关注药品对人体的伤害

关 注 药品对人体的伤害 青龙满族自治县医院 李小廷,我国药品现状,我国是药品生产大国，位居世界第二位，主要市场在国内，保健品生产厂家除外，有国家正式注册的厂家7000多家，生产药物品种最多，可达到3万多种。我国有西药制剂、中药制剂、中西医结合制剂。中国医院用院评价与分析杂志，2012年据统计,在国内医院收入中,药占比平均为60%以上,少数中小型医院达到70%以上,而发达国家只有5%20%,部分发展中国家也只占15%40%1。随着医疗卫生体制改革的稳步、深入推进,卫生费用增长成为社会关注的焦点。降低药占比是医疗机构的重点管理目标。新/来自网上中国人观念：有病必须用药，只有药能治病。,我国知名医学、药理学专家、上海市药品不良反应监测中心常务副主任杜文民博士指出，我国是世界上用药最多的国家之一，目前经有关部门批准可销售、使用的药物达3万多种。有调查显示,我国各类医院不合理用药情况很严重，主要是部分医生超剂量用药和不懂药物配位禁忌乱用药。我国医学药理学专家按照药品不良反应发生机率评价，全国5000万住院病人中，约有10%30%的病人会发生各种用药不良反应，至少有250万病人发生较为严重的药品不良反应，其中因药品不良反应造成死亡的可达到20万人。,主要内容,一、用药的后果有多严重？1、药品不良反应（ADR)已成为心脑血管病、癌症的主要杀手。2、药品不良反应（ADR)已成为医疗事故的主要原因。3、不合理用药已成为突出问题。二、临床用药应注意什么？,内容摘要,通过对药品不良反应、用药纠纷、不合理用药的资料分析，以强化医务人员关注药物不良反应的意识，强化用药纠纷的防范意识，提高临床合理用药水平，提高临床用药的安全性、有效性。,一、用药的后果 有多严重？！,用药后果,听力残疾：我国有近8000万残疾人，听力残疾的约占13，其中80是滥用抗生素而引起药物中毒性的耳聋。2013年全国报告131.7万例，严重的29.1万例。，其中化学药品81.7，抗生素造成的占2/3以上，中药17.3。（廖新波-抗生素药物滥用应服一剂全民教育的药）举例：马兜铃肾病：长期服用含马兜铃成分的中草药或中成药引起急性或慢性肾间质损害，导致肾功能不全甚至尿毒症。,马兜铃肾病,国内吴松寒，1964年就报告中药关木通引起急性肾功能衰竭的病例，但当时尚未引起广泛重视和深入研究。南京军区总医院解放军肾脏病研究所1998 年对1例严重关木通中毒的肾脏损害进行了深入研究，并对其病变性质进行了探索，明确了其小管间质性病变的性质，从而确定了这是一种特殊疾病。至此，关木通中毒的重要性在国内引起了广泛重视，并对相关能引起类似中毒的植物药进行分析，逐步形成了关木通中毒肾损害一词。与此同时又发现了许多其他单味中药如青木香、广防己、细辛以及各种含有此类药物的中药成剂如龙胆泻肝丸等也可造成此一病症。目前无有效的治疗，预后不好。,马兜铃肾病,1999年英国药物安全委员宣布对含马兜酸铃的中草药实行无限期禁用。2000年虽然美国本土没有发现马兜铃酸致肾病的案例，仍然在这一年停止进口、制造和销售含有马兜铃酸的草药。2003年台湾“卫生署”禁用含马兜铃酸中药材，包括广防己、关木通、青木香、天仙藤及马兜铃等。