泌尿系疾病核素成像

泌尿系疾病核素成像,浙江大学医学院附属第一医院核医学科 李林法,医学影像仪器的发展和分类,一、主要以解剖结构为基础 超声、X-CT、MRI等二、主要以生理、代谢为基础 ECT 符合线路ECT PET PET/CT,SPECT,概念 SPECT（Single Photon Emission Computed Tomography，单光子发射计算机断层显像） 是目前核医学先进的设备和显像方式 SPECT利用注入人体内的单光子放射性核素(如 99mTc等)发出的射线在计算机辅助下重建影像，构成断层影像。,XCT VS ECT,本质：ECT实际上是一种由电子计算机断层(CT）与核医学示踪原理相结合的高科技技术。,X-CT vs ECT,ECT工作原理,CT原理图,ECT是医学影像的先进仪器，既可显示脏器和病变的形态，又可提供与疾病的发生发展有关的血流运转、摄取、排泌、代谢等变化的功能信息，属于一种功能显像。 是当前唯一的一种活体生理、生化、功能、代谢信息的四维显像方式， 对疾病的诊断、研究有独 到的价值。,临床应用,检查项目 主要适应症骨显像 原发性与转移性骨肿瘤、代谢性骨病心肌灌注显像 冠心病、心肌梗塞、心肌病心功能测定 各种心脏病心肌代谢显像 心肌活力脑血流灌注显像 脑梗等缺血性脑病、癫痫、早老性痴呆脑代谢显像 脑功能研究、肿瘤等肺灌注与肺血流显像 各种肺部疾病肾功能测定 各种肾脏病甲状腺显像 各种甲状腺疾病腹部血池显像 消化道出血等肝胆显像 血管瘤、其他疾病淋巴显像 淋巴水肿等肿瘤代谢显像 多种肿瘤,解剖与生理概述,肾的体表投影 后面,肾的结构,肾小体,肾小管模型,肾功能显像,显像原理 静脉注射由肾小球虑过或肾小管分泌型显像剂,用ECT快速连续采集包括双肾,输尿管及膀胱的放射性影像,可依次观察到显像剂在肾脏的摄取、分泌、排泄的整个过程，不仅可提供泌尿系统的形态影像，而且能提供有关肾血流灌注、实质功能和泌尿排泄等多方面的信息及定量指标,适应症,1、诊断肾血管性高血压。2、肾内占位性病变良恶性的判断。3、分肾功能测定，了解病肾的残留功能，为 确定是否手术供参考。4、尿路梗阻的诊断，用于肾内或肾外梗 阻的鉴别诊断。5、肾脏移植术后的监测及了解有无尿漏。6、膀胱输尿管尿液返流的判定。,显像剂,常用的肾动态显像剂有以下两类:1） 肾小球滤过型：最常用的为99mTc-DTPA，它是经肾小球滤过进入肾内，不被肾小管再吸收，很快随尿排出。是一种既可作肾血流灌注显像，又可作肾动态功能显像剂。用量为111296Mbq（3-8mci）。2）肾小管分泌型：最常用的为131I-OIH，由肾小管上皮细胞从血浆内吸收，然后分泌到肾小管腔内，随尿排出，用量为7.4-18.5MBQ（300500uci）。近年来已证明 99mTc- MAG3（巯基三甘氨酸） 99mTc- EC（双半胱氨酸）的生物学性与OIH相似。,（四）检查方法,1）采集条件 99mTc-标记物，探头配备低能通用型准直器，能峰140Kev，窗宽20%，矩阵6464.影像采集:肾血流灌注相，以1帧/秒连续摄取32帧；肾功能相，以1帧/20-30秒连续摄取20-30MIN，使用131I-标记物时，探头需配备高能准直器，能峰为364Kev，窗宽20%，而后采用ROI技术进行定量分析，获得肾血流灌注曲线和肾图曲线及有关参数。2）采集体位 仰卧位或坐位，进行后前位显像.3) 采用“弹丸”式注射显像剂（体积1.5，提示排异存在。肾小管血栓、肾内出血会导致假阳性。 111In抗血小板单克隆抗体P256显像 诊断肾移植术后血管栓塞有一定价值。,移植肾异常影像及临床意义,1）急性肾小管坏死 多数发生在术后24小时内，是供体肾缺血造成的，因血管结构仍保留似同正常人；但肾实质摄取功能明显差，表现为典型的肾灌注影像浓于肾实质影像，通过时间延长，膀胱无放射性，基础肾显影异常，峰时和T1/2延长，排泄指数明显降低及ERPF轻度降低。无需特殊治疗，一般能好转，随时间延长，肾显像逐渐改善直至正常。,2）超急性排异 原因是患者移植肾前体内已有移植肾抗原的抗体，多发生在术后几分钟或几小时内，移植肾表现既无血流灌注影像，也无功能摄取影像。它是一种不可逆反应，应立即取出移植肾。3）急性排异 原因是细胞免疫反应引起，发生在术后5天至3个月内任何时间，若在5天内发生，称加速排异。