,C567:趋化因子中性白细胞:水解酶类,氧代谢活性产物单核巨噬细胞:蛋白酶,白三烯,前列腺素等肾小球固有细胞:增生和分泌炎性介质纤维素相关产物:微血栓,调理素化,新月体增生血小板:微血栓,前列腺素,生长因子,肾穿刺活检组织的病理学检查,过碘酸Schiff（PAS）银浸法免疫荧光和免疫酶标法电镜,肾小球肾炎的基本病理变化,以肾小球病变为主肾小球细胞增生基底膜增厚，系膜基质增多炎性渗出和坏死玻璃样变和硬化肾小管和间质,急性肾炎综合症急进性肾炎综合症肾病综合症 nephrotic syndrome 大量蛋白尿 低蛋白血症 全身水肿 高脂血症和脂尿无症状性血尿或蛋白尿慢性肾炎综合症,肾小球肾炎的临床表现,肾小球肾炎的病理类型,急性弥漫性增生性GN急进性GN膜性GN脂性肾病系膜增生性GN膜性增生性GN局灶性节段性肾小球硬化IgA肾病慢性GN,1轻微病变性肾小球肾炎(脂性肾病,足突病)2局灶性/节段性 :肾小球肾炎，肾小球硬化 毛细血管内增生性GN Cap内 系膜增生性GN 增生性 膜性增生性GN 3弥漫性 Cap外 新月体性GN 膜性GN（膜性肾病） 非增生性 硬化性GN,光镜下的组织学改变电镜下的超微结构改变免疫荧光临床综合症预后,各型肾小球肾炎的分析要点,急性弥漫性增生性肾小球肾炎acute diffuse proliferative glomerulonephritis(毛细血管内增生性GN, 感染后GN),常见于儿童 与病原体感染有关 (A组乙型溶血性链球菌中的致肾炎菌株) 循环免疫复合物在肾小球中沉积造成损伤,急性弥漫性增生性肾小球肾炎,大体: 大红肾 蚤咬肾,光镜 毛细血管丛体积增大,球囊空间变小 内皮细胞和系膜细胞增生 肾小球内可见多量中性粒细胞浸润 毛细血管腔变狭窄,急性弥漫性增生性肾小球肾炎,Normal,PSGN,肾小管内红细胞管型(red cast) 蛋白管型(protein cast),IgG-ir,急性弥漫性增生性肾小球肾炎,免疫荧光: GBM和系膜区IgG和C3沉积,呈颗粒状荧光,急性弥漫性增生性肾小球肾炎,电镜: 上皮下驼峰状电子致密沉积物,Hump,Hump,临床特点 急性肾炎综合症 起病急,明显的血尿 轻至中度的蛋白尿 明显的水肿 少尿 高血压结局 一般预后较好 多数痊愈,急性弥漫性增生性肾小球肾炎,急进性肾小球肾炎rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN(快速进行性GN,新月体性GN),肉眼: 双肾肿大苍白,皮质表面点状出血,急进性肾小球肾炎,光镜: 广泛的新月体形成（50%）,crescent,新月体crescent,新月体crescent,由增生的壁层上皮细胞和渗出的单核细胞组成,附着于肾小球囊壁,在毛细血管球外侧形成新月形或环状结构,原因: 肾小球基底膜严重损伤,纤维素渗出,刺激球囊壁层上皮细胞增生,新月体性GN,细胞性新月体,细胞-纤维性新月体,纤维性新月体,新月体性GN,分型: 型(抗GBM) 约占1020% 病人血中存在抗肾小球GBM的抗体 1/3患者的抗GBM抗体可与肺泡基底膜发生交叉反应,出现肺出血,即Goodpastures综合症(肺出血-肾炎综合症),新月体性GN,型(免疫复合物型) 占40-70% 由其他免疫复合物型肾炎发展而来 多见于红斑狼疮,过敏性紫癜等系统性疾病 免疫复合物沉积,新月体形成,型(免疫反应缺乏型) 占20-40% 肾组织内无明显免疫复合物 部分病人血清抗中性粒细胞抗体阳性 见于显微镜下型动脉炎,Wegener肉芽肿等,新月体性GN,免疫荧光 型:连续线型 型:颗粒状等(与原发病有关) 型:无,弱荧光,型Goodpastures syndrome荧光沿肾小球基底膜呈连续线性分布,新月体性GN,电镜: GBM严重损伤(缺损或断裂),新月体性GN,临床特点 急进性肾炎综合症 与急性肾炎综合症相似(血尿,高血压) 进展迅速,很快出现少尿,无尿,肾功能 衰竭结局 预后较差(型最差) 如不及时治疗,可于短期内死于尿毒症 预后与新月体的数量,比例和新旧相关,表现为“肾病综合症”的肾小球肾炎,膜性肾小球病(膜性肾病) 膜性增生性GN 微小病变性肾小球病（脂性肾病） 局灶性节段性肾小球硬化 系膜增生性GN,肾病综合症,“三高一低” 大量蛋白尿(3.5 g/d) 低蛋白血症(30 g/L) 高度水肿 高脂血症,1.