妇科肿瘤放射治疗

1,妇科肿瘤放射治疗,2,宫颈癌放射治疗,3,宫颈癌放疗适应范围 放疗适应于宫颈癌所有期别 手术仅适应 I-IIA期 备注： 放疗对患者的选择性不强，但治疗方法， 技术， 剂量掌握不好，可行成终生严重并发症。 手术适应症选择不当会给一些本应治愈的 患者带来不可挽回的损失,4,放疗与手术疗效比较（一）,Ib, IIa 期放疗与手术疗效相同： 目前文献所发表的资料大多为非随机分组结果，5年存活率比较如下： 单纯放疗 手术（根治，清扫） I 83% 81.9% II a 75 .% 74.2% (8位作者） （7位作者）,5,放疗与手术疗效比较（二） Perez 1995,Ib 单纯放疗与手术+放疗 5，10年疗效比较 5年存活 10年存活 并发症 单放 90% 84% 5-11% 放+手 85% 84% 8-12%肿瘤 5cm (bulky) 单放 61% 放+手 68% （P= 0.5),6,IIA期单放与放+手术，10年存活率比较 nonbulky 10年存活率 单放 66% 放+手 71% bulky 单放 69% 放+手 44% P=0.05 （上述资料均摘自： Principles and Practice of Radiation Oncology Edi 3 C ,A Perez）,7,IB,IIA期放+手术随机分组比较 Perez 1987,5年存活 复发 远转 并发症 IB 单放 80% 2.5% 7.5% 13.8% 术前放+手 82 % 12.5% 4.2% 11% p=0.23IIA 单放 76% 6.3% 12.5% 术前放+手 79% p=0.13,8,宫颈癌治疗中放疗能占首要地位的原因 1，放疗对原发灶及淋巴结之癌细胞均能破坏 2，阴道，宫腔呈一自然可腔隙，可置入放射源 直接针对病灶 3，阴道穹窿部及宫颈本身对放射线的耐受性明 显高于其它器官 4，高危器官（膀胱，直肠），可用填塞方法向 外推移，远离放射源， 减少受量，减少并发症 5，目前放辽技术及设备的普及,9,体外照射野范围 下缘：闭孔下缘 側缘：股骨头内1/3 上缘：髂总淋巴结组 （IIB以期：可达腹主动脉下段）,10,体外放疗设野方法 常规盆腔前后两平行野 六边形野（包括主动脉下段） 适合IIB期以上患者，主动脉旁淋巴 结受侵者，依局体情况，扩大照射 野,11,体外照射剂量 总量：40-45GY;(一般30GY后分野照射） 每次量：DT：1.8-2.0GY 每周5次，腔内治疗当日一般不给体外照射,12,腔内近距离治疗发展,70-80年代放射物理，剂量学，特别是计算机化的治疗计划系统应用于临床，“三维”空间剂量学使腔内治疗又一次飞跃，改变了一个平面1-2个参考点的治疗计划系统。将来腔内治疗机与CT机相连，将会使近距治疗再一次飞跃,13,参考体积,较之既往一个平面上几个参考点的剂量学不同参考体积（ICRU 38#报告规定） 通过A点之等剂量面包绕的体积 （容器，放射源的配置不同，参考体积的形状，大小不同）用长，宽，高三个径线描述,14,剂量率范围,低剂量率：（LDR） 0.42GY/hour中剂量率：（MDR）212GY/hour高剂量率 ：（HDR）12GY/hour 通常使用1.5-2.5/min,15,剂量率概念,描述体内某受照部位单位时间 的吸收剂量 而不是放射源能量单位,16,剂量率效应,概念：剂量率的改变引起生物效应的不同 （亚致死损伤的修复所致）HDR剂量率的范围内基本不存在剂量率效LDR与HDR变换之间存在明显的剂量率效应 （达到同样的生物效应时，HDR总剂量低）,17,腔内放疗总剂量HDR/LDR比值,作 者,期 别,I II III IV,总数,Orton 0.6 o.54 o.50 0.54 0.54Okawa 0.58 0.57 0.59 0.58本 院 0.53 0.55 0.54,18,II,III期无癌存活五年患者HDR和LDR腔内治疗A点剂量比较,类别,II期,III期,例数 A点剂量,例数 A点剂量,HDR 67 41.6 5.6 35 44.6 7.3LDR 54 79.2 8.3 46 80.9 12.6HDR/LDR 0.53 0.08 0.55 0.10,LDR病例为本院1964-1982年度腔内常规治疗患者随机取样而得HDR病例为本院北京型后装机治疗患者,19,时间剂量类型,总治疗时间 肿瘤及正常组织接 受的总剂量 全疗程的分割次数 每次治疗的单次量,20,腔内治疗的单次量(Orton,总结56个医疗中心）,平均单次剂量：7.452.0GY 平均治疗次 数：4.820.21 注：单次量低，并发症低；单次量高，并发症高； 降低单次量则增加分割次数，这涉及到设备，人 力及患者的可接受性。,21,HDR腔内近距离治疗单次量与并发症系 (Orton 1991),并发症类别,发 生 率,A点剂量/次,7GY A点剂量/次,7GY,重 度,中 度+重度,1.28 3.44 7.58 10.51,22,总治疗时间（总剂量相同）,FOWLER 1992年报道，在最佳总治疗 时间基础上每拖延一周局部控 制率降低3-25%GIRINSKY 报道治疗时间中位数7.5-8 周，变动总治疗时间控制率下 降，但晚期并发症并无下降 PEREG 报道 1996年报道，不同总治疗时间 并发症发生率不同，但超出这一范围 并未降低晚期并发症，却降低了疗效,23,影响宫颈癌的预后因素及处理,期别： 早期：以腔内治疗为主 原位癌：单纯腔内 Ia,Ib: 依早、晚酌情增 加体外照射 注：早期阴道，宫旁，宫体受侵之临床诊 断困难，要注意手术适应症。,24,影响宫颈癌的预后因素及处理,2，局部肿瘤体积与类型 巨块型肿瘤处理 (a)先体外后腔内增加“瘤床”剂量 (b) 组织间插植，“夹攻法”,25,影响宫颈癌的预后因素及处理,3，减少宫体复发措施 宫体受侵不影响期别，而影响预后 宫腔管与宫腔长度相匹配 改变等剂量分布，增加宫底及宫角剂量 （单增加A点计量，并不能降低宫体复发）,26,II，III期无癌存活五年患者与宫颈，宫体复发未控患者A点剂量比较（HDR北京型机）,类 例别 数,A点剂量GY P,腔内放疗程 体外+腔内 P 值,无癌存活 5年 102 42.5 6.4 64 6.4 复发 22 44.9 5 66.7 5.9 0.05未控