烧伤冷伤咬螫伤

2017年12月23日,1,第十四章 烧伤 冷伤 咬螫伤,长沙医学院附属第一医院外一科 聂英玲,2017年12月23日,2,课时安排：2节教学课型：理论课教学目的要求：掌握：烧伤的伤情判断、治疗原则、创面处理、诊断及治疗熟悉：电烧伤、化学烧伤急救处理了解：植皮术、冷伤、咬螫伤,2017年12月23日,3,第一节 热力烧伤,由热力所引起的组织损伤统称为烧伤,2017年12月23日,4,一 伤情判断：最基本的要求,（一）烧伤面积的估算（二）烧伤深度的识别 兼顾呼吸道损伤,2017年12月23日,5,（一）烧伤面积的估算,九分法：“三三三，五六七，躯干前后二十七，两个臀部一个五，七加十三二十一。”勿盲从公式，须从患者体型变化而定，如向心性肥胖患者，计算面积时有变化。,2017年12月23日,6,表1 中国新九分法,*成年女性的臀部和双足各占6%,95+1,2017年12月23日,7,图1 成人体表各部所占%示意图,3个35，6，713，13，5+17，13 ，21,2017年12月23日,8,小儿烧伤面积测量,1、头大：烧伤面积9+（12小儿年龄）2、下肢短:烧伤面积46（12小儿年龄）,2017年12月23日,9,烧伤面积测量手掌法 (Palm method for estimation burn surface area ),不论年龄或性别，将患者手的五指并拢，单掌面积大约为本人身体体表面积的1%，这种方法对小面积烧伤的估计，较为方便。在估计大面积烧伤时，可与九分法结合应用。患者手掌1,2017年12月23日,10,图3 面积计算手掌法,2017年12月23日,11,2017年12月23日,12,2017年12月23日,13,皮肤结构,皮肤分表皮层（分五层，基底层、棘层、颗粒层、透明层和角质层）真皮层（分二层：乳头层、网织层），基底层膜上有黑色素细胞，基底层不断分化，新生细胞向浅层推移，分化为其余各层。皮肤附属器：毛发、皮脂腺、汗腺、指（趾）甲,2017年12月23日,14,图4 热烧伤深度分度示意图,2017年12月23日,15,（二）烧伤深度的识别,采用三度四分法，典型的临床表现归纳为 度红，度泡，度皮肤全坏掉。,2017年12月23日,16,1、层次：仅伤及表皮层2、感觉：轻痛3、外形：皮肤红斑，轻度红肿疼痛，有不同程度的感觉过敏4、预后：1周内（多为45天）愈合，无疤痕,烧伤深度的识别：烧伤 (First degree burns ),2017年12月23日,17,度烧伤（First degree burns）,2017年12月23日,18,烧伤深度的识别：浅二度烧伤(Superficial partial-thickness burns),1、层次：伤及真皮浅层2、感觉：皮肤疼痛明显3、外形：皮肤大水泡，基底红润4、预后：2周愈合，不留疤痕，可能有色素改变,2017年12月23日,19,2017年12月23日,20,烧伤深度的识别：深二度烧伤（Deep partial-thickness burns）,1、层次：伤及真皮深层2、感觉：痛觉减退3、外形：有大小不等的水泡，基底红白相间或苍白，可见网状栓塞的毛细血管4、预后：34周愈合、疤痕明显,2017年12月23日,21, 深 烧伤（Deep partial-thickness burns）,深 部分 （Deep degree burns）,2017年12月23日,22,深烧伤,Deep partial-thickness burns,2017年12月23日,23,深 烧伤（Deep partial-thickness burns）,2017年12月23日,24,烧伤深度的识别：三度烧伤（Full-thickness burns /Third degree burns),1、层次：伤及皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨骼2、感觉：疼痛消失、感觉迟钝3、外形：焦痂呈皮革样变，创面干燥，可见树枝状 栓塞的皮下血管4、预后：大部分创面需植皮愈合,2017年12月23日,25,2017年12月23日,26,2017年12月23日,27,烧伤深度鉴别,2017年12月23日,28,（三）烧伤严重性分度,按照1970年全国烧伤会议提出的标准分四类1轻度烧伤：总面积在10%以下的二度烧伤。