2004年中国国家食品药品监督管理局发布关于加强广防己等6种药材及其制剂监督管理的通知，并将含有马兜铃酸的药物列为处方药,部分在售含有马兜铃酸的中成药,20多种中草药含有马兜铃截至2012年喘息灵胶囊（马兜铃）肺安片（马兜铃）复方蛇胆川贝散（马兜铃）鸡鸣丸 （马兜铃）鸡苏丸（马兜铃）京制咳嗽痰喘丸（马兜铃）七十味松石丸（马兜铃）青果止嗽丸（马兜铃）润肺化痰丸（马兜铃）十三味疏肝胶囊（马兜铃）胃福颗粒（马兜铃）消咳平喘口服液（马兜铃）新碧桃仙片 （马兜铃）止嗽化痰胶囊（马兜铃）止嗽化痰颗粒 （马兜铃）止嗽化痰丸（马兜铃）和胃降逆胶囊（天仙藤）香藤胶囊（天仙藤）杜仲壮骨胶囊（寻骨风）杜仲壮骨丸（寻骨风）风湿宁药酒（寻骨风）复方风湿药酒 （寻骨风）复方拳参片（寻骨风）祛风除湿药酒（寻骨风）三蛇药酒（寻骨风）伤湿镇痛膏（寻骨风）少林正骨精（酊剂、 寻骨风）神农药酒（寻骨风）益肾蠲痹丸（寻骨风）金朱止泻片（朱砂莲）朱砂莲胶囊（朱砂莲 ）保胃胶囊（朱砂莲）复方胃痛胶囊（朱砂莲）九龙解毒胶囊（朱砂莲）苏合香丸、龙胆泻肝丸。（括号内为药品所含成分）。,(一）药物不良反应（ADR）已成为仅次于心脑血管疾病、癌症和肺部疾患的主要杀手！,ADR概念,ADR（Adverse Drug Reaction）在按规定剂量正常应用药品的过程中产生的有害而非所期望的、与药品应用有因果关系的反应。在一种新药或药品的新用途的临床试验中，其治疗剂量尚未确定时，所有有害而非所期望的、与药品应用有因果关系的反应，也应视为药品不良反应。,构成ADR的四个前提,1、必须是合格药品.2、必须在正常用法用量下出现。3、必须与用药目的无关的或意外的反应。 4、必须是有害的反应,ADR分类,按临床表现分类重度：死亡、危及生命、需重症病房治療或造成永久性殘疾中度：延長病人住院時間或需治療或導致住院輕度：無需治療或需停藥或改變藥物治療,ADR分类,按发生机理分类：ADR一般可分为副作用、毒性反应、过敏反应和继发感染（也称二重感染）四大类。 毒性反应还包括：后遗效应 停药后血药浓度已降至阈浓度以下时残存的药理效应。 首剂效应：一些病人在初服某种药物时，由于机体对药物作用尚未适应而引起不可耐受的强烈反应。 继发反应 由于药物的治疗作用所引起的不良后果，又称治疗矛盾，不是药物本身的效应，而是药物主要作用的间接结果。,ADR,2011年，全国共接收药品不良反应报告85万份，比2010年的69万份增长23%。国家食品药品监管局药品评价中心副主任杜晓曦药监局药品评价中心副主任分析说，84%的不良反应报告来自化学药，15%左右是中药。相关报告里，化学药与中药连续3年都是这样的比例。注射剂在84%的化学药中占58%，在中药中占49%。总的来说，注射剂剂型比非注射剂型的风险要高。,ADR分类,ADR 按发生机理分类1.A型不良反应 ：是由于药品的药理作用增强所致。特点是可以预测，与常规的药理作用有关，反应的发生与剂量有关，停药或减量后症状很快减轻或消失，发生率高（1%），死亡率低。主要表现包括过度作用、毒性反应、首剂效应、继发反应、停药综合症、后遗效应。 2.B型不良反应 ：是与药品的正常药理作用完全无关的一种异常反应。特点是一般很难预测，常规毒理学筛选不能发现，发生率低（1%），死亡率高。进一步分类为遗传药理学不良反应和变态反应。 3.C型不良反应 有些不良反应难以简单地归于A型或B型，有学者提出为C型不良反应。C型不良反应的特点是发生率高，用药史复杂或不全，非特异性（指药品），没有明确的时间关系，潜伏期较长。有些发生机制尚在探讨中。,美国1994年住院病人严重ADR占6.7%，致死ADR占0.32% （106000） ；药源性死亡高居美国人口死亡的第4-6位（95%CI0.23%-0.41%），仅次于心脏病（743460）、癌症（529904）、中风（150108）和肺部疾病（101077）。（所有ADRIN和ADRAD总发生率为15.1%）（95%CI12.0%-18.1%）,美国ADE在医院的发生率为住院病人的2%到7%之间。