癌痛规范化治疗0

,癌痛规范化治疗 - 吗啡的临床应用,NCCN 成人癌痛临床实践指南关键点- 癌痛治疗中的普遍问题- 癌痛规范化治疗 （大剂量美施康定的应用）,2008年版NCCN成人癌痛临床实践指南关键点,全面癌痛评估的目的判断疼痛的病因和病理生理机制（躯体性、内脏性或神经病理性）阿片类药物初始剂量应视阿片类药物既往使用情况而定；尽快镇痛是短效阿片药物滴定的目的，疼痛稳定后改用缓释制剂；口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径重视不良反应的预防和处理注重癌痛的综合治疗,最常见的肿瘤相关症状之一,疼痛,定义 疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。,癌痛,癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同。约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, adult cancer pain,V.1.2008,WHO 三阶梯镇痛原则,世界卫生组织 (WHO) 确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药 (NSAID) 作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比“三阶梯治疗”建议复杂。,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, adult cancer pain,V.1.2008,是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系,WHO三阶梯 VS. NCCN 指南,WHO基本原则1 按阶梯给药 尽量口服 按时给药 个体化 注意具体细节,NCCN指南2 按阶梯给药 二阶梯弱化 尽量口服 按时给药 短效阿片滴定灵活 个体化 注意具体细节,1.WHO. Cancer pain relief With a guide to opioid availability, 1996 2.NCCN Adult Cancer Pain Clinical Practice Guidelines in Oncology, version 1. 2008,2008年版NCCN成人癌痛临床实践指南,本指南由NCCN成人癌痛专家组制订，在很多重要领域具有独树一帜的观点：其关键点强调：疼痛强度必须量化；必须进行正规全面的疼痛评估；必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估；必须提供社会心理支持；并且必须向患者提供有关的教育材料。,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, adult cancer pain,V.1.2008,癌痛治疗中的普遍问题,中国医用吗啡消耗量严重不足,数据来自INCB（国际麻醉品管制局）2007年报告,2002-2006年中国/美国吗啡消耗量,年代 1984 1989 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 吗啡(公斤) 4 10 140 161 211 253 281 415 458 548 人均(mg) 0.003 0.08 0.11 0.13 0.16 0.19 0.22 0.31 0.34 0.41,而美国2006年人均吗啡消耗57.85mg,我国吗啡医疗消耗量,Cai Zhiji, MEDICINE AND PHILOSOPHY, 2007, 28(12), 17-18,21.,癌痛治疗中的普遍问题,当患者需要时，医生常不能使用大剂量吗啡治疗癌痛1 在慢性癌痛的治疗中，由于医生的“阿片恐惧症”而拒 绝开具大剂量吗啡，致使众多的癌症患者在疾病进程中 仍然伴有疼痛。2 担心吗啡副反应，如便秘1,1. 许德凤, 中国肿瘤,2001;10(7): 393-3952. Michaela Bercovitch .cancer. 1999;86:871-877,医生不用大剂量吗啡治疗癌痛 主要顾虑,医生担心： 不良反应 “成瘾”,许德凤, 中国肿瘤,2001;10(7): 393-395,1999年针对上海市76 所医院1415名医生进行的癌症疼痛治疗认识调查显示，医生应用大剂量吗啡的顾虑：,医生不用大剂量吗啡治疗癌痛 主要顾虑,大剂量口服吗啡的标准,Michaela Bercovitch .Cancer. 1999;86:871-877,癌痛规范化治疗,疼痛筛查全面疼痛评估疼痛的治疗 阿片药物的滴定、处方、维持 阿片类药物副作用的处理 神经病理性疼痛的协同镇痛药的使用 介入/疼痛专科治疗社会心理支持患者与家属宣教非药物治疗,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, adult cancer pain,V.1.2008,全面疼痛评估,疼痛病史疼痛部位（牵涉痛位置/有无放射）、强度、性质、活动对疼痛强度的影响、时间、加重和缓解因素、伴随症状、目前的疼痛治疗计划、目前的疗效、既往的镇痛治疗、与疼痛相关的特殊问题社会心理因素医疗史体格检查相关实验室和影像学检查疼痛诊断：病因： 癌症 癌症治疗或临床操作 伴发病或非癌症 病理生理学： 伤害感受性 神经病理性,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, adult cancer pain,V.1.2008,阿片类药物的给药途径,目的： 确保达到有效镇痛，创伤性最低、最简便、 最安全。首选： 口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量口服。