消化系统疾病

消化系统疾病,消化道消化腺,消化食物吸收营养 排出废物,组成,功能,消化系统的组成和功能,消化系统的组成,第六节 病毒性肝炎,概念：病毒性肝炎(viral hepatitis) 是由一组肝炎病毒引起的以肝实质细胞变性、坏死为主要病变的传染病。 全世界乙型肝炎病毒携带者达3亿以上，我国有1.2亿，其中约有1/4的患者最终发展为肝纤维化、肝硬化、肝癌等慢性肝脏疾病。,各型肝炎病毒的特点,肝炎病毒型 病毒大小、性质 传染途径甲型 HAV 27nm，单链RNA 肠道（易暴发流行） 乙型 HBV 43nm，DNA 输血、注射、密切接触丙型 HCV 3060nm，单链RNA 同上 丁型 HDV 缺陷性RNA 同上戊型 HEV 3234nm，单链RNA 肠道（易暴发流行） 庚型 HGV 单链RNA 输血、注射,各型肝炎的临床特点,肝炎分型 潜伏期 （周） 转成慢性肝炎 暴发型肝炎 发生肝癌 甲型肝炎 26 无 0.1%0.4% 无 乙型肝炎 426 5%10% 1% 有 丙型肝炎 226 50% 极少 有 丁型肝炎 47 5%，80%重叠感染 3%4% ， 有 重叠感染0.3%3% 戊型肝炎 28 无 20%合并妊娠 不详 庚型肝炎 不详 无 无 无,乙型肝炎发病机理,HBV主要通过细胞免疫反应引起免疫性损伤。HBV抗原在肝细胞内复制后，其中一部分整合 于肝细胞膜，并在细胞表面表达部分抗原，这些 病毒抗原作为靶抗原引起机体的免疫反应。致敏的T淋巴细胞与肝细胞表面的抗原结合，发 挥淋巴细胞毒作用，溶解、破坏肝细胞膜及与其 结合的病毒抗原。,如病毒毒力相同：,免疫反应过强的人则发生重型肝炎，免疫反应正常的人发生普通性肝炎，免疫功能低下的人发生病毒性肝炎易慢性化，缺乏细胞免疫功能或免疫耐受的人往往成为不显症状的病毒携带者。,基本病理变化,(一)肝细胞变性坏死 1.细胞水肿：胞浆疏松化和气球样变（肝细胞内水分增多） 2.嗜酸性变和嗜酸性小体形成（胞浆内水分脱失浓缩） 3.肝细胞溶解坏死（1）点状坏死（2）碎片状坏死（3）桥接坏死（4）亚大块坏死和大块坏死 4.毛玻璃样肝细胞(细颗粒状HBsAg),正常肝脏组织结构,胞浆疏松化肝索拥挤， 肝细胞肿胀，胞浆疏松，含水量增多,气球样变肝细胞明显膨大、变圆，胞浆透明、淡染，整个细胞膨大如气球样。,嗜酸性小体(凋亡),嗜酸性变及嗜酸性小体 肝细胞体积缩小，胞浆浓缩红染，呈嗜酸性变；或胞浆进一步浓缩，细胞变圆，核碎裂、溶解消失，呈嗜酸性小体,毛玻璃样肝细胞 肝细胞胞浆内可见嗜伊红染色的、细密均匀的颗粒，不透明，似毛玻璃样,表面抗原免疫组化肝细胞胞浆内HBsAg(DAB显色),肝细胞点状坏死，坏死灶内炎症细胞浸润,灶状肝细胞坏死,(二) 炎症细胞浸润 以淋巴细胞、单核细胞浸润为主 (三)增生性改变 1、肝细胞再生：坏死的肝细胞由周围的肝细胞分裂再生修复。肝细胞核大、深染，可见双核。 2、肝星形细胞（贮脂细胞）增生(间叶细胞） 3、库普弗（Kupffer)细胞增生，参与炎症反应。,临床病理类型,(一)急性(普通型)肝炎（最常见） 无黄疸性肝炎 多由乙型肝炎、一部分为丙型肝炎 黄疸性肝炎 病变略重、病程较短，多见于甲型、丁型、戊型肝炎,1.