重点传染病介绍

几种重点传染病介绍,白城市疾病预防控制中心应急办 呼艳宏二一年六月,,5. 病毒性肝炎,1. 流行性感冒,2. 手足口病,3. 狂犬病,4. 布鲁氏菌病,,病毒性肝炎,2009年全省发病情况病原学流行病学临床表现辅助检查并发症诊断与鉴别诊断治疗预防,,2009年全省病毒性肝炎发病情况,2003年-2009年病毒性肝炎发病曲线,,2009年全省病毒性肝炎发病情况,2009年吉林省病毒性肝炎占总发病百分比及各型别构成,,2009年全省病毒性肝炎发病情况,2009年吉林省各型别病毒性肝炎发病时间分布,,2009年全省病毒性肝炎发病情况,2009年吉林省各型别病毒性肝炎发病年龄分布,乙肝20-40岁青壮年高发丙肝发病率随着年龄增长而上升,,病毒性肝炎,病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝细胞 损害为主的一组全身性疾病。目前已确定的有甲型肝炎，乙型肝炎，丙型肝炎，丁型肝炎，戊型肝炎。 各型病毒性肝炎临床表现相似，以疲乏、食欲减退、厌油、肝大、肝功能异常为主，部分病例出现黄疸。 甲型和戊型肝炎多表现为急性感染； 乙型，丙型，丁型肝炎大多呈慢性感染； 少数病例可发展为肝硬化或肝细胞癌。 甲型肝炎、戊型肝炎：经粪-口途径传播； 乙型、丙型、丁型肝炎：血液、体液传播 。,,病原学,（一）甲型肝炎病毒（HAV）HAV对外界抵抗力较强，耐酸碱，能耐受6030分钟；室温生存1周；干便中25 能活30日；在贝壳类动物、污水、淡水、海水、泥土中能存活数月。80 5分钟或100 1分钟才能完全灭活。紫外线1分钟、余氯（1.5-2.5ml/L）15分钟、甲醛（3%，25 ）5分钟可将其灭活。HAV感染后早期产生IgM型抗体，一般持续8-12周，少数可延续6个月， IgG型抗体可长期存在。IgM是近期感染的标志， IgG是过去感染的标志。,,病原学,（二）乙型肝炎病毒（HBV）HBV的抵抗力很强，对热、低温、干燥、紫外线及一般浓度的消毒剂均能耐受。在37可存活7日，566小时在血清中30-32 可保存6个月，-20 可保存15年。煮沸10分钟、65 10小时或高压蒸汽消毒可被灭活，对0.2%新洁尔灭及0.5%过氧乙酸敏感。,,病原学,（三）丙型肝炎病毒（HCV）HCV对有机溶剂敏感，如：10%氯仿可将其杀灭；煮沸、紫外线等亦可将其灭活；血清经1005分钟或60 10小时或1、1000福尔马林37 6小时处理后，可使其传染性丧失；血制品中的HCV可用80 72小时或加变性剂使之灭活。,,病原学,（四）丁型肝炎病毒（HDV）HDV是一种缺陷病毒，必须有HBV或其它嗜肝DNA病毒的辅助才能复制、表达抗原及引起肝损害。（五）戊型肝炎病毒（HEV）HEV是肠道病毒传播非甲非乙型肝炎的病原。HEV在碱性环境下稳定，对高热、氯仿等敏感，戊型肝炎病人发病早期，粪便和血液中存在HEV，但持续时间不长。,,流行病学,（一）甲型肝炎1.传染源：急性期患者和隐性感染者。粪便排毒期在起病前2周至血清ALT高峰期后一周，少数患者可延长至其病后30日。当血清中抗HAV出现时，粪便排毒基本停止。2.传播途径：HAV主要由粪-口途径传播。粪便污染饮用水源、食物、蔬菜、玩具等可引起流行。水源或食物污染可致暴发流行。日常生活接触多为散在发病，输血后得甲型肝炎极少见。,,流行病学,3.人群易感性： 普遍易感。6个月婴儿不易感。我国以隐性感染为主（成年时抗-HAVIgG检出率达80%）。4.流行特征：与居住条件、卫生习惯等有密切关系。农村高于城市；发展中国家高于发达国家；发病年龄后移趋向。感染后可获得持久免疫,,流行病学,（二）乙型肝炎1、传染源：急慢性肝炎患者和病毒携带者。 急性患者在潜伏期末及急性期都具有传染性，但城市、南北、西东：（2）时间分布：无明显的季节性；（3）人群分布：婴幼儿感染多见，男女，有家族聚集性。,,流行病学,（三）丙型肝炎1、传染源：急、慢性患者和无症状的病毒携带者。2、传播途径：（1）输血及血制品；（2）经破损的皮肤和粘膜传播；（3）生活密切接触传播；（4）性传播（5）母婴传播3、人群易感性普遍易感，感染后对不同株无保护性。,,流行病学,4、流行特征（1）地区分布：一般人群抗-HCV阳性率3.2%；（2）时间分布：无明显的季节性；（3）人群分布：抗-HCV阳性率随年龄的增长而逐渐上升，男女间无明显的差别。,,流行病学,（四）丁肝传染源与传播途径与乙肝相似，与HBV以同时感染或重叠感染形式存在，以重叠感染形式为主。HDV感染率有较大的地区差异，我国西南地区感染率较高，在HBsAg阳性人群中3%。人类对普遍易感；抗-HDV不是保护性抗体。,,流行病学,（五）戊型肝炎戊型肝炎的传染源与传播途径与甲型肝炎相似。