踝关节骨折杜虎羽

1,踝关节骨折,太原市中心医院骨科杜虎羽,应用解剖,踝关节的稳定性来源于骨性结构和复杂的韧带结构,内侧复合体外侧复合体下胫腓联合,三角韧带 内踝,距腓前韧带跟腓韧带距腓后韧带外踝,内侧稳定结构,三角韧带由深浅两层组成，具有限制距骨在踝穴内内外旋的作用,外侧稳定结构,距腓前韧带限制距骨向前移位跟腓韧带限制踝关节内翻距腓后韧带限制距骨向后移位和旋转,下胫腓联合,下胫腓联合包括下胫腓前韧带和后韧带，其间有牢固的骨间韧带。连接下胫腓，是维持踝穴稳定的重要解剖结构,生物力学踝关节的活动,距骨前宽后窄，踝关节跖屈时踝关节不稳定？,踝关节在正常活动时距骨始终与踝穴完全匹配距骨就像截头去尾的一个圆锥体当踝关节活动时，距骨顶沿其外侧基底发生旋转,NO！,踝关节滑车的结构,踝关节活动的经验轴,踝关节活动的经验轴位于内踝尖下方5mm；外踝尖前侧8mm，下方3mm,踝关节活动的实际轴,实际情况下，由于距骨穹窿并非平滑的直线，所以踝关节实际的活动轴在经验轴的基础上不停地变化背屈时活动轴稍偏向下外侧跖屈时活动轴稍偏向下内侧,生物力学踝关节的稳定,重视外踝的作用外踝长度对于维持下胫腓的稳定性很重要外踝的旋转和短缩都会显著影响踝穴的接触特性,临床检查体格检查,肿胀、淤血、压痛的部位提示有损伤仔细检查足部的血运和感觉变化评估踝关节的稳定性,临床检查影像学检查,常规摄片踝关节正侧位Mortis位：踝关节内旋15，以显示下胫腓联合,影像学检查外侧复合体,在Mortis位和侧位片上观察腓骨的移位和短缩在Mortis位注意有无胫腓线的断裂,影像学检查距骨,距骨倾斜距骨半脱位距骨顶骨折,距骨倾斜、半脱位,影像学检查后踝,在侧位片上可以估计后踝骨折的大小和位置最好通过CT扫描来明确,影像学检查内侧复合体,注意内踝骨折骨折线的方向骨折块的大小关节面是否有粉碎,影像学检查,一般来说常规摄片可以满足诊断的需求对于旋前外旋型踝关节骨折有时需加拍胫腓骨全长片，避免腓骨近端骨折的漏诊对于慢性踝关节损伤有时需加拍内外翻应力位片,其他检查CT、MRI,CT扫描对于明确骨折的部位和大小很有帮助，有助于术前手术方案的设计CT扫描对于评估踝穴顶的损伤和后踝骨折很有帮助MRI对于隐匿性骨折的诊断很有价值,MRI检查隐匿性外踝骨折,分型,Lauge-Hansen 分型Danis-Weber 分型AO/OTA 分型,Lauge-Hansen 分型,根据损伤机制分型旋后内收（supination-adduction） 旋后外旋（supination-external rotation）旋前外展（pronation abduction）旋前外旋（ pronation-external rotation ）,Lauge-Hansen 分型,旋后旋前指受伤时足的位置a 旋后位外侧结构紧张、内侧松弛b 旋前位 内侧结构紧张、外侧松弛,Lauge-Hansen 分型,内收、外展、外旋指暴力的方向，即距骨在踝穴内的运动趋势,内收,外旋,外展,外旋,旋后内收型（SA）,I 度：距腓韧带的撕裂或垂直于暴力的外踝横行骨折II度：内踝的垂直骨折，胫距关节面顶部压缩,旋后外旋型（SER）,I度：下胫腓前联合损伤 II度：腓骨短斜形骨折（骨折线方向往往从前下到后上）III度：下胫腓后联合损伤或后踝撕脱骨折IV度：内踝骨折或三角韧带损伤,旋前外展型（PA）,I 度： 单纯内踝骨折或三角韧带撕脱II 度：下胫腓联合韧带损伤或撕脱骨折III度：下胫腓联合处或以上的腓骨骨折，胫距关节顶部前外侧压缩,旋前外旋型（PER）,I度：单纯内踝骨折或三角韧带撕脱II度：下胫腓前韧带损伤或撕脱骨折III度：高位腓骨骨折IV度：下胫腓后联合损伤或后踝骨折,Danis-Weber 分型,根据腓骨骨折分型A：腓骨骨折位于胫距关节顶部远端，下胫腓关节稳定B：腓骨骨折位于胫距关节顶部平面，下胫腓关节可能稳定C：腓骨骨折位于胫距关节近端，下胫腓关节不稳定,Lauge-Hansen VS Danis-Weber,AO/OTA 分型,根据 Danis-Weber 分型的基础 进 行细化和扩展分为3类9组27亚组,AO/OTA 分型,手术指征踝关节的稳定装置,1、外踝或外侧副韧带 2、内踝或内侧副韧带 3、下胫腓前韧带及其附着点 4.