食源性疾病事件现场调查技术与案例分析

1,食源性疾病事件现场调查技术与案例分析,浙江省疾控中心营卫所 陈 江,2,食物中毒调查的三个方面,爆发原因调查流行病学调查得到的结论是导致事故的暴露因素是什么，如某饭店供应的某一餐，甚至某一食品污染环节调查卫生学调查得到的结论是食品加工供应过程中是怎样受到污染的，如操作人员带致病菌污染了食品致病原调查实验室检验得到的结论是食品中哪种生物或化学因素引起了本次事故，如某种致病菌,3,食物中毒调查的流调“线路图”,食物中毒调查：不明原因爆发事件的调查,致病原因：食品或非食品,食物中毒食源性肠道传染病,介水传播疾病空气传播疾病肠道传染病的人间传播,4,流行病学调查的种类,观察法（食物中毒流行病学调查中运用）描述性现况研究（三间分布等）分析性病例对照研究：比较发病组和未发病组暴露率差别（OR），严格地说不能得到病因结论队列研究：比较暴露组和非暴露组的罹患率差别（RR），能得到病因结论前瞻性队列研究（食物中毒调查中不运用）回顾性队列研究实验法理论法,5,流行病学调查1：基本情况调查,目的提供疾病发生可能因素的基本信息，以利于在调查分析中逐个排除与确定内容中毒发生单位情况：人员及分布情况食品供应情况（菜谱）饮用水供应情况（管道水、桶装水、瓶装水）注意事项调查情况应尽量完整，非正餐供应的食品也要调查应在调查之初立即开展，对于有多种食品供应时尤其重要（初步判定的情况作为采取控制措施依据）,6,例2,某中毒发生单位有A、B、C三个车间，职工食用三家公司供应的盒饭，同餐中盒饭菜肴相同，中毒前一天三车间职工食用盒饭情况如下：,7,例3,某学校部分师生发生腹痛、腹泻等症状，调查中发现：该装置可提供冷热水，学生饮用时多数选择冷水或冷热混用学生饮用经该校水质净化装置处理后的水，教师平时饮用桶装水学生和教师的茶具均自备事件发生前一日，因供应教师的桶装水缺货，部分教师亦饮用净化水或用净化水洗碗筷、茶具,8,流行病学调查2：描述性调查,目的流行病学调查的基础步骤通过查明、分析食物中毒的三间分布，以发现病例之间是否存在某种关联，形成供进一步分析的病因假设内容中毒罹患率中毒者三间分布时间、地区、人群中毒者临床表现症状、体症、潜伏期、临床检验（血、粪常规等）,9,三间分布特征,时间分布首例病儿6月12日15时发病，末例病儿13日10时发病，发病高峰有2个，分别出现在12日18时和13日4时左右，发病过程呈双峰形,例4,10,空间分布,人群分布病儿年龄集中在4岁至7岁之间，在男女性别分布上无明显差异（男13名、女11名）,11,通过描述性流行病学分析，可以看出发病人数多的餐次与早餐有明显关联，而与其他餐次无明显关联，为进一步的分析性流行病学研究提供了的线索,例5,12,流行病学调查3：分析性调查,目的从流行病学角度，找出发病原因共同暴露（进食）史注意事项病人可能食用过多种共同食物重视未食用者（对照）发病情况的收集工作重视特殊个案发病情况的收集工作,13,共同进食史的各种形式分散就餐（零售食品）集体就餐一餐 （宴席、聚餐）多餐 （供应多餐食堂）多品种 （学校午餐+课间餐）,单一共同进食史单因素分析,多个共同进食史多因素分析,14,分析性流行病学调查方法的选择,初步判定中毒餐次、食品病例-对照研究在餐次、食品较多，凭观察不能初步判定时，可抽样进行选择病例、非病例，比较两者某种食品暴露率的差异确定中毒餐次、食品历史性队列研究根据初步判定的病因线索，或通过病例-对照研究初步判定一般选择所有食用可疑食品者和抽取部分未食用可疑食品者，比较两者罹患率的差异病例-对照研究暴露人群不能确定暴露人数众多而发病人数相对较少,15,分析性流行病学调查对照的选择,对照组和研究组（病例组或食用组）之间有尽可能高的可比性（齐同）抽样调查中对照的选择应有足够样本含量（一般至少1:1）几种常用的对照形式内对照特设对照（外对照）总人口对照多重对照,16,病例对照研究资料整理表,ORad/bc,17,例6,18,运用统计检验方法的注意点,统计检验方法是建立在概率判断基础上的，在法律上作为认定事实的证据可能存在障碍，应尽可能首先应用诊断标准来确认食物中毒，尤其是作为诉讼证据时,19,食物中毒调查技术要点,20,（1）调查前准备,携带有关文书、取证、采样工具等，赴食物中毒相关地点和肇事者所在地进行现场调查，其中中毒相关地点包括：中毒病人所在地中毒病人治疗单位所在地中毒食品流入地其他相关地点,21,（2）现场前期工作,现场初步核实，了解中毒发生的经过和简要情况(进食过哪些食物、进食与中毒人数、中毒发展的趋势、已经采取的紧急措施等)，初步核实后立即进行初步报告开展预调查查阅病历记录，询问接诊医生初步调查已发现或已掌握的病人向供餐单位索取（或向进食者调查形成）菜谱统一正式调查思路 派员分别同时进行各方面调查和处理,22,（3）事故发生单位基本情况调查,人员分布情况饮用水情况食品供应情况其他可能同源情况,23,（4）个案调查,根据流行病学调查要求，确定进行个案调查的对象和人数。