但有以下特点：1、暴发流行均由于粪便污染水源所致，散发多由于不洁食物或饮品所引起；2、隐性感染多见，显性感染主要发生于成年；3、原有HBV感染者或晚期孕妇感染HEV后病死率高；4、有冬春季高峰；5、抗-HEV不是保护性抗体，多在短期内消失，少数可持续1年以上。,,三、临床表现,不同类型病毒引起的肝炎 在临床上具有共同性。按临床表现将病毒性肝炎分为急性肝炎（包括急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎）；慢性肝炎（分轻、中、重度）;重型肝炎（有急性、亚急性、慢性三型）;淤胆型肝炎;肝炎肝硬化。,,预防,（一）控制传染源急性患者应隔离治疗至病毒消失。慢性患者和携带者应根据病毒复制指标评估传染性大小。现症感染者不能从事食品加工、饮食服务、托幼保育等工作。对献血员进行 严格的筛查，每位献血员和每一个单元血液都要经过最敏感的方法检测HBsAg和抗HCV，有条件时应同时检测HBVDNA和HCVRNA，不合格者不得献血。,,预防,（二）切断传播途径1、甲型和戊型肝炎搞好环境卫生和个人卫生，加强粪便、水源管理，做好食品卫生、食具消毒等工作，防止“病从口入”。2、乙、丙、丁型肝炎加强托幼机构及其他服务行业的监督管理，严格执行餐具、食具消毒制度；理发、美容、洗浴等用具应按规定进行消毒处理；养成良好的个人卫生习惯。,,预防,3、推行安全注射对牙科器械、内镜等医疗器具严格消毒；医务人员接触患者血液及体液时应戴手套；接触病人后用肥皂和流水洗手；对静脉吸毒者进行心理咨询和安全教育；不共用剃须刀、牙具；理发用具、穿刺和纹身等用具应严格消毒；对带血及体液污染物应严格消毒处理。4、采取主动和被动免疫阻断母婴传播对HBV DNA和HCV RNA阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。,,预防,（三）保护易感人群1、甲型肝炎抗HAVIgG阴性者均可接种甲型肝炎减毒活疫苗以获得主动免疫，主要用于幼儿、学龄前儿童及其他高危人群。接种后免疫期至少5年。对近期有与甲型肝炎患者密切接触的易感者，可用丙种球蛋白进行预防注射以获得被动免疫，时间越早越好，免疫期2-3个月。2、乙型肝炎接种乙型肝炎疫苗是我国预防和控制乙型肝炎的最关键措施。目前对丙、丁、戊型肝炎缺乏特异性免疫措施。,,流行性感冒,,什么是流感？,流行性感冒（简称流感）是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。临床表现为起病急、高热、肌痛、头痛伴有严重不适、干咳、咽喉痛或鼻炎，多数患者可在一到两周内恢复。流感潜伏期短、经呼吸道飞沫传播，传播迅速，抗原易变异，人群对变异株普遍易感，控制难度大。流感被列为我国丙类法定传染病。,,几次世界流感大流行：,1918：“西班牙流感”H1N1大流行1957-58：“亚洲型流感”H2N2大流行1968-69：“香港型流感”H3N2大流行1977：“俄罗斯型流感”H1N1感染人类1997：H5N1传染人类1999：H9N2传染人类2002：H7N2传染人类2003：多起流感事件（人体中出现新的流感菌株）: H5N1/ H 7N7/ H7N2/ H9N22004：多起流感事件（人体中出现新的流感菌株）: H5N1/ H 7N3/ H10N72005：H5N1“禽流感”恐惧上升2006：H5N1“禽流感”蔓延2007：H5N1“禽流感”仍然没有大流行2009：H1N1流感感染人类,,病原学,流感病毒分为甲(A)、乙（B）、丙（C）三型，其中：甲型、乙型对人类威胁较大。甲型流感病毒最容易发生变异，可感染人和多种动物，为人类流感的主要病原，常引起大流行和中小流行，对人类的威胁最大。分为不同的亚型，迄今为止甲型流感病毒HA有16个亚型（H1-16）,NA有9个亚型（N1-N9）。乙型流感病毒变异较少，可感染人类，引起爆发或小流行。丙型流感病毒较稳定，可感染人类，多为散发病例。,,病原学,流感病毒不耐热，1001分钟或5630分钟灭活；在04可存活数周；耐低温和干燥，真空干燥、冻干或-60条件下可长期保存。对常用消毒剂（乙醚、乙醇、过氧乙酸、含氯消毒剂等）以及日光、紫外线、干燥都敏感。不耐酸，最适宜PH为7.07.5。一般抗菌素对流感病毒无效。,,电镜下流行性感冒病毒图片,,流行病学,1、传染源：流感患者及隐性感染者为主要传染源。发病后15天内均具体传染性，病初23天传染性最强。禽类、猪、牛、马等动物为重要的储存宿主和中间宿主，可能传播流感。