下胫腓后韧带及后踝,手术指征,单纯一处损伤，踝关节仍稳定，可以保守治疗（如A1、B1型骨折）若累及多处稳定结构，踝关节不稳定，需手术处理,手术时机,如果软组织损伤较轻，没有其他合并症，建议早期手术如果软组织肿胀明显，或合并其他损伤，可以延期手术，但最好不要超过10天,术前处理,手法复位，外固定判断患足的血运、感觉和运动情况,术前处理,抬高患肢、冰覆、足泵促进软组织肿胀消退待皮服皱褶征（wrinkle sign) 出现后再行手术,手术入路,外侧切口 内侧切口后外侧切口,前外侧切口,后外侧切口,前内侧切口,后内侧切口,外侧入路及体位,注意： 避免损伤腓浅神经对于位于皮下的腓骨，不能 在其表面做切口,体位：仰卧位，患侧臀下垫沙垫，使患足位于中立位,内侧入路及体位,注意： 避免损伤大隐静脉和隐神经,体位：仰卧位,后外侧入路及体位,注意：适用于合并后踝骨折的病例与腓骨短肌和拇长屈肌之间分离,体位：俯卧位，患侧骨盆下垫一沙袋,固定方式的选择,应根据骨折特点和手术入路选择不同的固定方式,A型骨折,外侧复合体损伤,a、下胫腓联合下的外踝横行骨折，以拉力螺钉加压固定b、若骨折块小且合并骨质疏松，最好使用张力带固定,A型骨折,内侧复合体损伤,a、注意胫距关节面顶部内侧关节面有无压缩b、关节面复位后植骨支撑c、内踝的垂直骨折以拉力螺钉垂直骨折线固定注意：若内踝骨折线近端为粉碎，需要用内侧的支撑钢板来固定,B型或C型骨折外踝的固定,外踝的固定应首先复位固定腓骨，纠正其旋转并恢复其长度固定方式： 拉力螺钉 中和钢板 防滑钢板,B型或C型骨折外踝的固定,拉力螺钉或中和钢板固定外踝斜形骨折,B型或C型骨折外踝的固定,后侧防滑钢板固定外踝斜形骨折,B型或C型骨折外踝的固定,外侧钢板和后侧防滑板的比较Jean Lamontagne 等的随机对照研究显示两种固定方式的结果没有显著差异Minihane KP 等的生物力学研究显示后侧防滑板的生物力学强度要优于外侧的锁定钢板,Jean Lamontagne, et al. Surgical Treatment of a Displaced Lateral Malleolus Fracture: The Antiglide Technique Versus Lateral Plate Fixation. Journal of Orthopaedic Traumal.2002, 16:498502.Minihane KP ,et al. Comparison of lateral locking plate and antiglide plate for fixation of distal fibular fractures in osteoporotic bone: a biomechanical study. J Orthop Trauma. 2006 Sep;20(8):562-6,B型或C型骨折外踝的固定,后侧防滑板的优点远端螺钉穿透两层皮质不会进入关节符合生物力学原理固定强度高后侧软组织厚，避免了“皮包钢板”方便后踝骨折的固定后侧防滑板的缺点影响腓骨长短肌腱,B型或C型骨折外踝的固定,总结：骨量正常的患者选择外侧中和钢板或后侧防滑钢板都可以合并后踝骨折需作后侧切口者或老年骨质疏松的患者最好选择防滑板固定,B型或C型骨折后踝的固定,腓骨解剖复位后后踝通常自动复位若骨折片小，可以不予处理骨折块较大超过关节面的1/4需要手术固定（汤荣光 等的试验结果表明超过关节面1/4的后踝骨折会显著影响胫距关节的接触面积）,汤荣光, 等.后踝骨折以关节负重区影响的实验研究.中华创伤杂志.1999,15 :203-205.,B型或C型骨折后踝的固定,大的骨折块可以选择从前向后的拉力螺钉固定小的骨折块或经后外侧入路固定腓骨后可以从后向前以拉力螺钉或防滑钢板固定后踝,B型或C型骨折下胫腓联合的固定,在外踝和后踝复位固定后再检查下胫腓联合的稳定性若仅为下胫腓韧带的撕脱骨折以螺钉固定即可但若下胫腓前、后韧带均断裂并合并骨间膜的损伤需行下胫腓螺钉固定,B型或C型骨折下胫腓联合的固定,不应使用拉力螺钉避免出现踝穴狭窄术后6-8周完全负重前应取出螺钉,B型或C型骨折内踝的固定,根据骨折块的大小决定使用张力带或拉力螺钉固定,B型或C型骨折内踝的固定,内踝植入螺钉的安全区域：为避免胫后肌腱的损伤螺钉应尽量在内踝的前丘（图中1区）植入,John E Fernino,et al. Safe Zone for the Placement of Medial Malleolar Screws. JBJS AM,2007,89:133-138.,B型或C型骨折三角韧带撕裂的处理,三角韧带的撕裂一般不需特别处理若外踝和后踝固定后踝关节内侧仍有不稳定需修补若三角韧带嵌顿影响距骨复位需修补,术后处理,术后需将患足固定在背伸90，防止足下垂畸形的出现抬高患肢减轻水肿术后2-4天，足