其中9.7%的ADE将导致永久性残疾。由AHRQ资助的研究项目的研究人员发现，平均来讲，每例ADE将增加4.6天的病人住院时间，费用增加4685美元。,按照美国医院ADR的发生比例：2001年全军医院住院病人发生ADR人次: 172690015.1%=26.0762 (人次)2001年全军住院病人发生严重ADR人次: 17269006.7%=11.5702(人次)2001年全军住院病人发生致死ADR人数: 1726900 0.32%=5526(人),按照美国医院ADR的发生比例：2001年全军军人住院病人发生ADR人次: 29930015.1%=45194(人次)2001年全军军人住院病人发生严重ADR人次: 2993006.7%=20053(人次)2001年全军军人住院病人发生致死ADR人数: 2993000.32%=958(人),ADR致死人数在2001年军队人员住院死亡谱中位列第二.2001年军队人员住院死亡谱排序: 恶性肿瘤:1025人, ADR: 958人, 心血管病: 312人, 脑血管病: 240人, 支气管炎: 139人.,（二）ADE已成为医疗事故的重要原因,2001年日本济生会滋贺县医院医疗事故（差错）原因构成比 用药 48.4 护理 26.7 检查 7.2 处置 3.7 配膳 2.3 医疗行政 1.3 医疗仪器 0.3 其他 10.1,美国医疗差错类型分析,手术差错 47.7% 伤口感染 13.6 手术中差错 12.9 以后发现的差错 10.6 手术失败 3.6 其他 7.0非手术差错 52.3% 用药错误 19.4 诊断错误 8.1 治疗失误 7.5 处置失误 7.0 其他 10.3 合计 100.0,影响用药不安全的相关因素,药物的副作用和不良反应（ADRs）所致伤害质量低下的药品制剂或过期药品所致伤害假劣药品（Counterfeit Drugs）所致伤害临床用药物治疗错误（medication errors, ME）所致伤害未知因素（如新的非预期副作用、未经临床试验特殊人群的非预期用药反应）所致伤害,药物治疗错误的表现及危害,ME: 药品在临床处方、配发和使用过程中发生的错误ME是导致临床用药伤害, 威胁临床用药安全的重要因素之一 美国科学院医学研究所（IOM）2000年估算： 美每年因医疗差错致死病例 44,000-98000例 消耗医疗费用达 170 亿至 290 亿美元 民众因担心成为医疗差错的受害者，延误必要 的医疗处治，而导致病情恶化,药物治疗错误与医疗安全,美国报道每年因医疗差错( medical error )致命达 98,000 例。 （Committee on Quality of Health Care in America， National Academy Press, 1999. P 233）医疗差错中的 20 %与药物治疗错误有关。 （Thomas EJ et al. Incidence and types of preventable adverse events in elderly patients: Population based review of medical records. B M J 2000; 320 : 741 ）,药物治疗错误的危害,每 100 例非产科住院患者中发生 6.5 次 ADEs， ADEs 中 28 % 是可预防的 致命性的、严重 ADEs 中，42 %是可预防的 每例可预防的ADEs, 导致住院时间延长 4.6 天 受调研单位因ADEs导致医药费增加达$ 560万元 Bates DW et al: The costs of adverse drug events in hospitalized patients. JAMA 1997 277: 307,药物治疗错误的表现一,药物用于已知对该药过敏的患者，不问药敏史。