经胃肠外输注、静脉给药或皮下给药推荐用于无法吞咽或有阿片类药物吸收障碍的患者。,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, adult cancer pain,V.1.2008,不同阿片类药物口服及肠外给药的等效剂量（单次剂量）以及与吗啡的相对效能换算表,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, adult cancer pain,V.1.2008,阿片类药物的合理选择,最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病。美国常用的阿片类药物为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太尼。阿片类转换镇痛和副作用之间更好的平衡 1）如果目前使用的阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物。 2）口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足不推荐用于癌症的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, adult cancer pain,V.1.2008,阿片类药物副作用的处理原则,对便秘以外的副作用，患者都会逐渐耐受。 可使用最大剂量的非阿片类药物和非药物方式进行镇痛治疗，来减少阿片类药物的剂量以及治疗阿片类的副作用。如果副作用持续存在，可考虑阿片类药物转换。有必要进行多系统评估。要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗。应将症状视为促发因素进行评估。,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, adult cancer pain,V.1.2008,便秘,该指南强调预防的重要性 预防性用药 刺激性泻药+大便软化剂 阿片类药物加量，泻药也应增加增加液体摄入增加膳食纤维如果条件允许，适当参加锻炼如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, adult cancer pain,V.1.2008,恶心,强调预防的重要性 在处方阿片类药物的同时给予止吐药若恶心加重评估恶心的其他原因考虑使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺如果应用prn无好转，应按时给予止吐药,1周后改为prn考虑加用5-羟色胺拮抗剂（格拉司琼、昂丹司琼等）如果恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在时可进行相应的处理。,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, adult cancer pain,V.1.2008,其他治疗,社会心理支持：支持/技能训练患者与家属宣教：强调向患者及家属传递的信息非药物治疗：物理治疗/认知训练处方NSAID和对乙酰氨基酚类药物： 对有肾脏、消化道或心脏毒性高危因素的患者，慎用NSAID,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, adult cancer pain,V.1.2008,理想控制癌痛 部分病人需要口服大剂量吗啡和美施康定,Michaela Bercovitch .cancer. 1999;86:871-877,国外一项针对651例宁养院住院的晚期癌痛病人进行的临床研究显示:,柳子川，中国肿瘤临床与康复，1999;6:79-81,国内一项针对使用美施康定的研究显示：,理想控制癌痛 部分病人需要口服大剂量吗啡和美施康定,规范使用大剂量口服吗啡控释片 美施康定 片，具有较高的疼痛缓解率,许德凤. 中国肿瘤临床,1999 ,26 (8) :624-626.,结果显示：应用足量美施康定，包括大剂量美施康定治疗癌痛（最高日剂量1140mg)，疼痛缓解率可达98.6 % 。,1.许德凤 中国肿瘤临床 1999：26（8）：6246262.Michaela Bercovitch .cancer. 1999;86:871-8773. 沈吉云,肿瘤研究与临床,2002;14(5):358-359,不良反应未经预处理的临床研究,规范使用大剂量口服吗啡控释片 美施康定 片，具有良好的安全性,临床研究提示：,1,2,3,柳子川，中国肿瘤临床与康复，1999;6:79-81,规范使用大剂量口服吗啡控释片 美施康定 片，具有良好的安全性,国内一项针对使用美施康定的研究显示：,*N:病例数,1. Michaela Bercovitch .cancer. 1999;86:871-8772. 许德凤执笔,中国肿瘤临床,1999;26(8):624-626,国外一项针对453例住院患者口服吗啡（包括口服大剂量吗啡）治 疗癌痛的临床观察显示：无一例由于使用吗啡而导致的“成瘾”发生1。 国内同类研究也证明：就疼痛患者而言,在疼痛症状解除后, 逐步停用美施康定是可靠的,不必过分担心“精神依赖性”的出 现。临床研究证实：规范应用大剂量美施康定，不会增加吗 啡的成瘾性。2,规范使用大剂量口服吗啡控释片 美施康定 片，具有良好的安全性,Michaela Bercovitch .Cancer. 1999;86:871-877,规范使用大剂量口服吗啡控释片 美施康定 片，不影响患者的生存时间,国外一项针对453例使用吗啡缓解疼痛的研究显示:小于300mg/天:平均生存时间为14天，大剂量吗啡组：15天，极高剂量组：13天，无统计学差