,,流行病学,2、传播途径：空气飞沫传播为主，流感病毒存在于患者和感染者呼吸道分泌物中，经咳嗽、喷嚏等方式散播至空气中；通过污染玩具、食具和毛巾等也可引起间接传播；飞行旅行中，由于较长时间与感染者在相对封闭的环境中接触，可引起新的病毒株的传播或将流行株带到新的地方。,,流行病学,3、易感人群：普遍易感尤其是当新的流行病毒亚型出现时，人群的血清中没有针对此病毒的抗体，所以普遍易感，致使病毒传播较快。病后有一定的免疫力，但不持久。三型之间、甲型流感各亚型之间无交叉免疫，变异后又可再次受染，反复发病 。,,流行病学,4、流行特征 1）流行特点：突然发生，迅速蔓延，23周达高峰，发病率高，流行期短，大约68周，常沿交通线传播。 2）一般规律；先城市后农村，先集体单位，后分散居民。 甲型流感：常引起暴发流行，甚至是世界大流行，约23年发生小流行1次，根据世界上已发生大流行情况分析，一般1015年发生一次大流行。 乙型流感 呈局部小流行，丙型以散发为主。 3）流行季节；四季均可发生，以冬春季为主。南方在夏秋季也可见到流感流行。,,临床表现,(一)典型流感潜伏期1-4天，平均2天；典型流感：起病急、突起畏寒、寒战、高热，体温39；全身中毒症状明显，全身酸痛（背部、腿部）明显；头痛，常伴有畏光、眼球后胀痛；全身乏力明显。呼吸道症状轻微，咽部刺痛、干咳等。2-3天症状消失热退，但咳嗽、全身不适可持续2周以上；气道刺激反应完全缓解需6-8周。轻症患者体温一般不 39，症状较轻，类似普通感冒，病程多3-4天。,,临床表现,(二)流感病毒性肺炎少见。主要发生在小儿、老年人以及慢性心、肺疾病和免疫功能低下者。起病与典型流感相似，1-2日后症状迅速加重，出现高热、烦躁、剧烈咳嗽、咳血痰、继而出现呼吸困难、发绀、两肺不满湿罗音，而无实质性病变。胸片X线片提示双肺散在斑片状阴影，抗生素无效，痰培养无菌生长，此型病死率高，大多数在病程5-10日内死于呼吸与循环衰竭。少数患者出现以腹痛、腹泻、呕吐等胃肠道症状为主要表现，数日后恢复；极个别患者表现为中毒性，并可迅速出现循环衰竭、DIC等严重症候，病死率极高。,,临床表现,（三）并发症1、继发性 细菌性气管炎和支气管炎；2、单纯流感并发细菌性肺炎；3、流感病毒性肺炎并发细菌性肺炎；4、其他 脑炎、心肌炎、心包炎-不常见的并发症。通常在恢复期出现。,,辅助检查,血常规 白细胞正常或减少，淋巴细胞相对增加；并发细菌感染时白细胞及中性粒细胞增高；快速诊断 取患者鼻甲黏膜印片、咽含漱液做细菌学检查，可见嗜酸性细胞；或直接免疫荧光抗体检查流感病毒抗原，有早期诊断价值。病毒分离 取患者发病3日内咽拭子或含漱液检测病毒抗原；血清学检测 起病3日内和2-4周后双份血清做血凝抑制试验或酶联免疫法，恢复期效价升高4倍以上有助于回顾性诊断。,,诊断与鉴别诊断,（一）诊断要点1、流行病学资料 在流感多发季节或该地区有流感流行；有明确流感患者接触史或属群体发病者之一。2、临床表现 突发高热、头痛、肌肉酸痛、乏力等全身中毒症状重而呼吸道症状较轻。3、实验室及其他检查 结合血常规 、快速诊断 、病毒分离 、血清学检测结果。,,（二）鉴别诊断普通感冒 多由鼻病毒、冠状病毒及副流感病毒引起-鼻塞、咽炎、流涕、喷嚏，全身症状较轻；传染性小，不易感染他人。支原体肺炎 起病缓慢，咳少量粘痰或血丝痰，病情和缓，预后良好。呼吸道合胞病毒（RSV）感染 婴幼儿急性下呼吸道感染的重要病因，表现为咳嗽、喘息、发热、气促；肺部湿罗音、喘鸣音等；X线检查双肺片状阴影和透光度增高；检测出RSV。其他 钩体病、急性细菌性扁桃体炎、链球菌性咽炎及某些疾病的早期，如肾综合症出血热、流脑等。,,治疗,支持及对症治疗目前尚无特效的抗流感病毒药物。但尽早（病程24-48小时）选用抗流感病毒药物，对发热和呼吸道症状有良好的缓解作用。金刚烷胺和金刚乙胺-甲型流感流有效；100mg口服，2次/日；儿童5-8mg/kg/日，最高为150mg/日；老年人100mg/日，疗程7日。奥司他韦（达菲）-甲、乙型流感均有效；75mg/日，或扎那米韦喷剂，疗程5日。亦可选用大剂量的利巴韦林。继发细菌感染，应针对病原菌及药物敏感试验及早使用适宜的抗生素。,,预防,（一）管理传染源就地隔离治疗患者，直至热退后2日；密切接触者医学观察3日，若出现症状，立即隔离；（二）切断传播途径对患者的口鼻分泌物和污染物进行消毒；流感患者的用具、餐具要煮沸消毒；，衣物可放在阳光下暴晒消毒；注意加强室内通风；流感流行期间加强公共卫生场所的消毒和卫生管理。（三）保护易感人群疫苗接种 预防和控制流感的最有效方法。