2中度烧伤：总面积在11%30%或三度烧伤10%以下。,2017年12月23日,29,3重度烧伤：总面积在31%49%或三度烧伤10%19%，或烧伤面积未达上述标准，但有下列情况之一者 a伴有休克 b伴有复合伤或合并伤（严重创伤，冲击 伤，放射伤，化学中毒等） c中重度吸入性损伤。4特重度烧伤：总面积超过50%或三度烧伤超过 20%或有严重并发症。,2017年12月23日,30,小儿烧伤严重性分度,轻度烧伤：总面积在5%以下的度烧伤。中度烧伤：总面积在5-15%的度烧伤或5%以下的度烧伤。重度烧伤：总面积在15-25%或度在5-10%的烧伤。特重度烧伤：总面积在25%以上或 度烧伤在10%以上者。,2017年12月23日,31,（四）吸入性损伤,正常成人的肺有3亿个肺泡，总扩散面积约70m2，安静状态下呼吸膜扩散面积约40m2。成人体表面积1.52.2m2，吸入性损伤主要伤及肺内皮细胞及肺泡上皮细胞，导致通透性增加，补液比实际估算多75-110%。除热力烧伤外有烟雾内化学物质的局部腐蚀和全身中毒作用。诊断:a燃烧现场相对密闭。b呼吸道刺激征，咳炭沫痰，呼吸困难，肺部有哮鸣音。c面颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧毁，声音嘶哑。d吞咽障碍，吞咽异物感。,2017年12月23日,32,2017年12月23日,33,二 烧伤病理生理和临床分期,(一)急性体液渗出期(休克期)(二)感染期 (三)修复期,2017年12月23日,34,(一)急性体液渗出期(休克期),血容量减少原因:a 最根本原因，毛细血管通透性改变，毛细血管静水压增加两倍，促使血浆样液体渗出增加，导致血容量锐减。b血管内渗透压降低加重了血浆成分外渗。c钠离子与水分的同步丢失。d创面蒸发量增加。伤后0.5-2小时渗出最剧，故北京304医院提出3-4小时内补全天液量的1/3，伤后8小时输入总量的60%-65%可能更符合实际需要。强调迅速恢复血容量是防治根本。,2017年12月23日,35,(二)感染期,伤后低蛋白血症，氧自由基增多，某些因子释出，使免疫力降低，加以中性细胞趋化，吞噬和杀灭能力削弱，创面渗出液是细菌良好的培养基,感染很难避免，一般在伤后2周内发生，之后感染有关主要为治疗不当(指严重感染)。创面脓毒症概念:由于创面感染的细菌及其毒素所诱发，痂下组织中细菌计数量达到或超过105CFU/g，并向邻近正常组织或深部未烧伤组织侵袭，但血培养多为阴性，其诊断应包括3个方面的指征:痂下组织细菌临界量，创面活检和机体全身脓毒症症状呈阳性。,2017年12月23日,36,创面表现晦暗、糟烂、凹陷，出现坏死斑,2017年12月23日,37,(三)修复期,浅度烧伤自行修复深二度烧伤创面靠残存上皮岛融合三度创面靠植皮愈合.现阶段要求:康复治疗、防挛缩、畸形的措施、整形,2017年12月23日,38,2017年12月23日,39,2017年12月23日,40,三 治疗原则,小面积浅度烧伤按外科原则处理，清创保护创面大面积的治疗原则1、早期及时补液，保持呼吸道通畅，纠正低血容量休克；2、深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早期切除，自、异体皮移植覆盖；3、及时纠正休克，控制感染是防止多器官功能障碍的关键；4、重视形态、功能的恢复。,2017年12月23日,41,现场救护、转送与初期处理,迅速脱离热源 可就地翻滚,勿用双手扑打火焰,勿强力剥脱衣裤,可用清水冲洗浸泡。保护受伤部位 不再污染、不再损伤，避免涂抹有色药物。