病理变化肉眼观：肝脏肿大，质软，表 面光滑镜下：肝细胞变性广泛以胞浆疏松化和气球样变最为显著而坏死轻微。肝小叶内可有散在的点状坏死和少量嗜酸性小体。汇管区和肝小叶内有轻度的炎细胞浸润。,急性普通型肝炎 肝细胞松化，气球样变，可见点状坏死 。,点状坏死,气球样变,临床病理联系由于肝C弥漫的变性肿胀、使肝体积增大，被膜紧张， 肝肿大、肝区疼痛或压痛肝C 点状坏死，C内的酶释入血中血清转氨酶升高 胆红质的摄取、结合和分泌发生障碍，加之毛细胆管 受压或胆栓形成黄疸 3.结局 多在半年内恢复，其中乙型肝炎有5%10% ，丙肝50%可转化为慢性肝炎。,1、轻度慢性肝炎：有点状坏死，偶见轻度碎片状坏死，汇管区周围纤维增生，肝小叶结构完整。,(二)慢性(普通型)肝炎 概念：病毒性肝炎持续在半年以上者即为慢性肝炎原因：病毒类型、治疗、营养、免疫等,示肝小叶周边的肝细胞坏死、炎细胞浸润，使肝界板破坏(碎片状坏死)，汇管区见较多的炎细胞浸润,2、中度慢性肝炎：肝细胞坏死明显，灶状、带状、中度碎片状及桥接坏死，肝小叶内有纤维间隔形成，小叶结构大部分保存。,3、重度慢性肝炎：肝细胞坏死严重且广泛，有重度碎片状坏死及大范围桥接坏死。坏死区出现肝细胞不规则再生；小叶周边与小叶内肝细胞坏死区间形成纤维条索连接。,示肝组织条带状桥接坏死，炎细胞浸润和结缔组织增生,（三）重型病毒性肝炎 较少见，病情严重、病死率高。按起病缓急及病程长短分为： 急性重型肝炎 亚急性重型肝炎,肉眼：肝体积明显缩小，重量减轻，色黄，被膜皱缩，质地十分柔软。(急性黄色肝萎缩),1、急性重型肝炎 （暴发型或电击型）病变特点：肝细胞呈严重广泛的大块的坏死。 肝窦扩张、充血并出血，kupffer细胞增生肥大。 炎细胞浸润。 残留的肝细胞很少有再生现象。,急性重型肝炎 肝细胞大片坏死溶解，仅小叶周边有部分肝细胞残留，并发生脂肪变性()。扩张的肝窦充血(),急性黄色肝萎缩肝脏体积缩小，重量减轻，包膜皱缩，切面红褐色，有红、黄相间的斑纹状，似脾样改变,临床病理联系：严重黄疸：大量肝细胞的迅速溶液坏死，导致胆红质大量入血而引起严重黄疸（肝细胞性黄疸）。 出血倾向：凝血因子合成障碍。解毒功能障碍：肝功能衰竭，对各种代谢产物的解毒功能发生障碍。 肝肾综合征：表现为少尿和氮质血症。 本病死因：肝功能衰竭、消化道出血或急性肾功能衰竭、DIC等。,肉眼：肝不同程度缩小，被膜皱缩，呈黄绿色，表面高低不平，质地略硬。,2、亚急性重型肝炎病变特点：既有亚大块的肝细胞坏死，又有肝细胞结节状再生。再生的肝细胞失去依托呈不规则的结节状，失去原有小叶的结构。小叶内外有明显的炎症细胞浸润。小叶周边部小胆管增生并有胆汁淤积形成胆栓。,坏死后性肝硬化假小叶较大，大小不均，纤维间隔宽，有大量淋巴细胞，中性白细胞浸润。,结局：部分患者可治愈，多数将发生肝功能 不全或逐渐过度为坏死后性肝硬变。,1、肝炎病毒的类型： HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、HGV2、基本病理变化：变质、渗出、增生，以变质性改变为主3、临床病理类型及特点急性(普通型)肝炎：肝细胞变性以胞浆疏松化和气球样变最为显著而坏死轻微。