预防用药 甲型流感-金刚烷胺和金刚乙胺 甲、乙型流感-奥司他韦（达菲）,,手足口病,,全国手足口病疫情,截止6月19日，全国累计报告955196例，重症14943例，死亡517人；累计报告病例数居前5位的省份依次为广东（118609例）、广西（103635例）、河南（70698例）、浙江（65990例）、湖南（65737例），占全国报告病例数的44.49%；报告重症病例较多的省份为河南（5569例）、广西（1781例）、湖南（1293例）、山东（1258例）、河北（954例）和广东（816例）；报告死亡较多的省份是广西（133人）、湖南（98人）、河北（48人）、江西（39人）、河南（29人）、广东（24人）、浙江（20人）。,,全国手足口病发病趋势图,,2010年白城市手足口病发病情况,截至2010年6月20日白城市累计报告手足口病病例236例；按报告数多少依次为：大安市192例、洮南市35例、镇赉县4例、洮北区4例、通榆县1例；发病率与去年比下降8.53 %；无重症及死亡病例报告。,,一、病原学引起手足口病的病毒很多，主要有：柯萨奇病毒、EV71病毒、埃克病毒。CoxA组中的16、4、5、7、9、10型，CoxB组的2、5、13型以及EV71型均为手足口病常见的病原体。最常见为： CoxA16型、EV71型。肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播，75%酒精和5%来苏不能将其灭活，对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感；对紫外线和干燥敏感，各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒以及5630分钟可以灭活病毒。病毒在4可存活1年，-20可长期保存，在外环境中可长期存活。,,二、流行病学,（一）传染源：人是人肠道病毒的唯一宿主-, 患者和隐性感染者为本病的传染源。患者：发病1-2周自咽部排出病毒，约3-5周从粪便排出；通常以发病后一周内传染性最强。疱疹液中含大量的病毒，破溃时病毒即溢出。带毒者和轻型散发病例是流行间歇和流行期的主要传染源。 （二）传播途径肠道病毒可经胃肠道（粪-口途径）传播，可经呼吸道（飞沫、咳嗽、打喷嚏等）传播，可因接触患者口鼻分泌物、皮肤或粘膜疱疹液及被污染的手及物品等造成传播。目前尚不能明确是否可经水或食物传播。,,二、流行病学,（三）易感人群普遍易感，尤其是3岁年龄组发病率最高，4岁以内占85-95%。成人大多通过隐性感染而获得抗体而不发病。（四）流行特点无严格地区性，四季均可发病，一般5-7月为发病高峰，冬季发病较少见。暴发流行后散在发病；幼儿园易发生集体感染；家庭有聚集现象；肠道病毒传染性强、隐性感染比例大、传播途径复杂、传播速度快，控制难度大，容易出现暴发和短时间内较大范围流行。,,三、临床表现,潜伏期：多为2-10天，平均3-5天，病程一般为7-10天。（一）普通病例表现。 急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。,,典型手足口病图片,,三、临床表现,（二）重症病例表现。少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。1.神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。2.呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。3.循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。,,四、辅助检查,（一）血常规。白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。（二）血生化检查。部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。C反应蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。（三）血气分析。呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。（四）脑脊液检查。神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。（五）病原学检查。CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。（六）血清学检查。急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。,,四、辅助检查,（七）胸X线检查。可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。