肾动态影像表现为：灌注明显减少，血流影像显示不清或不显影；肾实质摄取少而慢，图像模糊，清除延迟。,4）慢性排异 原因是体液免疫反应引起，发生在术后数月至数年，表现为肾灌注及摄取均减少，显影延迟，肾影缩小。5）血管栓塞 移植肾出现完全性肾动脉闭塞和总肾静脉阻塞导致梗阻形成，均表现为肾无灌注，也无肾区摄取。6）尿漏 原因是手术，感染或透析后引起，发生在术后数天或数周。图像表现移植肾周围盆腔内出现放射性聚集。7）尿路梗阻 显示梗阻部位以上放射性积聚，肾图呈梗阻型曲线，膀胱不显影。8）B/K比值测定 正常B/K1-1.5是监测移植肾有无排异的定量参数。,肾 图,（一）原理 静脉注入131I-OIH后，随血流迅速进入肾脏，由肾小管上皮细胞吸收，分泌至肾小管腔（约80%）；约20%经肾小球滤过，最后随尿液流入肾盂经输尿管，膀胱排出体外。利用131I发射的 r 射线用功能探测仪在体外可获得131I-OIH从肾通过的曲线称为肾图。,适应症,1、测定分肾功能。2、了解尿路梗阻情况。3、动态观察手术及药物治疗的疗效。4、 尿路返流的诊断。5、 移植肾的监护。,肾图检查仪器及方法,肾图分析,正常肾图 （1） 示踪剂出现段（a段）： （2） 示踪剂聚集段（b段）： （3） 示踪剂排泄段（c段）：,肾图特征正常肾图 陡然上升的段，经过较陡的上升摄取段放射性达高峰，形成锐利峰形，峰时多在分钟，随之出现下降段，分钟内曲线高峰下降过半，两肾图基本相似。,肾图分析及正常值：,异常肾图及临床意义,1. 急剧上升型 2. 高水平延长线型 3. 抛物线型,4低水平延长线型5低水平递降型6阶梯状下降型7单侧小肾图,异常肾图 、急剧上升型：段基本正常，段持续上升，无下降段。见于尿路梗阻。 、高水平延长型：段基本正常，段上升不明显，、段融合呈近似水平线。多见于尿路梗阻伴肾功能受损者。 、抛物线型：段低于正常，段上升缓慢，峰时后移，峰形圆钝，段下降缓慢。主要见于肾缺血、肾功能受损、上尿路不通畅。 、低水平延长型：段明显降低，而后出现为、段融合 的伸展的水平延长线。常见于肾功能严重受损。 、低水平递降型：段明显低下，段不出现，并缓慢下降。见于肾功能已丧失或无肾。 、阶梯状下降型：、段均正常，段呈不规则的阶梯状下降。多见于功能性尿路痉挛。 、小肾图：两侧肾图对比差别明显，一侧肾图幅度明显低于另一侧，峰值下降约以上，但图形正常。见于单侧肾动脉狭窄。,(五）临床应用及评价,1、测定分肾功能2、上尿路梗阻的诊断3、移植肾的监护 B/K比值4、观察肾脏手术或药物治疗后肾功能的 变化,优缺点,优点：方法简便，安全，无创伤，无禁忌症，对碘过敏者也可适用，尤其了解分肾功能，观察有无尿路梗阻及用于移植肾监护有独特的价值。缺点：缺乏特异性，不能作病因诊断。,介入试验,一、巯甲丙脯酸（captopril）介入试验（一）原理 captopril是一种新型的抗高血压药物，也是一种血管紧张素I转化酶抑制剂 。在肾动脉狭窄血流减低的作用下，肾素分泌增加，血管紧张素II增多，肾小球滤过（GFR）靠血管紧张素II收缩出球小动脉来维持。当服captopril后，可抑制血管紧张素I转化血管紧张素II，使出球小动脉扩张，减低了灌注压和滤过压，使GFR降低，从而减少患肾对99mTc-DTPA的摄取，表现在肾图及肾动态显像上与正常差别增大，对健侧肾无明显发生上述变化，从而可提高对肾血管性高血压的检出率。,适应症,1、 协助诊断肾血管性高血压。2、经皮肾动脉成形术（PTCA）疗效评价。,方 法,检查前停用利尿剂5天，检查前禁食固体体食物，饮水如常。口服25-50mg captopril后半小时经10ml/kg的标准，给于水负荷，其后半小时静注99mTc-DTPA常规肾动态显像，注意测血压，防血压下降及时处理。,结果分析及临床意义,对高血压求诊患者宜先进行常规显像，当结果分析有疑难时再进行本试验，将captopril 所得肾图及肾动态图像与常规显像比较。近年来许多报告证实captopril试验能使患肾与正常功能的判别增大，从而提高特异性93%-100%，降低假阳性。对肾动脉狭窄达95%以上者，肾功能严重受损，对本试验无明显反应，则可出现假阴性。,利尿介入试验,（一）原理 静脉注射利尿剂后能在短时间内大量增加尿液，尿流度加快，从而加速滞留在上尿路尿液的排出，使肾图的梗阻征像得以改善或恢复正常者，为功能性尿路梗险，梗阻肾图无改变为机械性梗阻。