慢性（普通型）肝炎：轻、中、重急性重型肝炎：肝细胞呈严重广泛的大块坏死。亚急性重型肝炎：亚大块的肝细胞坏死，又有肝细胞结节状再生,第八节 肝硬化,概念：肝硬化（liver cirrhosis)是一种常见的慢性、进行性、弥漫性肝病，可由多种原因引起。肝细胞广泛变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种病变反复交错进行，结果肝小叶结构和血液循环被破坏改建，使肝脏变形、变硬而形成肝硬化(liver cirrhosis)。 发病年龄：多在20-50岁,肝硬化分类,按病因分类：病毒性肝炎性、酒精性、胆汁性、淤血性、寄生虫性肝硬化。隐源性肝硬化。按形态分：小结节、大结节、大小结节混合型及不全分隔型肝硬化。我国常用的分类是结合病因及病变的综合分类:门脉性、坏死后性、胆汁性、淤血性、寄生虫性、色素性肝硬化。其病理学基础：肝进行性纤维化,一、门脉性肝硬变（雷奈克肝硬化,是最常见的一种类型，分布广（小结节性肝硬化）病因1、病毒性肝炎: 乙型及丙型 （我国最常见的原因） 2、慢性酒精中毒：（欧、美国家最常见原因） 3、化学毒物: 杀虫剂、CCL4等动物实验 4、营养缺乏: 胆碱、蛋氨酸,发病机理,1、肝细胞变性，坏死和炎症2、坏死区网状纤维塌陷、 网状纤维融合及胶元化 ，为纤维化的开始； 早期病变称肝纤维化3、纤维相互连接，分隔原有肝小叶 残余肝细胞结节状再生4、结果：病因消除恢复 继续发展肝硬化,肉眼观： 早起肝体积可正常或增大，重量增加。 晚期体积缩小，重量减轻至1000g,质硬、包膜增厚皱缩，表面及切面可见多数大小较一致、黄褐色或黄绿色的结节（0.1-0.5cm、最大1cm），结节间为灰白色狭窄、均匀纤维间隔分隔。切面呈结节状，大小一致，其间为增生的纤维条索薄而较均匀，整个肝脏弥漫受累。,病理变化,镜下：假小叶(pseudolobule)形成，是肝硬化的特征性病变或重要形态学标志。增生纤维组织将原来的肝小叶分割包绕成大小不等的、圆形或卵圆形的肝细胞团。假小叶内肝细胞索排列紊乱，小叶中央静脉缺如、偏位、或有两个以上；有时假小叶内可见汇管区结构。假小叶中的肝细胞常出现不同程度的脂肪变性或坏死及再生的肝细胞；可见到再生的肝细胞可见肝细胞内有胆色素沉着，胆管内的胆汁淤积。 假小叶周围有大量纤维组织包绕，其内有多少不等的慢性炎细胞浸润，还可见新生的小胆管和假胆管,假小叶(pseudolobule),增生纤维组织将再生肝细胞结节分割包围成大小不等、圆形或卵圆形的肝细胞团。 特点： 肝索排列紊乱；肝细胞较大，核大，较深染，可见双核；中央静脉缺如，偏位，可多个。,正常肝小叶,假 小 叶,预后：1.功能代偿 2.功能代偿失调：肝性昏迷、大出血、合并感染是死亡的常见原因 3.癌变率：2.4%34.5%,临床病理联系,1、 门静脉高压症 （1） 发生机制： 1)窦后阻塞：假小叶压迫小叶下V，窦内血液不易排出而压力，门脉压力。 2)窦内阻塞：小叶中央V纤维化和中央静脉、肝窦的增厚、闭塞，减少了肝实质内血液的流通 3)肝内血管网受破坏而减少，增加了门静脉回流的阻力。 