过度使用注射制剂，特别是过度使用静脉注射制剂。临床一次用药种类过多(大处方)。同一药物不同商品名制剂的重复应用。使用含同一成份的多种复方制剂。,药物治疗错误的表现二,药品配制错误（药师责任）： 药品与处方不符 剂型与处方不符 剂量与处方不符 质量不符（过期或降解） 药物调配错误(如药物浓度配制错误),药物治疗错误的表现三,药物治疗过程的错误 : 处方、医嘱转抄错误（护士、医师、药师有责 电子处方输入错误，手写处方辩别错误）。药品分发错误（药师有责）:因药名近似，包装相似，造成混淆。 用法说明不清,导致患者不能理解（药师有责）依从性错误（患者、药师责任）:患者不按医嘱用药，与药师指导不力。,药物治疗错误的表现四,用药监测错误（医师、药师责任） 肝、肾、血液、心脏毒性药物及影响电解质药物使用前后不作血常规、肝、肾功能、心肌酶、电解质等检测。 慢性病患者加用药物时，未考虑以前用药情况，造成不必要的药物相互作用。,药物治疗错误的表现五,药品使用方法错误 未按预定的剂量用药。 未按预定时间用药（漏服） 未按预定的间隔时间用药 未按预定的方法用药 （静注速度过快; 肌注药误作静注）,医 嘱 错 误 实 例,药物治疗错误的表现,用于禁忌症患者一,复方愈木酚磺酸钾口服液用于婴儿雷尼替丁针用于八岁以下儿童喹诺酮类药用于16岁以下青少年甲硝唑栓用于孕妇沙丁醇胺用于保胎阿莫西林/克拉维酸钾针用于孕妇,用于禁忌症二,支气管哮喘病例, 错用”心得安”致患者窒息死亡。 男性哮喘患者, ECG示窦性动过速 HR 107次/分。 医生处方：心得安 10 毫克日3次，口 服第1片，5分钟后, 即 “难受得很”，1小时后呼吸气促发绀，患者不治而死。,用于禁忌症三,患者，男，56岁。因脑出血住院。入院第12天患右下肢深静脉血栓。予低分子肝素钙5000单位、日2次、皮下注射。患者，男，53岁。因复合伤：脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血，多发肋骨骨折、肺挫伤、液气胸呼吸衰竭住院。为预防下肢深静脉血栓予低分子肝素钙5000单位、日2次、皮下注射。,用于非适应症患者,“骨筋丸” 用于上消化道出血病人。 成份：红花、三七、乳香、没药等 说明书：妊娠孕妇忌服，月经期停用。提示：说明书以外用药及老药新用，千万慎重，必须确保用药安全，必须有可靠的证据（如叶酸、维生素B降半胱氨酸）。,用药剂量超量,新斯的明过量致小儿死亡。 男婴，细菌性痢疾合并中毒性肠麻痹。 在抗菌、补液治疗中，因腹胀加剧拟用新斯的明 注射治疗。 医师将该药口服量看成肌内注射量，误用后 50分钟后面色发绀，用药后1小时死亡。不熟悉儿科用药量，肌注量超过规定量10倍，导致患儿中毒死亡。,用药剂量超量,处方一美司康定片30mg30 sig: 150mg q12h 处方二美司康定片30mg30 sig:必要时 90mg,用药剂量超量,处方三 地西泮注射液 10mg*8支 Sig:40 mg 稀释后静滴,用药不监测相关指标,住院病人 -年龄85岁 性别 男 1月181月22(5天) 来立信 0.2 bid 1月191月28(10天)头孢曲松 3.0 bid 1月221月30(9天) 依替米星 20万 qd 用药要注意监测相应指标,用药剂量未个体化,病例：有一七岁儿童患癫痫，用苯妥英钠治疗，每日二次，每次50mg，服用一周后出现双影；医生诊断为癫痫未完全控制，加大剂量，每日三次，每次50mg，再服用一周，出现步态不稳。