膜性肾小球病(膜性肾病)membranous glomerulonephritis(membranous nephropathy),是引起成人肾病综合症最常见的原因 85%为原发性,多见于30-50岁之间 无明显固有细胞的增生及炎细胞浸润 慢性免疫复合物性肾炎,自身抗体与位于脏层上皮细胞膜上的抗原反应（Heymann肾炎）,膜性肾小球病(膜性肾病)membranous glomerulonephritis(membranous nephropathy),上皮下免疫复合物沉积,基底膜增厚,膜性肾小球病,肾小球上皮下颗粒状IC沉积, GBM无明显增厚,IC之间有GBM的物质长出,形成钉状突起,GBM开始增厚,IC逐渐被溶解吸收, GBM出现虫蚀状缺损,后被GBM物质修复,IC之间的GBM物质将IC包裹, GBM明显增厚,膜性肾小球病,肉眼: 双肾肿大,色苍白,“大白肾”光镜:早期无明显改变,银染见基底膜外侧 “钉突”形成(spike protruding),膜性肾小球病,光镜: 期,期基底膜明显增厚,膜性肾小球病,电镜: 上皮下致密沉积物 基底膜物质形成钉突,逐渐包裹沉积物 基底膜明显增厚 上皮细胞足突融合,膜性肾小球病,免疫荧光:颗粒状荧光,期,-期,膜性肾小球病,临床特点 肾病综合症原因 毛细血管基底膜严重损伤 滤过膜的通透性显著增高 大量蛋白质包括大分子的球蛋白漏出 (非选择性蛋白尿) 结局 发展缓慢,病程较长 对肾上腺皮质激素不敏感 40%的患者在2至20年发展为肾衰 预后不良,2.微小病变性肾小球病(脂性肾病)minimal change glomerulonephritis(lipoid nephrosis),大体: 肿胀,色苍白,切面皮质有黄白色条纹,微小病变性肾小球肾炎(脂性肾病),光镜: 肾小球结构基本正常 肾小管上皮细胞内大量脂滴沉积免疫荧光: 阴性,微小病变性肾小球肾炎(脂性肾病),电镜: 足细胞足突广泛融合,消失 无免疫复合物沉积,微小病变性肾小球肾炎,儿童肾病综合症最常见的原因(选择性蛋白尿) 肾小管上皮细胞常见脂类沉积(脂性肾病) 预后 多数较好,对肾上腺皮质激素敏感 90%的儿童病例病变在治疗后很快消失 50%的小球受累 局灶性focal:50%的小球受累 球性global:一个小球50%以上的 毛细血管袢受累 节段性segmental:仅累及肾小球50%以下的部分毛细血管袢,局灶性节段性肾小球硬化,光镜: 局灶性分布。肾小球内部分毛细血管袢硬化，局部细胞外基质增多，基底膜塌陷，玻璃样物质和类脂沉积。,局灶性节段性肾小球硬化,免疫荧光: IgM，C3在硬化的节段处沉积,局灶性节段性肾小球硬化,电镜: 弥漫足细胞损伤 足突融合，消失 足细胞不同程度的 变性 足细胞脱落，基底 膜裸露,局灶性节段性肾小球硬化,临床特点 70%表现肾病综合症，伴血尿和高血压 非选择性蛋白尿 对皮质激素治疗不敏感 硬化的血管球节段内有IgM和C3沉积预后 预后差，进行性发展 50%的病人十年后进入肾衰,4.膜增生性肾小球肾炎Membranoproliferative glomerulonephritis,系膜细胞和基质高度增生并广泛插入到毛细血管壁中使其明显增厚银浸和PAS染色基底膜呈“双轨状”三种亚型: 型较多见, ,型罕见,膜增生性肾小球肾炎,型 IC沉积于内皮下型 C3沉积于GBM致 密层 致密沉积物病型 IC沉积于内皮下和上皮下,膜增生性肾小球肾炎,光镜小球体积增大,细胞数增多系膜细胞和基质重度增生使毛细血管丛呈分叶状基底膜明显增厚银染呈“双轨状” tram-track,膜增生性肾小球肾炎,免疫荧光: IgG和C3沉积于毛细血管壁和系膜区,膜增生性肾小球肾炎,型 内皮下沉积物,型 电子致密物GBM中带状沉积,型电子致密物沉积于内皮下和上皮下,膜增生性肾小球肾炎,临床特点 肾病综合症 病情轻的出现轻度蛋白尿和血尿结局 通常很差.呈慢性进展,可持续多年 约40-50%发展为终末期肾衰,5.系膜增生性肾小球肾炎 mesangial proliferative glomerulonephritis,一组常见的，病因和临床表现不尽相同的，以系膜增生为特点的肾小球肾炎 多种类型的肾炎发展过程中的早期和起始阶段，常表现为系膜增生性GN,系膜增生性肾小球肾炎,光镜：系膜细胞增生 系膜基质增多 系膜区增宽,系膜增生性肾小球肾炎,电镜：系膜细胞增生 系膜基质增多 伴系膜区电子致密沉积物,系膜增生性肾小球肾炎,免疫荧光：IgM,IgG,C3 系膜区沉积临床表现: 多样化, 血尿蛋白尿, 肾病 综合症结局: 轻者预后较好, 可消退 重度系膜增生,系膜硬化,小球硬化,IgA肾病 (Berger病) IgA nephropathy,引起反复发作的镜下或肉眼血尿的最常见原因 世界范围内最常见的肾炎类型 主要累及儿童和青少年,IgA肾病 光镜:差异很大,轻者可为正常肾小球,重者可为膜增生性GN.