维护呼吸道通畅 保持呼吸道通畅，吸氧，通风。其他救治措施 a大面积烧伤避免长途转送。b安慰和鼓励受伤者，使用杜冷丁注意呼吸情况。c注意有无复合伤，对大出血，开放性气胸，骨折先施救。,2017年12月23日,42,入院后初步创面处理,度保持清洁，防止再损伤。度需清创术，大面积先抗休克。 (1）轻度烧伤主要为创面处理，清洁创面，水泡皮肤完整应保留，抽去水泡液，加压包扎，包扎范围为创缘外5cm。 （2）中重度处理程序：a简要了解病史，注意生命体征，有无吸入性损伤，及合并伤。b立即建立静脉通道。c留置导尿管，观察尿量，比重，有无蛋白尿。d清创，估算面积，深度，注意有无环状焦痂 。e制定第一个24小时输液计划。f广泛大面积烧伤一般采用暴露疗法。 （3）创面污染严重或有深度烧伤，须注意使用TAT，使用抗生素,2017年12月23日,43,五 烧伤休克,较长时间的组织缺血缺氧，容易引发感染及广泛损伤内脏，故及早纠正烧伤休克是治疗关健。（一）临床表现与诊断（二）治疗：液体疗法为主要措施,2017年12月23日,44,（一）临床表现与诊断：,（1）心律快，脉搏细，心音低。（2）呼吸浅快。（3）血压下降，脉压小。（4）尿量减少，成人低于20ml/h提示血容量不足 （5）口渴。（6）烦燥不安。（7）周边静脉充盈不良，肢端冷。（8）血液浓缩，低血钠，低蛋白，酸中毒。,2017年12月23日,45,1、每小时尿量：成人20ml/h，小儿1ml/Kg。2、病人安静，无烦燥不安。3、无明显口渴。4、脉搏、心跳有力，P120次/分。5、收缩压90mmHg，脉压20mmHg。6、呼吸平稳。,抗休克期的观察指标,2017年12月23日,46,（二）治疗,1、早期补液方案 2、纠正休克后指征,2017年12月23日,47,1 早期补液方案,伤后第一个24小时，每1烧伤面积(、)每公斤体重应补充液体15ml (小儿为18ml，婴儿为2ml)，其中晶体和胶体液量之比为2：1，另加每日生理需水量2000ml(小儿按年龄或体重计算)，即为补液总量。 晶体首选平衡液、林格液等，并适当补充碳酸氢钠；胶体首选同型血浆，亦可给全血或血浆代用品，但用量不宜超过1000ml,2017年12月23日,48,生理需水量多用5-10葡萄糖液 总量的一半，应在伤后8小时内输完，另一半在其后的16小时输完 伤后第二个24小时补液量，按第一个24小时计算量的12，再加每日生理需水量补给 在抢救过程中，一时不能获得血浆时，可用低分子量的血浆代用品，以利扩张血管和利尿，总用量不超过1000ml血浆400800ml 白蛋白2030g 血占全天用量10%,2017年12月23日,49,几种代血浆,（1）低分子右旋糖酐用量10001500ml,缺点：过敏，肾损害，影响定血型。（2）706代血浆 用量1000ml，封闭单核吞噬细胞系统，免疫力下降。（3）血定安10003000ml。,2017年12月23日,50,2、纠正休克后指征,（1）脉搏，心跳有力，脉率120次/分以下。（2）呼吸平稳。 (3) 血压收缩压90mmHg以上，脉压20mmHg以上。（4）尿量正常。（5）无口渴感。（6）安静，无烦躁。（7）血红蛋白150g/L,血细胞比容0.5。 输液同时注意呼吸道通畅,2017年12月23日,51,六 烧伤全身性感染,（一）诊断 （二）防治,2017年12月23日,52,（一）诊断,1、性格改变。兴奋多语、幻觉、神志淡漠。2、体温骤升，骤降。波动幅度达12oC 3、心率加快。成人达140次/分以上。 4、呼吸急促。 5、创面骤变，干燥，锐变创面。 6、白细胞计数骤升或骤降。 先起寒颤，发热时抽血细菌检出率高。,2017年12月23日,53,（二）防治,1、及时积极地纠正休克，维护机体的防御功能，保 护肠粘膜的组织屏障，对防止感染有重要意义。2、正确处理创面，对深度创面早切削痂植皮。3、抗生素的应用和选择，早用早停。4、营养支持，水电解质紊乱纠正，脏器功能的维护等，综合措施，尽可能用肠内营养。