4)肝动脉和门静脉之间的形成异常吻合支，压力高的肝A血经吻合支注入门V，阻碍了门静脉的正常回流,门脉高压症的症状和体征,脾肿大(splenomegaly):70%-85%可出现,500-1000g，质硬、包膜增厚。切面呈暗红色，脾小梁增粗。光镜下：脾索增宽，纤维化，脾窦扩张淤血，窦内皮细胞增生，红髓内往往有含铁血黄素沉着，结缔组织增生，常形成含铁结节 脾功能亢进：贫血、白细胞和血小板减少胃肠道淤血、水肿： 肠壁增厚，皱襞增宽，严重者粘膜呈胶状外观。因而引起消化、吸收功能障碍，患者有食欲不振、消化不良、腹泻等腹水：漏出液，为淡黄色透明的漏出液。,腹水生成的主要原因： 门静脉压升高，使肠壁、肠系膜等的毛细血管内压升高，血管通透性升高而致液水、电解质及血浆蛋白漏出； 肝硬化结节压迫小叶下静脉，肝窦内压力增高，Disse腔淋巴液形成过多，经肝表面漏出入腹腔； 肝功能低下，蛋白生成减少，低蛋白血症，血浆渗透压降低，腹水生成； 低下，肝功能醛固酮、抗利尿激素灭活减弱；侧枝循环： 门静脉压升高门静脉与腔静脉间的吻合支呈代偿性扩张，使门静脉血绕过肝脏进入右心，形成侧支循环。 食道下静脉、胃冠状静脉曲张呕血、痔静脉丛曲张黑便，腹壁浅静脉曲张“海蛇头 caput medusae”,侧枝循环,2、肝功能不全（）蛋白质合成障碍，低蛋白血症（）肝内胆色素代谢障碍（）出血倾向（）激素灭活障碍：蜘蛛状血管痣，睾丸萎缩、男性乳腺发育（）肝性脑病：肝功能衰竭，致死。结局早期：病因消除，恢复中期：积极治疗，稳定晚期：衰竭，出现肝昏迷， 食道静脉破裂继发感染死亡,黄疸,caput medusae海蛇头 门脉压升高，门体静脉间吻合支代偿性扩张，门脉血经脐静脉、脐周腹壁静脉、经胸腹壁静脉、腹壁下静脉分别进入上下腔静脉。此时，脐周浅静脉高度扩张、弯曲隆起，状似海蛇头故名。,蜘蛛痣,食道静脉曲张,二、其他类型肝硬变（一）坏死后性肝硬化 在肝实质大片坏死的基础上形成的。预后差，易合并肝癌。、病因：乙型、丙型亚急性重型肝炎转化；戊型肝炎病毒感染在孕妇多形成重型暴发性肝炎，如存活可转化为坏死后性肝硬化。此外，药物及化学物质中毒也可导致坏死后性肝硬化。,、病理变化（）肉眼观：肝体积缩小，重量减轻，质地变硬；表面有较大且大小不等的结节，最大结节可达6cm；由于形成大小不等的结节常使肝变形；切面见结节由较宽大的纤维条索包绕，结节呈黄绿或黄褐色。（）光镜下：假小叶内肝细胞常有不同程度的变性和胆色素沉着。假小叶间的纤维素间隔较宽阔且厚薄不均，其中炎细胞浸润、小胆管增生较显著。,坏死后肝硬变,坏死后肝硬变,（二）胆汁性肝硬化 在肝实质大片坏死的基础上形成的。预后差，易合并肝癌。、继发性胆汁性肝硬化（1）肉眼观：肝体积常增大，表面平滑或呈细颗粒状，硬度中等；呈绿色或绿褐色，切面结节较小，结节间纤维间隔较细。（）光镜下：肝细胞浆内胆色素沉积，肝细胞因而变性坏死；坏死肝细胞肿大，胞浆疏松呈网状，核消失，称为网状或羽毛状坏死；毛细胆管淤胆、胆栓形成；坏死区胆管破裂，胆汁外溢，形成“胆汁湖”；汇管区胆管扩张及小胆管增生；纤维组织增生及小叶的改建远较门静脉性及坏死肝硬化为轻；伴有胆管感染时，汇管区有多量嗜中性粒细胞浸润甚至微脓肿形成。,2、原发性胆汁性肝硬化（慢性非化脓性破坏性胆管炎）中