系膜增生型最多见,IgA nephropathy with minimal increase in mesangial matrix and cells. The diagnosis must rely on additional immunofluorescence and electron microscopic studies,IgA肾病,IgA nephropathy with moderate mesangial expansion with increased matrix and cells,IgA肾病 免疫荧光: 系膜区有IgA沉积,常伴有C3,The diagnosis of IgA nephropathy rests on the finding of dominant or codominant IgA mesangial deposits,IgA,IgA肾病 电镜: 系膜区电子致密沉积物,Mesangial electron dense deposits and increased mesangial matrix and cellularity in IgA nephropathy,IgA肾病 临床表现: 多样 血尿,常为发作性肉眼血尿 少数出现肾病综合症 预后: 多样性 儿童病例预后较好 成人往往呈慢性进行性过程.病程 超过20年的有50%以上的病人发展 为肾衰竭,慢性肾小球肾炎(弥漫性硬化性GN) chronic glomerulonephritis,各种不同类型肾小球病发展到晚期的共同改变, 又称为“终末期肾”(end-stage kidney) 新月体性GN,膜增生性GN,重度系膜增生性GN,局灶节段性肾小球硬化易发展为硬化性肾炎 部分病人起病隐匿,没有急性或其他类型肾炎的病史,发现时就已经进入慢性阶段,弥漫性硬化性GN,大体: 颗粒性固缩肾 肾脏体积缩小,表面细颗粒状 切面皮质变薄,皮髓质分界不清 肾盂周围脂肪增多,弥漫性硬化性GN,光镜: 肾实质萎缩 肾小球纤维化,硬化 肾小管萎缩 间质纤维化 小动脉硬化 炎细胞浸润 少数肾单位代偿性肥大,Compensatory hypertrophy,弥漫性硬化性GN临床表现: 慢性肾炎综合征 少尿,无尿,肾功能衰竭,逐渐出现氮质血症和尿毒症 多尿,夜尿和低比重尿 高血压,贫血结局:尿毒症 晚期死于高血压,心力衰竭和脑出血 机体全身抵抗力下降继发感染,小结,肾炎综合症相关GN 毛细血管内增生性,新月体性肾病综合症相关GN 膜性肾病,膜增生性,局灶性节段性,脂性肾病, 临床表现多样的GN 系膜增生性, IgA肾病弥漫性硬化性GN,第二节 肾小管-间质性肾炎,肾盂肾炎（pyelonephritis）,主要累及肾盂、肾间质和肾小管的化脓性炎。急性和慢性,病因和发病机制,细菌感染血源性（下行性）感染：少见，金葡菌上行性感染：常见，大肠杆菌,肾盂肾炎的诱发因素 泌尿道粘膜的损伤 尿路梗阻 膀胱输尿管返流 女性尿道的特点 全身因素,急性肾盂肾炎-细菌感染引起的肾盂、肾间质和肾小管的化脓性炎症,肉眼：单侧性或双侧性，体积肿大 表面可见黄白色脓肿,Micro abscess,急性肾盂肾炎,切面：肾盂粘膜充血水肿,表面可有脓性渗出 髓质内有黄色条纹并向皮质延伸,光镜：肾组织的化脓性炎或脓肿形成 肾小管内白细胞管型,急性肾盂肾炎,合并症,肾乳头坏死（papillary necrosis）肾盂积脓(pyonephrosis)肾周围脓肿(perinephric abscess),急性肾盂肾炎,临床病理联系,全身症状（发热，寒战等）泌尿道症状（腰酸痛，脓尿，蛋白尿，血尿，白细胞管型尿等）预后好,肾间质炎症，肾组织疤痕形成肾盂、肾盏纤维化和变形 发病机制,慢性肾盂肾炎（chronic pyelonephritis）,慢性阻塞性肾盂肾炎 尿路梗阻，感染反复发作反流性肾病 先天性膀胱输尿管返流,肉眼：双肾病变不对称，表面不规则疤痕 肾盂粘膜粗糙,皮髓分界不清， 肾盂肾盏变形,慢性肾盂肾炎,光镜：间质纤维化，淋巴和浆细胞浸润 肾小管内胶样管型 肾小球球囊壁纤维化，最终整个纤维化,慢性肾盂肾炎,临床病理联系,慢性肾功能衰竭预后差,肾