医生仍诊断为癫痫未完全控制，继续加大剂量至每日三次，早、中50mg 、晚70mg 。再过一周患者昏迷不醒。怀疑乙脑，收住入院。 血药浓度测定50mg/L,用药剂量未个体化,苯妥英钠治疗癫痫： 血浆浓度在10g/ml-20g/ml时为最适治疗浓度； 血药浓度过低于10g/ml时疗效较差； 血药浓度超过20g/ml时可引起头痛、运动失调和 眼球震颤等不良反应； 血药浓度超过40 g/ml时可引起精神错乱。 一日口服苯妥英钠300 mg, 不同病人的血药浓度范围 ，可在440 g/ml之间.,用药疗程过长,奈替米星在某大医院一病区使用后出现例视觉障碍全院一年来应用奈替米星的病人为2000人左右,共约18000人次,不良反应例,以人次计为0.15%, 高于文献视觉障碍发生率为0.1%.调查这例用药和该科100份出院病历，发现该科使用奈替米星,用药疗程达一周或以上。-疗程偏长。,给药剂型不合适,胺碘酮静脉滴注用于轻度肝功能异常者，引起急性肝损害。助溶剂聚山梨醇酯80致肝损害学说。心功能损害导致肝细胞对胺碘酮毒性效应的易感性增加学说静脉滴注致血桨和肝内高浓度胺碘酮引起肝损害学说。 ADRJ，April 2006 ,Vol, 8,No.2,用药途经错误,阿托品注射液 5mg*1支 sig: 2滴 滴鼻人流手术，防止病人出汗等症状。2滴相当于0.5mg，似乎剂量合理。但未考虑到阿托品鼻腔吸收快而完全，使用药剂量过量。出现烦躁不安、谵语等症状。,关注药物辅料的不良反应,辅料在药物成型、保持质量稳定、生物利用度提高、降低药的不良反应等方面发挥作用。目前上千种辅料用于不同制剂中，按作用不同分为：稀释剂、崩解剂、溶解剂、助溶剂、乳化剂、絮凝剂、抗氧化剂、PH值和等渗调节剂、局部止痛剂、促吸收剂、防腐剂、娇味剂等。辅料一般为非活性，既不影响主药，也不与组分、容器发生作用。引起不良反应易被忽视。中国药学杂志。,介绍几种药物辅料1,丙二醇：药物溶解剂。副作用，接触性皮炎，外用于破损皮肤吸收可致乳酸中度，用于新生儿烧伤部位可致中毒昏迷。大剂量静脉用药可引起乳酸中毒、溶血、中枢抑制，输注过快可致呼吸衰竭、低血压、癫痫发作。含丙二醇的注射药物：复合维生素、硝酸甘油、依托咪酯、戊巴比妥、劳托西泮、地西泮、地高辛、苯妥英钠等。丙二醇的乳酸中毒用透淅治疗。,药物辅料2,聚氧乙烯蓖麻油聚合物（CrEL):非离子表面活性剂，增溶剂，有一定活性。可产生严重过敏反应、高酯血症、脂蛋白异常、红血球聚集、外周神经病变。含CrEL注射剂：克莱氟脲、替尼泊苷、环孢素A、地西泮、紫杉醇、丙泊酚。,药物辅料3,苯甲醇：药物溶解剂、防腐剂、局部止痛剂。不良反应：溶血、低血压、过敏反应、局部刺激。含苯甲醇注射剂药物：依托泊苷、胺碘酮、青霉素钾、盐酸大观霉素。含苯甲醇气雾剂：沙丁胺醇气雾剂。,药物辅料4,乙醇：溶媒。不良反应：醉酒、过敏反应、与相关药物引起双流醒样反应。含乙醇的药物：注射用前列腺素F2、氢化考的松注射液、银杏叶注射液、硝酸甘油注射液等。藿香正气水等中药口服制剂。,药物辅料5,羧甲基纤维素：片剂沾合剂、崩解剂、缓控释剂的骨架材料及液体助悬剂。含羧甲基纤维素药物：醋酸泼尼松龙、促性腺激素释放激素、粗皮质激素等激素类注射剂。造影剂硫酸钡。不良反应：过敏反应 皮疹、血管神经性水肿、的血压、呼吸困难、意识障碍。