（八）磁共振。神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。（九）脑电图。可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。（十）心电图。无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。,,五、诊断,（一）临床诊断病例。1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。,,五、诊断,（二）确诊病例。临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。1肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸检测阳性。2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。,,五、诊断,(三) 临床分类。1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。2.重症病例：（1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。,,五、诊断,(2）危重型：出现下列情况之一者频繁抽搐、昏迷、脑疝。呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。休克等循环功能不全表现。,,六、鉴别诊断（一）其他儿童发疹性疾病。手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。,,六、鉴别诊断,（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎。由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。,,六、鉴别诊断,（三）脊髓灰质炎。重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。,,六、鉴别诊断,（四）肺炎。重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。,,六、鉴别诊断,（五）暴发性心肌炎。以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。,,七、重症病例早期识别,具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。（一）持续高热不退。（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。（三）呼吸、心率增快。（四）出冷汗、末梢循环不良。（五）高血压。（六）外周血白细胞计数明显增高。（七）高血糖。,,八、处置流程,门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。（一）临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中丙类传染病要求进行报告。（二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。（三）重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科（ICU）救治。,,九、治疗,目前无特异性治疗方法，以支持疗法为主，绝大多数患者可自愈。目前尚无特异性的疫苗。 （一）普通病例。1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。2.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。,,九、治疗,（二）重症病例。1.神经系统受累治疗。（1）控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小时一次，20-30分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米。（2）酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1mg-2mg/kgd；氢化可的松3mg-5mg/kgd；地塞米松0.2mg-0.5mg/kgd，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kgd（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5mg-1.0mg/kgd。