调查对象应包括中毒病人和非病人；食用和未食用过可疑食品者 两名以上监督员使用食物中毒事故个案调查登记表进行调查，填写应符合下列要求：a填写应尽可能完整、无空缺，不能填写的应注明原因b被调查人单位、住址(空缺可能造成不能反映被调查人是否属食用可疑食品群体中的人员）,24,（4）个案调查（续）,c其他可疑的食品及其进食时间、场所、数量（未调查可能使中毒食品及肇事单位的认定证据不够全面和充分）d调查发病前72小时内摄入的食品（应注意不是调查时间前），未发病者调查相应时段内的进食情况e临床表现中的项目如用或表示，应注明符号的含义f食品的调查应尽可能调查至具体食物品种，因不能详细调查的应予以注明g检验结果和可疑致病因素两项目内容，可在完成后由调查人员进行补填,25,（4）个案调查（续）,h应由2名调查员签名，注意1名调查员不应在同一时间调查多名病人i应由被调查人本人亲自签名；被调查人不能签名的，应由知情成年人代签，并注明原因；被调查人为未成年人的，应由知情监护人同时签名收集中毒病人的就诊记录材料和临床检验报告,26,病例定义,夹杂着部分虚假的“发病者”则会使疾病三间分布失真，病因假设错误，进而影响调查可信度，无法揭示食物中毒的病因常以最先发现的病人的临床症状与体征作为最初定义的依据，以后随着调查的展开，获得进一步的流行病学、病人潜伏期和临床表现、现场卫生学和实验室检验资料后再作修正，形成最终定义最初定义一般较笼统，以便不使可能的发病者排除在外，收集更多信息、形成最终定义后再排除与爆发或感染事件无关的发病者,27,例7,本次中毒最初病例定义（纳入标准） 参加本次会议且符合下列情况之一者：a. 有腹痛腹泻等症状和体征，腹泻3次/24小时，且大便性状发生改变者b. 有腹痛腹泻等症状和体征，腹泻1-2次/24小时，大便性状发生改变，且检出副溶血性弧菌者本次中毒最终病例定义（纳入标准）符合以上条件，且在A宾馆进食10月10日早餐后48小时内发病的人员,28,调查中的注意点,注意心因性因素避免对调查对象的诱导特殊情况做好笔录（如不愿接受调查）,29,（5）卫生学调查,根据已了解到的中毒发生特点和对病因的初步判断，围绕可疑中毒食品生产经营各个环节进行调查：食品原料工艺配方食品加工过程和环境，尤应是分装、储存条件、时间及使用的工用具、餐饮具从业人员的健康状况(有无健康证、近来病史等)及卫生习惯其他环节,30,找出导致或可能导致食品污染的环节和原因，为今后在这一行业内针对性采取中毒预防措施提供依据,卫生学调查解决什么？,31,卫生学调查不是孤立进行的，应根据已了解到的事件发生特点和对病因的初步判断开展如疑似细菌性食物中毒，应从食品可能受到细菌污染的加工、人员、餐具、温度、时间等环节考虑如初步判断为化学性食物中毒，可对食品的来源、化学物的使用、配方、加工方式等方面进行调查与日常检查有所不同，应围绕有关生产经营环节和可疑中毒食品进行针对性调查,如何开展卫生学调查？,32,细菌性食物中毒常见原因举例,原料变质烧煮不透储存不当环节污染餐具污染人员带菌,33,例8,某学校发生大规模食源性疾患爆发，病人均为该校师生，经调查该校师生在食堂就餐使用由食堂供应的餐具现场检查发现食堂将清洗快餐盒与生食品的水池混用，餐具虽按食堂规定要在蒸饭箱内消毒，但未严格落实同餐食用同样食品而未使用上述餐具的炊事员无人发病,34,检出痢疾杆菌的留样食品也是盛装在饭盒中同时考虑到目前蔬菜仍使用粪便作为肥料，普遍存在着致病菌污染从各方面的调查结果分析，该起事件的主要原因是受到了来自蔬菜中的痢疾杆菌的广泛污染，继而通过餐具导致食品污染，引起了本次食源性疾患的发生,35,同时认为，从业人员带菌污染的可能性较小事件发生后对15名食堂从业人员进行了2次肛拭采样，均未检出阳性结果，此结果至少提示即使有带菌污染的可能性，带菌量也不会很多但从本次事件发生的规模