,药物相互作用,醇和醛脱氢酶： 中毒 醇脱氢酶 醛脱氢酶 乙醇 乙醛 醋酸 四代头孢菌素、甲硝唑、氯磺丙脲、灰黄霉素、甲苯磺丁脲、双硫醒、呋喃唑酮、吩噻嗪类、阿的平（含钾硫四氮唑侧链）,双硫仑样反应,双硫仑样反应：（1948年外国人发现橡胶的催化剂双硫仑能导致饮酒人发生如下表现） 面部潮红，头痛、眩晕、腹痛、胃痛、恶心、呕吐、心悸、气急、心率加速、嗜睡、幻觉等。 应用头孢哌酮期间及用药后5-7天内避免同用含醇制剂 口服含醇制剂后15-30分钟，静脉给药时立即出现症状，数小时消失。,重复用药,罗钙全胶囊 0.25*30 sig: 1 qd凯思立D 片 0.5*40 sig:1 qd力蜚能胶囊 0.15*30 sig:1 qd乳果糖口服液 10ml*80 sig: 10ml tid,一次用药种类过多(大处方)统计,用药品种 不良反应发生率 5种 46-10种 1611-15种 2816-20种 54多一种药就多一种ADE风险。,药物相互作用 处方一,年龄 35 性别 女消炎痛片 25毫克*48片 用法: 2片 日3次 口服 双氯芬酸钠片25毫克*20片 用法 : 2片 日3次 口服 法莫替丁片 20毫克*24片 用法 : 1片 日3次 口服 地塞米松片0.75毫克*24片 用法 : 1片 日3次 口服 阿司匹林片 300毫克*100片 用法 : 2片 日3次 口服 大黄苏打片300毫克*100片 用法 : 4片 日3次 口服,药物相互作用 处方二,年龄 40 性别 男双岐杆菌乳杆菌肠球菌蜡样芽孢杆菌 0.524 用法:1.0 日3次 口服 头孢氨苄片 0.2530 用法: 0.5 日3次 口服 叶酸片 5mg100片 用法: 10mg 日3次 口服,药物相互作用 处方三,年龄 40 性别 男苯妥英钠片 0.1*100片 用法:1片 日3次 口服 维生素B1片 10毫克*100片 用法:2片 日3次 口服 卡马西平片 0.1 *100片 用法:1片 日3次 口服 尼美舒利胶囊 0.1 *30粒 用法:1片 日3次 口服 对乙酰氨基酚片0.5 *30片 用法:1片 日3次 口服,药物相互作用处方四,患者，男，34岁。风湿性心脏病、快速房颤。华法林钠：0.4毫克*100 用法: 0.4mg 日3次 口服肠溶阿斯匹林：0.1*30 用法: 0.1 日3次 口服,药物相互作用 处方五,年龄 32 性别 女铝碳酸镁片 0.5*40片 用法: 2片 日3次 口服 奥美拉唑胶囊 20mg*7粒 用法: 1粒 日1次 口服 枸椽酸莫沙必利片 5mg*12片 用法: 1片 日2次 口服 唯安林片（复方氢氧化铝镁片）解痉药 48片 用法: 2片 日3次 口服,药物相互作用 处方六,年龄 58 性别 男环丙沙星胶囊 0.25*40粒 用法: 2粒日2次口服 茶碱控释胶囊 0.1*48粒（易蓄积） 用法: 2粒日2次口服 酮替酚片 1mg*60片 （过敏介质释放抑制剂） 用法: 2片日2次口服,药物相互作用 处方七,女，30岁，慢性胃炎。多潘立酮片 10毫克*30 用法: 10毫克 日3次口服维U颠茄铝2胶囊 24粒 用法: 2粒 日3次 口服,药物相互作用 处方八,年龄 3 性别 女颠茄合剂 10毫升*10支 用法: 3ml 日3次 口服 盐酸阿米替林片25毫克*100片 （加强药物副作用尿潴留） 用法:8毫克日3次口服,药物相互作用 处方九,年龄 33 性别 女胺碘酮片 0.2*40 用法:0.2 日3次 口服 苯妥英钠片 0.1*100片 加强药物中毒QT延长用法: 0.1 日3次 