病历质控持续改进措施

病历书写质控管理持续改进措施 一 病历书写质控工作的重要性 病历书写质量控制是医疗质量管理 的重要组成部分 也是核心部分 病历是病人接受医疗救治的客观 记录 它反映医疗行为的真实性 及时性和客观性 病历质量监控 是在政策 法律 法规和相关规章制度的框架下 保证病案真实性 及时性和客观性 并保证医疗行为的可追溯性 一 病历书写的意义 反映患者病情及诊治情况 反映医院医疗 质量 学术水平及管理水平 是医疗质量的文字表达 也是新一轮 医院评价的要求 二 病历书写的作用 是临床实践的原始记录 是临床科室及医技 科室诊治疾病的基础资料 为科研提供极其宝贵的原始素材 为临 床教学提供不可缺少的生动的教学材料 为医院管理提供医疗工作 信息 是医保付费的凭据 是医疗纠纷不可替代的原始证据 1 病历书写面对的挑战 目前法律法规要求更趋严格 规范 患 方强烈的维权意识和社会舆论的影响 片面追求经济效益 忽视基 础医疗质量 病历书写质量的下滑影响医疗质量 2 病案质控工 作要有新的认识高度 高质量的病历来源于高标准 严要求 书写 完整而规范的病历 是培养临床医师思维能力的基本方法 是提高 临床医师业务水平的重要途径 医院要把病历书写质量的优劣作为 考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一 三 病历书写质控的现状 1 目前过分强调 1 付费的凭证 2 自我保护的工具 3 法庭上的证据 2 造成后果 1 重视形式 忽视内涵 2 重视签字 忽视沟 通 3 重视计费 忽视记录 4 重视终末 忽视运行 从而造成 核心制度落实流于形式 3 病历质量有不同的认识 1 病人眼中的病历质量 2 医生 眼中的病历质量 3 医保眼中的病历质量 4 律师眼中的病历质 量 5 质量管理者眼中的病历质量 4 目前病历质控工作中存在的问题 1 评价标准不统一 格式 不规范 2 医院 科室领导重视不够 3 病历质控人员不足 素 质不一 水平不齐 对病历书写规范理解有偏差 4 培训教育方法 单一 5 医务人员对病历书写要求掌握不够 6 病历监控流程不 规范 7 配套政策不落实 造成检查效果不理想 四 病历质控目标的转变 由单一型向多元化转变 1 保证医疗质量 保证核心制度的落实 保障医疗流程顺畅 体 现医患双方权益 2 保证医疗行为可追溯性 医疗 教学 科研 预防 3 提供医疗评价数据 质量评价 服务评价 五 病历书写质控理念的转变 1 终末质控向环节质控转变 2 事后控制向预先控制转变 3 单一病历评价向类别 组病例评价转变 4 由书写 格式质量向内涵质量转变 要求注重及时性 完整性 合法性 防止 木已成舟 为时已晚 六 病历书写质控小组职能的转变 1 从职能管理向职能服务转变 从单纯质控向综合质控转变 病历 中存在容易造成医疗纠纷的错误 1 及时性 未按规定时限完成 2 病历资料不完整 3 记录不规范 有医嘱无记录 记录不准 确 4 知情同意书缺失或不规范 2 病案质控小组进行原因分析 1 缺乏认识 2 病历书写能 力不够 3 犯错误成本低 4 科室重视不够 5 质控措施不 到位 3 解决问题的质控关键点 1 重点监控重点科室 重点人群和 重点环节 如重大手术较多科室 急诊科 医疗服务的链接部 如 科室间会诊 跨科室的诊断治疗等 2 加大培训力度 针对 不同科室 不同人群 制订不同的培训计划 改进培训方式 建立 病历书写人员 科室的相关档案 3 完善院科两级病历质控 管理体系 4 改变奖惩机制 4 制定实施方案 1 检查标准化 病历表格形式统一规范 减 少系统误差 培训检查人员 使检查标准统一 检查结果量化 具 有可比性 2 检查制度化 考核方式方法形成规范的制度 包括结果公示 奖惩措施 结果反馈 持续改进措施及病历质控工 作的阶段总结和计划等 3 将病历书写质量作为评价科室 个人医疗工作质量的指标 5 落实方案 加强监控 1 征求意见和建议 现场进行调查分 析 2 进行整改 包括质控方案的修正 科室自我纠正 3 实施和持续改进 二 病历书写质控的流程管理 一 建立科学合理的组织机构 建立三级病历质量管理体系 第 一级 科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理 第二级 各 科室成立病历质量管理组 科主任任组长并任命成员 第三级 病 历质量管理委员会 院长任主任 由主任指定相关专业人员为成员 具体负责病历质控 二 明确各级质控组织的职能 科室各质量管理小组对本小组所 有病历进行考核 科室病历质量管理组长负责所有出科病历的质量 审查签字 病历质量管理委员会病历书写质控负责人对各科 5 的 运行病历进行跟踪考核 对全部死亡病历及出院病历的 20 进行系 统 完整的考核 对所有出院病历的外在质量进行全面考核 将考 核结果填入住院病历考核项目确认表 并对考核结果做出汇总 三 明确病历质控内容及标准 按照选定项目 分配分值 量化 内容 确立标准 制定方法的原则进行 明确检查标准的法律依据 1 中医病历书写基本规范 2 中医住院病历书写质量评估标准 3 医疗机构病历管理规定 4 中华人民共和国执业医师法 5 医疗机构管理条例 6 医疗事故处理条例 把握检查的重 点和难点 1 检查重点是医疗核心制度落实情况 如三级查房 会 诊 疑难 死亡病例讨论 术前讨论等制度 2 医疗人员在诊疗过 程中医疗活动规范情况 3 各种知情同意书签署等履行医疗告知义 务的文字记录 立足工作实际 突出医院特色 确定标准时 要充 分结合本医院的实际情况确定标准 四 建立合理的质控流程 合理的质控流程要做到科学 合理 合法 公平的原则 病历质量管理委员会制定实施病历质控标准 实施方案 制定当月检查计划 五