（3）酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2-5天给予。（4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。（5）严密观察病情变化，密切监护。,,九、治疗,2呼吸、循环衰竭治疗。（1）保持呼吸道通畅，吸氧。（2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。（3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%-100%，PIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。,,九、治疗,（4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量）。（5）头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。（6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。（7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。（8）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。（9）抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。（10）继发感染时给予抗生素治疗。,,九、治疗,3恢复期治疗。（1）促进各脏器功能恢复。（2）功能康复治疗（3）中西医结合治疗。（三）中医治疗。1.普通病例：肺脾湿热证2.普通病例：湿热郁蒸证3.重型病例：毒热动风证4.危重型病例：心阳式微 肺气欲脱证5.恢复期：气阴不足 余邪未尽6.外治法口咽部疱疹：可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等，1日23次。,,十、疫情报告,1个案报告。各级各类医疗机构应按照中华人民共和国传染病防治法和传染病信息报告管理规范的有关规定，对符合病例定义的手足口病病例进行报告。如为重症病例，请在“重症患者”处选择“是”；如为实验室诊断病例，请在“实验室结果”处选择相应的肠道病毒病原学分型信息。实行网络直报的医疗机构应于24小时内进行网络直报，未实行网络直报的医疗机构应于24小时之内寄送出传染病报告卡。2聚集性病例报告。托幼机构和学校、医疗机构发现手足口病聚集性病例时，应以最快的方式向县（区）级疾病预防控制机构报告。,,十一、重点人群及重点机构的预防控制措施,1散居儿童的预防控制措施。（1）饭前便后、外出回家后要用肥皂或洗手液等给儿童洗手；看护人接触儿童前、替幼童更换尿布、处理粪便后均要洗手；（2）婴幼儿的尿布要及时清洗、曝晒或消毒；注意保持家庭环境卫生，居室要经常通风，勤晒衣被；（3）婴幼儿使用的奶瓶、奶嘴及儿童使用的餐具使用前后应充分清洗、消毒；不要让儿童喝生水、吃生冷食物；（4）本病流行期间不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所；避免接触患病儿童；（5）儿童出现发热、出疹等相关症状要及时到医疗机构就诊；（6）居家治疗的患儿避免与其他儿童接触，以减少交叉感染；父母要及时对患儿的衣物进行晾晒或消毒，对患儿粪便及时进行消毒处理。,,十一、重点人群及重点机构的预防控制措施,2托幼机构预防控制措施。（1）每日进行晨检，发现可疑患儿时，要采取立即送诊、居家观察等措施；对患儿所用的物品要立即进行消毒处理；（2）出现重症或死亡病例，或1周内同一班级出现2例及以上病例，建议病例所在班级停课10天；1周内累计出现10例及以上或3个班级分别出现2例及以上病例时，经风险评估后，可建议托幼机构停课10天；（3）教育、指导儿童养成正确洗手等良好的卫生习惯；老师要保持良好的个人卫生状况；（4）教室和宿舍等场所要保持良好通风；定期对玩具、儿童个人卫生用具（水杯、毛巾等）、餐具等物品进行清洗消毒；（5）定期对活动室、寝室、教室、门把手、楼梯扶手、桌面等物体表面进行擦拭消毒；（6）托幼机构应每日对厕所进行清扫、消毒，工作人员应戴手套，工作结束后应立即洗手；（7）托幼机构应配合卫生部门采取手足口病防控措施。