上尿路肿瘤的治疗

上尿路肿瘤的治疗,发病率低缺少临床研究 各种治疗效果尚无定论,治疗原则,安全可靠的控制肿瘤创伤小、损伤少，,高分化非浸润的上尿路肿瘤可行保留肾脏的肿瘤切除手术。当肿瘤大小、数目、位置等条件允许时可行输尿管镜治疗。当肿瘤的具体情况和解剖因素使输尿管肾盂镜不能处理时，可以考虑采用经皮肾镜处理肿瘤。,生物学特点,膀胱肿瘤 大部分是 非浸润性肾盂肿瘤 50%60% 是浸润性肿瘤输尿管肿瘤 55%75%是低分极低分期的，但浸润性生长比膀胱肿瘤更常见。,上尿路肿瘤分期和分级相关性,部位和分期 高分级（%）肾盂 低 5 高 91输尿管 低 26 高 64,肾盂肿瘤的开放性保留肾单位手术,适应证： 需要保存肾功能的患者可考虑行保留肾脏的开放手术。,肾盂肿瘤的开放性保留肾单位手术一、肾盂切开切除肿瘤二、肾部分切除术,可考虑行保留肾脏手术的情况,孤立肾肿瘤同时发生的双侧肿瘤易多中心复发的肿瘤（如地方性巴尔干肾病相关的上尿路肿瘤）,肾盂镜是保留肾单位的开放手术前的重要检查。文献报道如果能够在术中避免肿瘤污染伤口，保留肾脏的手术出现肿瘤切口种植的发生率很低。现代的经皮肾镜技术可以切除所有以前需要开放性肾盂镜治疗的肿瘤，且切口种植的发生率很低。,治疗效果,肾盂切开切除肿瘤和肾部分切除术术后的同侧肾盂肿瘤复发率为7%60%。肿瘤复发率与肿瘤细胞分级相关，G1肿瘤小于10%，G2和G3为28%60%。G1和G2肿瘤 5年生存率为75% 2年生存率为46%,肾盂存在多发的不典型增生或多发肿瘤时提示复发的风险较大。,对于孤立肾的肾盂肿瘤患者，如果肿瘤体积大、浸润性、低分化、局限于肾内（T2、N0、M0），行根治性肾输尿管切除加术后透析治疗可达到最高的治愈率和生存率。,开放性根治性肾输尿管切除术,适应证肿瘤体积大、分化差、浸润性的肾盂或输尿管上段肿瘤需行根治性肾输尿管切除加膀胱袖状切除。,手术方法,根治性肾切除远端输尿管切除术 传统开放性输尿管下段切除术 经尿道内镜下切除输尿管开口 输尿管剥脱术 经膀胱腹腔镜切除末段输尿管 全腹腔镜切除淋巴结清扫,腹腔镜根治性肾输尿管切除术,手术方法 经腹腹腔镜肾输尿管切除开放性远端输尿管切除加膀胱袖状切除腹腔镜切除远端输尿管,开放性输尿管节段切除术,一、输尿管节段切除术加输尿管端端吻合术二、远端输尿管切除加输尿管再植术、输尿管膀胱再植加腰大肌悬吊或管状膀胱瓣（Boari瓣）输尿管吻合术,一、输尿管节段切除术加输尿管端端吻合术适应证 适用于中上段输尿管较大的不能经内镜切除的非浸润性G1、G2肿瘤，以及G3或浸润性肿瘤但需要保留肾脏者,二、远端输尿管切除加输尿管再植术、输尿管膀胱再植加腰大肌悬吊或管状膀胱瓣（Boari瓣）输尿管吻合术适应证 不能经腔内全部切除的远端输尿管肿瘤可行完整远端输尿管切除术，主要适用于肿瘤体积大、分化差、局限于输尿管内、浸润性的肿瘤。,对侧肾功能良好 治疗建议,因为肿瘤较大或多发，而无法在内镜下切除的中上段输尿管的G1G2、TaT1肿瘤，可行输尿管节段切除术。中上段输尿管G1G2、T2期的肿瘤也可行输尿管节段切除术。下段输尿管切除术加输尿管再植术适用于内镜无法治疗的高分化，低分期的下段输尿管肿瘤，输尿管切除对部分低分化、局部浸润的下段肿瘤也同样适用。,内镜治疗,输尿管镜 输尿管和肾盂的较小的肿瘤经皮肾镜 肾盂和上输尿管的较大的肿瘤或输尿管镜不能达到的位置的肿瘤（下盏肿瘤）或已经行尿流改道者联合两种方法 多发肿瘤,输尿管镜和输尿管肾盂镜,优点 并发症少 输尿管镜在一个封闭的系统内进行，因此，肿瘤细胞不会接触到非尿路上皮而引起种植。结果 输尿管肿瘤和肾盂肿瘤的总复发率分别为33%和31.2%。,经皮肾镜,优点 操作通道宽，可进入较大的器械，切除肾集合系统内任何位置的较大的肿瘤。结果 上尿路肿瘤的患者的总复发率为27%，复发率与肿瘤分级密切相关。G1为18%，G2为33%，G3为55%。,辅助治疗,一、保留肾手术后的辅助治疗二、根治性切除术后的辅助治疗,一、保留肾手术后的辅助治疗 灌注免疫制剂或化疗药物 经肾造口近距离放疗,灌注治疗,灌注途径： 顺行经肾造瘘管灌注 直接经输尿管导管逆行灌注 经保留的输尿管支架管或利用人为形成的膀胱输尿管反流进行逆行药物灌注,灌注治疗最常见的并发症是菌血症为减少菌血症，每次灌注前都要评估患者是否存在活动性感染，而且必须行低压灌注。,近距离放射疗法,采用具有放射性的铱丝或其他放射源插入肾造瘘口进行近距离放疗。,二、根治性切除术后的辅助治疗 放射疗法 局部放疗的目的是用于减少局部晚期非器官局限性的肿瘤（T3T4期，N+）行根治性手术后的局部复发。 小样本甚至个案报导，术后放疗可以减少局部复发，但不能减少远处转移，也不能改善生存率。 根治性切除已经达到较高局部肿瘤控制。分期高的肿瘤行局部放疗不能减少局部复发和远处转移。,灌注治疗技术要点,（1）灌注前 1）患者在灌注前要排尿。通过尿常规来检查是否存在肉眼血尿和尿路感染。 2）放置导管后，测量残余尿量。 3）在每次灌注前，应完全排空膀胱。 （2）灌注：通过导管注入膀胱。 （3）灌注后 1）膀胱内