口服,药物相互作用 处方十,年龄 58 性别 男氯化钠注射液 250ml 注射用头孢哌酮钠 2g 用法: 静脉点滴 藿香正气水 10ml*10支 用法: 10ml 日3次口服,药物相互作用处方十一,附子理中丸10丸*20 用法：2丸 日2次 口服金匮肾气丸10丸*20 用法：2丸 日2次 口服鞣酸苦参碱片0.3*24片 用法：0.6 日3次 口服,调 配 差 错 实 例,药物治疗错误的表现,分装标签错打药名，加药装错瓶,药品包装相似不仔细看药名名称相似，看头不看尾或看尾不看头药品位置摆放不合理，造成差错。药品分装错误，分装标签写错药名。药品数量、剂量拿错。投药呼叫姓名不清张冠李戴。投药用法不交代或交待不清或字迹书写不清。,分装标签错打药名，加药装错瓶,1. 内服制剂氯化钾错打成碘化钾。2. 硝酸甘油片错加到地高辛片装置瓶中。,药师、护士责任的医疗事故实例,误将 氨酰胆碱（去极化类肌松药）当作氨甲酰胆碱（拟 M 胆碱药）使用致患者死亡。 手术后排尿困难，应用氨甲酰胆碱（卡巴可） 有利消除尿潴留。 药师将氨酰胆碱视作氨甲酰胆碱投出，护士马上给病人注射，致呼吸衰竭死亡。 药名相近，易致混淆，不懂药理，又不阅读说明书、不执行审核制度，护士不执行核对制度，酿成事故。 此类事故临床时有发生，应予高度警惕。,药师、护士责任的医疗事故实例,误将“阿朴吗啡”当“吗啡”发出 骨折患者,可用吗啡注射剂止痛 药房发出“阿朴吗啡”护士不核对给患者注射 致药后出现严重恶心等不良反应 反映单位麻醉药品管理混乱 查对制度不落实，医务人员马虎。,药师责任的医疗事故实例,误服硼酸粉致婴儿死亡 9月女婴消化不良，处方葡萄糖粉50克分次冲服 取药后，母以奶瓶冲药喂服，婴啼，拒服 母不舍弃药，嘱大女儿服用，大女儿尝后大呼“药苦” 母亲再尝才知药错 经药房核查方知发出硼酸粉 但当班医师未行解救措施，次日病情恶化、休克死亡 药房管理混乱、配发手续不分， 无核对制度，注定引发大祸,用法交待不清楚，字迹潦草，造成病人误用,1.安定每晚1片，病人错看成每晚7片。2 .雷尼替丁每次0.15G，病人错看成每次15片。3.沙丁醇胺片用法小儿每次1/3,看成一次吃1片，造成心悸，投诉4.大部分控释药片不应口嚼碎服或掰开服。5.达克宁霜、散、栓不同途径给药用途不同。6.利福平眼药水、白内停不交待应将药片溶解后滴眼。8.把包装中的干燥剂当药引子服用。9.外用混悬剂不摇匀。10.注射用中效胰岛素如不摇匀, 剂量相差悬殊。,看不好药物说明书致服药过量,一女患，42岁。因四肢抽搐，不能说话3小时于1998年11月6日1:00急诊。查：神清，不能言语。角弓反张状，四肢肌张力高，不能自主活动，双babinsks(-)。追问病史，11月5日下午，因恶心、上腹痛去某医院就诊，处方购买胃复安1瓶等药物，大夫和调剂告诉按说明服于下午15:00及晚20:30按说明书10mg日三次、口服，错误的认为10片日三次、口服，共服两次。诊断甲氧氯普胺片中毒所致椎体外表现。,给药速率有误,某单纯疱疹病毒患者，静滴阿昔洛韦后出现少尿，怀疑发生药物不良反应。该患者使用阿昔洛韦剂量为1.0 qd 静滴，半小时滴注。通常用法为10-15mg/kg/天，分2-3次使用，每次静滴时间至少1小时。该药输注过快易致肾小管结晶损害。调整用法为0.25 日3次缓慢静滴，患者逐渐好转。,护理人员责任的医疗事故实例,误将氯化钾注射当作碳酸氢钠注射液，致肠炎脱水病儿高血钾症死亡。误将氯化钾注射液当作溴化钙注射 液静注，致皮疹患者死亡。,青霉素皮试阳性, 因标记不清误行注射, 引发过敏性休克,男性发热患者，处方普鲁卡因青霉素肌注。 