,适应症,1、机械性上尿路梗阻与单纯性扩张的鉴 别诊断2、上尿路梗阻手术治疗后的疗效评价与 随访。,检查方法,1、 显像后应用利尿剂2、 显像前应用利尿剂,结果分析及临床意义,利尿试验是鉴别机械性梗阻与非机械性梗阻的简单可靠的方法，为治疗的选择及疗效评价提供依据。但注意当急性肾功能衰竭或肾脏严重缺血时，可以不发生明显的利尿，而尿量少无疑将直接影响利尿显像的结果，故分析结果时需结合肾功能状态考虑。,肾小球滤过率测定（GFR）,（一）原理 肾小球滤率是指某些物质能从肾小球自由滤过，而不被肾小管重吸收或分泌，单位时间内肾脏清除含有这类物质的血浆容量。99mTc- DTPA主要经过肾小球滤过而无肾小管的分泌和重吸收，故肾脏对它的清除率即等于GFR，静脉注射99mTc- DTPA后，测定单位时间肾的摄取率可计算出GFR。,方法,其具体的检查方法同ERPF的测定。GFR的计算方法（略）,临床意义,GFR是判断总肾和分肾功能的指标之一，早期发现肾小球功能受损，可作为病情判断，疗效及肾移植手术有无并发症的客观指标，与ERPF结合可鉴别肾功能损害的主要部位。,肾有效血浆流量（ERPF）,（一）原理 肾在单位时间内能清除血浆中某种物质的毫升数称为血浆清除率（ml/min）。静脉注射131I- OIH示踪剂，在通过肾时，几乎全部被肾小管上皮细胞摄取并分泌到肾小管腔中，随尿流排出体外，故肾在单位时间内对血浆中上述示踪剂清除率相当于ERPF。由于流经肾单位以外的血流无清除示踪剂的作用，所以用上述示踪剂量测得的肾血浆流量称为肾有效血浆流量。,方法,检查前测定身高和体重。受检者取坐位或仰卧位，SPECT探头对准背后双肾区，以“弹丸”静注131-OIH 以1帧/30秒速度连续采集20min，显示肾的动态图像，用感兴区（ROI）技术获取双肾的肾图曲线，分别测定示踪剂注射前后的计数率，前后相减等于注入体内的净总计数率（D）ERPF计算方法(略),临床意义,测定ERPF有助于判断各种肾病的功能和观察疗效，并可作为肾功能的临床分型的依据，肾动脉狭窄，肾动脉或肾静脉血栓形成，大多表现为ERPF降低，肾功能受损时ERPF也有降低。,膀胱尿逆流显像,（一）显像方法1、 直接显像法2、 间接显像法,判断尿逆流分度法,轻度：返流到输尿管中度：返流至输尿管及肾盂重度：返流至输尿管及肾盂，伴有扩张,适应症,1、检查反复泌尿系统感染的原因。2、观察下尿路梗阻或神经性患者有无尿逆流及其程度。3、尿逆患者疗效随访观察。,肾静态显像（renal static imaging）,（一）原理 静脉注射慢速通过型肾显影剂，如99mTc-DMSA（二硫基丁二酸），随血流经肾小管上皮细胞被选择性浓聚于肾实质内， 经一定时间在体内达到平衡后，利用显像剂放出的 r 射线，应用显像仪器进行显像，即肾静态显像，用于了解肾位置，大小，占位性病变和肾功能。,正常影像、灌注相：腹主动脉上段显影后秒左右，双肾显影，长于秒提示肾灌注异常；正常灌注曲线可见明显灌注峰。、功能相：肾血流灌注显影后肾内放射性逐渐增加，经分钟肾影最浓，形态完整、肾内放射性分布均匀，此后肾影周边放射性逐渐减低，肾盏肾盂部位放射性渐增高，随之膀胱影逐渐明显。分钟肾内放射性密度下降过半。,临床应用肾功能测定 和是重要的肾功能参数，用核医学方法很容易测得，研究表明，它们与、及最高尿比重的呈良好正相关，并且较等指标更灵敏地反映肾功能。,上尿路梗阻诊断上尿路梗阻的诊断灵敏度约，当无合并肾功能损害时对梗阻的诊断灵敏度与相当，但当出现肾功能损害时，部分患者不能显影，而只要有的残留肾功能，即可显影。利用利尿肾图可鉴别机械性与功能性梗阻,肾性高血压诊断 肾源性高血压有肾血管性高血压和肾实质疾病性高血压，若有一侧肾血流灌注不良、肾影较对侧明显缩小及肾实质内放射性清除延缓，则肾血管性高血压可能性很高，肾功能显像对之的真阳性率为（），开博通（Captopril）试验，进一步提高诊断正确率。,移植肾监测 移植术后主要并发症是急性肾小管坏死和排异反应，由于肾显像能全面地观察肾前、肾和肾后的各种情况，并且是无创性检查，在国外列为肾移植的常规监测方法，第一次检查是在移植后小时内进行，结果基本正常表明移植成功，若在几小时内无灌注和功能表明移植不成功，应立即将