,,十一、重点人群及重点机构的预防控制措施, 3医疗机构的预防控制措施。（1）各级医疗机构应加强预检分诊，专辟诊室（台）接诊发热、出疹的病例。增加候诊及就诊等区域的清洁消毒频次，室内清扫时应采用湿式清洁方式；（2）医务人员在诊疗、护理每一位病例后，均应认真洗手或对双手消毒，或更换使用一次性手套；（3）诊疗、护理手足口病病例过程中所使用的非一次性仪器、体温计及其他物品等要及时消毒；（4）对住院患儿使用过的病床及桌椅等设施和物品必须消毒后才能继续使用；（5）患儿的呼吸道分泌物和粪便及其污染的物品要进行消毒处理。,,狂犬病,,一、病原学,狂犬病是由狂犬病毒引起的急性中枢神经系统传染病。狂犬病毒易被紫外线、甲醛、70%酒精、新洁尔灭等灭活。5630-60分钟、100 2分钟即失去活力。但不易被来苏液等灭活。,,二、流行病学,（一）传染源病犬-在我国占80%以上；其次病猫、狼、猪、牛、马等；狐、獾、浣熊等引起此病时有发生。由于人的唾液中所含病毒量不多，所以人传人的传染性比较小。（二）传播途径人被患病动物咬伤、抓伤，唾液中的病毒自皮肤破损处侵入机体；除皮肤外，黏膜也是侵入门户，唾液污染眼结膜，亦可感染；宰杀病犬、剥皮吧、切割等过程被感染；蝙蝠群居洞穴中含病毒的气溶胶也可通过呼吸道传播；有报道活角膜移植可传播狂犬病。,,二、流行病学,（三）人群易感性普遍易感高危职业如兽医、与野生动物接触或动物饲养员更易受到v感染；（四）流行特征任何季节均可发生，青壮年居多，男性高于女性。发病与否与下列因素有关：1、未使用狂犬疫苗者发病率高达70%；2、咬伤头、面、颈、手等部位发病率达80%；潜伏期也短；躯干、四肢浅部位咬伤者发病率仅为15%左右；3、床厚衣服被咬伤后发病机会少；4、伤口及时严格处理者发病率低5、咬伤后及时全程注射足量狂犬疫苗者发病率低；6、被咬伤者免疫功能低下者者发病率高。,,三、临床表现,潜伏期：短者4天，最长达19年，平均约1-3个月，在潜伏期中感染者没有任何症状。潜伏期长短与诸多因素有关：年幼、咬伤近头面部、伤口深、病毒量大及毒力强者潜伏期短；伤口处理是否及时得当；受寒、饮酒、过度劳累可促使提前发病。(一)前驱期（持续1-2日）低热、嗜睡、食欲下降、对声、光、风等敏感性增加，并有咽喉部紧缩感。在愈合的伤口部位及神经通路上有麻木、发痒、刺痛或蚁走感。,,三、临床表现,（二）兴奋期或痉挛期：分为两型1、狂躁型（国内多见，国外约占2/3左右）患者各种症状达到顶峰，出现精神紧张、全身痉挛、幻觉、谵妄、怕光怕声怕水怕风等症状因此狂犬病又被称为恐水症，患者常常因为咽喉部的痉挛而窒息身亡。 2、麻痹型（国外常见，国内少有）临床上无兴奋期，无恐水症状及吞咽困难，而是以发热、头痛、呕吐、咬伤部位疼痛开始，继而出现共济失调、肌肉瘫痪、大小便失禁等，呈现横断性脊髓炎或上升性脊髓麻痹表现。病程持续4-5日。由吸血蝙蝠咬伤引起的狂犬病常属此型。,,三、临床表现,（三）麻痹期或昏迷期如果患者能够渡过兴奋期而侥幸活下来，就会进入昏迷期，本期患者深度昏迷，但狂犬病的各种症状均不再明显，大多数进入此期的患者最终衰竭而死。 本期持续6-8小时。该病的整个病程，包括前驱期在内，狂躁型平均8天，麻痹型平均13天。,,四、辅助检查,（一）血及尿常规（二）脑脊液检查（三）其它实验室检查1、血清中和抗体或荧光抗体检测2、病毒抗体检测3、病毒分离4、动物接种5、内基小体检查,,六、诊断及鉴别诊断,（一）诊断1、流行病学资料 人受感染后并非全部发病，据统计 ，被狂犬咬伤者15-20%发病，被疯狼咬伤者发病率50%。2、临床症状 出现典型的临床症状，如兴奋、狂躁、恐水、怕风、咽喉肌痉挛等-临床诊断。对症状不明显者，特别注意有无“三怕”（水声、光、风）现象，必要时用扇风、倒水和亮灯试验。3、实验室及其他检查 生前抗原、抗体检测；死后脑组织动物接种，动物出现典型的临床症状。神经元细胞质中发现内基小体可确诊。,,六、诊断及鉴别诊断,（二）鉴别诊断1、破伤风 潜伏期短，多为6-14日，常见症状为牙关紧闭，苦笑面容，全身呈持续性痉挛，常有角弓反张，无高度兴奋及恐水现象。而狂犬病肌肉痉挛呈间歇性发作，主要发生在咽喉肌。2、病毒性脑膜脑炎 常有明显的神志改变，且伴有脑膜刺激症，狂犬病一般神志清楚。需做抗原抗体检测，病毒分离作出明确诊断。3、疫苗接种后脑炎或多发性神经炎 接种疫苗后偶可出现发热、肢端麻木、运动失调及瘫痪等，与本病的麻痹期不宜区别。停止接种，采用肾上腺皮质激素后一般可恢复。,,七、治疗,（一）一般处理及护理患者严密隔离，分泌物和排泄物须严格消毒。（二）对症治疗1、镇静 2、支持疗法 维持营养及水、电解质平衡。3、脑水肿的处理 20%甘露醇，必要时加用地塞米松或氢化考地松来降低颅内压。