,2017年12月23日,54,七 创面处理,度，如灼痛明显，可涂牙膏或面霜。度，抽去水泡，消毒，油性敷料包扎。深度烧伤使用外用药，SD-Ag，碘伏等，早期切削痂，皮肤移植。大面积深度烧伤：1、大张异体皮开洞植自体皮。2、自体皮微粒植皮。3、网状皮片移植术。,2017年12月23日,55,2017年12月23日,56,2017年12月23日,57,2017年12月23日,58,2017年12月23日,59,2017年12月23日,60,植皮术,游离皮片移植 刃厚皮片含部分真皮乳头层，成人厚度约为0.150.25mm。中厚皮片包括表皮和真皮的1/21/3,成人厚度为0.30.6mm。全厚皮片包括皮肤全层。取皮方法及适用症不同。皮瓣移植 带蒂及游离皮瓣移植。大面积烧伤的植皮术 大张异体皮开洞嵌植自体皮，自体微粒皮移植术，网状皮片移植术。,2017年12月23日,61,刃厚皮片：含表皮和部分真皮乳头层，厚度约0.150.25mm。用滚轴刀取皮。,游离皮片移植,2017年12月23日,62,足部肉芽创面刃厚植皮 (Free skin grafting),2017年12月23日,63,中厚皮片：表皮 和 真 皮 的1/21/3，厚度约为0.3 0.6 mm 。用鼓式取皮机取皮。,2017年12月23日,64,全厚皮片：包括皮肤全层，还有可包括真皮下浅层血管网的超厚皮片。可以用手术刀取下。,皮瓣移植(Flap)适用于修复软组织严重缺损 ，肌腱 、神经、血管裸露，创底血液循环差的深度创面，特别是功能部位。包括带蒂皮瓣移植与游离皮瓣移植两类。,2017年12月23日,65,带蒂皮瓣,有血供的皮肤与皮下组织形成，有蒂与供皮区相连。,单纯皮瓣,岛状皮瓣,肌皮瓣,2017年12月23日,66,游离皮瓣移植,将一块完全游离的自体皮瓣 ，通过显微外科手术，将皮瓣的动脉、静脉吻合于缺损区的动脉、静脉，以保证该皮瓣的血液供应与静脉回流。,大面积烧伤的植皮术,大张异体皮开洞嵌植自体（右图）自体微粒植皮网状皮片移植术,2017年12月23日,68,烧伤治疗小结,1、抗休克2、局部治疗：1）换药 2）植皮3、抗感染4、营养支持5、器官保护,2017年12月23日,69,第二节 电烧伤和化学烧伤,一、电烧伤二、化学烧伤,2017年12月23日,70,电烧伤,损伤机制 骨骼周围“套袖状”坏死。 肘、腋、股等处“跳跃式”深度坏死。,2017年12月23日,71,临床表现 1 、全身性损害 意识障碍,昏迷心跳骤停,抢救可恢复。2、局部损害 入口比出口严重,有筋膜腔内水肿, 进行性坏死及跳跃式伤口。,2017年12月23日,72,治疗 1、现场急救 断电源,心肺复苏。2、液体复苏 早期补液量高于一般烧伤,碱化尿液, 利尿,每小时尿量高于一般标准。3、清创时注意切开减张，床头备止血包。4、早期用较大剂量抗生素,注射TAT。,2017年12月23日,73,2017年12月23日,74,2017年12月23日,75,化学烧伤,一般处理原则 解除化学物质浸渍衣物,连续大量清水冲洗,时间应较长； 早期输液量可稍多,利尿排毒； 深度烧伤尽早切除植皮,用相应解毒剂或对抗剂.,2017年12月23日,76,酸烧伤 急救时大量清水冲洗,随后一般烧伤处理.石炭酸,清水先后酒精清洗;氢氟酸,清水洗后5%-10%GS-Ca(0.5ml/cm2)加1%普鲁卡因浸润注射. 一般不向深部侵蚀，但脱痂时间延缓。碱烧伤 深度碱烧伤适合早期切痂植皮,生石灰和电石应先除去伤处颗粒再冲洗. 皂化脂肪组织，产热，继续损伤组织，深处穿透磷烧伤 浸入水中去除磷粒,1%CuSO4涂创面,忌油质敷料,注意全身中毒问题.,2017年12月23日,77,第三节 冷伤,冷伤是机体遭受低温侵袭所引起的局部或全身性损伤，分为冻结性冷伤和非冻结性冷伤。非冻结性冷伤：10以下、冰点以上 冻疮,战壕足和水浸足 局部涂冻疮膏, 破溃则涂抗生素药膏, 改善局部及全身循环及抗感染.,2017年12月23日,78,冻结性冷伤 冰点以