来推断，污染情况相当普遍，如存在从业人员的少量带菌，应该不会对食品造成如此大规模的污染,36,例9,3月某日，A区某单位部分员工发生腹泻、腹痛等症状，调查发现：该单位发病员工均食用过B区某餐饮公司供应的桶饭，进一步调查发现仅发病员工都食用过该餐饮公司前一日供应的晚餐，仅食用其供应午餐的员工无人发病该公司还供应B区另2家的单位，经调查其中1家单位也有症状相似的病人,37,菜谱调查发现，该公司当日提供给2家出现病人单位的菜肴品种，午餐、晚餐中均有一红烧豆腐调查该公司的供应过程，午餐供应完毕后将所有容器和剩余菜肴收回，晚餐时另送针对性询问红烧豆腐的加工人员，其承认当日中午在2家单位收回菜肴中剩余有较多红烧豆腐，收回后一直放置在厨房内，晚餐加工的新的红烧豆腐直接装入盛装午餐豆腐的容器中供应通过上述调查发现，剩余菜肴长在危险温度下长时间存放，供应前不回烧，是本起事件的主要原因,38,（6）可疑样品的采集,根据初步判断有针对性地采集样品：剩余可疑食品和原料（包括留样和砧板、操作台、容器上的残留物）冰箱内壁、食品工用具及容器、餐饮具、操作人员双手等接触食品物品的涂抹样从业人员粪便、肛拭、咽拭、疮疖脓液等采集病人的呕吐物、排泄物、肛拭、血液、尿液等饮用水及食品加工用水其他与食物中毒有关的可疑样品注意尽量采集未经消毒的环节样,39,（7）送样和检验,根据事故发生的特点及现场调查对病因的初步判断，依照食物中毒病原检验项目的有关规定和要求确定检验项目按照国家标准或行业标准及时对采集的样品进行检验分别采用直接平板法和增菌法进行检测，提高检出可能性检出致病菌或毒素的，应对致病菌及毒素进行分型检出致病菌或毒素的，应长期保存菌株，以备司法鉴定，以及追踪溯源,40,食物中毒临床特征和中毒性质对照,41,食物中毒现场处置,42,（1）临时控制措施,封存造成食物中毒或者可能导致食物中毒的食品及其原料封存被污染的食品用工具及用具,并责令进行清洗消毒封存被污染的与食物中毒事故相关的生产经营场所责令食品生产经营单位召回、停止经营并销毁中毒食品及原料,43,（2）防止事故危害进一步扩大的措施,停止出售和摄入中毒食品或疑似中毒食品如有外来污染物,应同时查清污染物及其来源、数量、去向等，并采取临时控制措施如中毒食品或疑似中毒食品已同时供应其他单位，应追查是否导致食物中毒其他有关措施,44,（3）封存物品、场所处理,对被封存的食品、食品用工具和用具及有关生产经营场所，应当在封存之日起十五日内完成检验或卫生学评价工作，并做出以下处理决定：属于被污染或含有有毒有害物质的食品，依法予以销毁或监督自行销毁。属于未污染且不含有有毒有害物质的食品，以及已消除污染的食品用工具和用具及有关生产经营场所，予以解封。 因特殊事由，需延长封存期限的，应做出延长控制期限的决定,45,（4）行政处罚,注意客观证据的收集病人就诊记录临床检验报告就餐发票菜谱注意区分和运用合理推断和客观事实处罚决定书中的所有事实均应有相关证据支持调查中对于污染环节、违法过程的合理推断如无有效证据的支持，不应作为违法事实出现在处罚决定书中,46,（5）追究刑事责任,瘦肉精养殖者明知含有的屠宰、销售者经营河豚鱼造成严重食物中毒事故或者其他严重食源性疾患,47,特殊类型事件调查注意点,48,同期进食相同餐次住宿制单位、旅行团队等找出不同人员之间的暴露差异住宿与非住宿人员不吃某餐次的人不吃某食品的人暴露餐次距发病时间潜伏期与检出致病菌匹配同餐食用多种食品分层分析，去除混杂卫生学解释合理,多因素暴露,49,例11,例3中发生中毒的学校，对调查资料进行分析，食用课间奶和净化水发病情况如下：,50,调查中同时发现该校食用课间奶时使用温热净化水进行浸泡，学生用牙齿咬开牛奶包装袋食用分析认为如净化水受到污染，上述课间奶供应与食用方式可能会导致摄入污染水中的致病菌将课间奶作为混杂因素进行分层，对饮用与不饮用净化水者发病情况作如下分析,X2M-H4.44 P0.05,51,食物中毒调查注意事项,52,1、应向供餐单位索取菜谱后再开始调查，在无法取得供餐单位的菜谱时，应向聚餐组织者（如导游）、进食者（病人和未发病者）了解情况并形成完整的菜谱后再行调查；2、对每个病历都要填写食物中毒事故个案调查登记表，调查完毕后请被调查者在表上签字认可。被调查人不能签名的，应由知情成年人代签，并应注明原因;被调查人为未成年人的，应由知情监护人同时签名。3、个案调查采用面对面询问调查时，应严