4、呼吸衰竭的处理 呼吸衰竭是狂犬病死亡的主要原因。可考虑气管切开、人工呼吸器维持呼吸等方法纠正呼吸衰竭。,,八、预防,（一）控制传染源1、控制养犬；2、预防接种；3、野犬、狂犬立即捕杀。（二）切断传播途径1、有狂犬病发生的地区，控制饲养狗、猫等动物。2、狂犬病人分泌物及被污染的环境应彻底消毒。,,八、预防,（三）保护易感人群1、伤口的处理 包括彻底冲洗和消毒处理。局部伤口处理越早越好，就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理。清洗或者消毒时如果疼痛剧烈，可给予局部麻醉。 （1）伤口冲洗：用20%的肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少15分钟。然后用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂。较深伤口冲洗时，用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。,,（2）消毒处理：彻底冲洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦伤口。如伤口碎烂组织较多，应当首先予以清除。,,八、预防,如伤口情况允许，应当尽量避免缝合。伤口的缝合和抗生素的预防性使用应当在考虑暴露动物类型、伤口大小和位置以及暴露后时间间隔的基础上区别对待。 伤口轻微时，可不缝合，也可不包扎，可用透气性敷料覆盖创面。 伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的，在完成清创消毒后，应当先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中，以中和病毒。数小时后（不少于2小时）再行缝合和包扎；伤口深而大者应当放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。 伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。,,八、预防,2、特殊部位的伤口处理。 眼部：波及眼内的伤口处理时，要用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。 口腔：口腔的伤口处理最好在口腔专业医师协助下完成，冲洗时注意保持头低位，以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息。 外生殖器或肛门部粘膜：伤口处理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗方向应当向外，避免污染深部粘膜。 以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合（在手术后或者创伤后的允许时间内立即缝合创口），以便功能恢复。,,八、预防,3、预防接种4、免疫血清的应用 被动免疫方法。常用的制品有抗狂犬病马血清与人抗狂犬病免疫球蛋白两种。,,19912009全国人间狂犬病报告发病数,,2009年全国狂犬病疫情分布,,,吉林省狂犬病历年发病数,,狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）,狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年）（卫疾控发2009118号）于2009年12月11日颁布共30条,,09版主要内容简介,狂犬病暴露定义狂犬病暴露分级狂犬病初次暴露后处置狂犬病再次暴露后处置狂犬病疫苗免疫效果评价及不良反应处理特殊人群狂犬病免疫策略狂犬病暴露后处置机构和人员规定,,特殊人群狂犬病免疫策略（新增）,狂犬病高暴露风险者应进行暴露前免疫高暴露风险者定义从事狂犬病研究的实验室工作人员、接触狂犬病病人的人员、兽医等暴露前基础免疫程序 0、7、21（或28）天各接种1剂量狂犬病疫苗持续暴露于狂犬病风险者，全程完成暴露前基础免疫后，在没有动物致伤的情况下，1年后加强1针次，以后每隔3-5年加强1针次,,特殊人群狂犬病免疫策略（新增）,妊娠妇女、患急性发热性疾病、过敏性体质、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情推迟暴露前免疫 免疫缺陷病人不建议暴露前免疫，如处在高暴露风险中，亦可进行暴露前免疫，但完成免疫接种程序后需进行中和抗体检测 对一种疫苗过敏者，可更换另一种疫苗继续原有程序,,狂犬病暴露后处置机构和人员规