经皮试证明“阳性”，并告知“青霉素过敏,不能用”,但未通知医生开退药单和另行处方。护士仅在注射单上作“普青”过敏记号，但未划掉药名及肌注字样，未对执行护士特殊交待，执行护士未观察到“普青”过敏记号，照单注射，引发过敏性休克，经及时抢救，幸免于难。,正常临产妇，误注催产素，引发子宫强直收缩。,41床产妇甲, 产后胎盘残留, 临时医嘱，催产素10 u im。 39床产妇乙，临产前，需做奴夫卡因过敏试验。 执行护士备药后，不问床号，竟直走向39床， 将催产素为临产妇注入，10分钟后引发子宫强直 收缩，被迫急行剖宫术。 施药前不核对姓名、床号、 粗枝大叶，酿成事故。,误将产妇用药给其婴儿注射致死。,产妇分娩男婴后, 次日晨值班护士将产后用药麦角新碱 0.2 mg 误作 Vit k 给男婴注射, 20分钟后, 婴儿全身紫绀、呼吸困难，经抢救婴儿终因结肠坏死，并发穿孔，死亡。 值班护士工作粗枝大叶，缺乏责任心、 违背护理基本操作规程，酿成重大医疗事故,导致临床药物治疗错误的相关因素,医药工作者工作负荷过重、过于疲劳。医药工作者缺乏相应的专业技术知识和实际经验。医药工作者间工作交流交待不充分。处方、医嘱、用药方法字迹潦草。语言表述不清，用药方法字迹潦草，以致临床用药信息传递错误。医药工作者工作环境不佳，光线不足，噪音太大或工作受到频繁干扰。处方用药种类过多，处方配制、应用过程中剂量需要频繁换算。不同药品的药名、包装和标签的近似，造成用药混淆。医院缺乏有效的管理制度和合理的工作程序。医务人员缺乏责任心，工作马虎。,（三）不合理用药问题突出,据有关资料的数据，我国不合理用药约占用药者的12%-32%。某综合医院A采用回顾性研究和成本分析法，随机对该院76例1998-2000年肺部感染住院病人病历进行用药频度、药物费用和合理用药的分析，结果发现有49例病历存在不合理用药问题，占总病历数的64.47%。,有资料显示，住院者死于不合理用药（药源性死亡）占住院死亡的比例为：武汉地区9所综合性医院 11%北京某县医院 17%长沙7所医院 5%,我国四城市药品状况调研,北京、武汉、重庆、广州的 26家医院（一、二、三级医院各1/3），21个零售药店，4个药品仓库。 WHO监测和评估方法（调研表、病例采样、实地检测、分析计算）。 结果: 各级医院儿科门诊中对腹泻、非肺炎急性呼吸道感染、肺炎的治疗中不合理用药的现象相当普遍和严重。,儿童水样腹泻 口服补盐液 19.6% 抗生素 50% 抗腹泻药 55% 抗痉挛药 10% 其它药物 70.8% 经一级水平评估： 处理适当 5.4% 处理不适当 94.6%,非肺炎-急性呼吸道感染 抗生素 83.5% 退烧药/止痛药 37.7% 咳嗽药/或感冒药 62.7% 其他药 48.8% 经一级水平评估： 处理适当 16.5%， 处理不适当 83.5% 经二级水平评估： 处理适当 46.5%， 处理不适当 53.5%,肺炎治疗 青霉素 19.2% 阿莫西林 8.8% 复方新诺明 0.4% 1种其它抗生素 57.9% 2种其他抗生素 22.7% 经一级水平评估： 处理适当 12.3%， 处理不适当 87.7%。,肺炎 退烧药/止痛药 24.8% 咳嗽药/感冒药 61.0% 其它药物 66.5% 二级水平评估： 处理适当 69.4% 处理不当 30.6%,我国细菌耐药菌性正直线上升，警惕后抗生素时代提前到来一次暗访的发现（2002-7-25 南方周末） 2002年4月，首都医药杂志的5名记者，花了三天的时间，对北京49家大中型医院进行了一次暗访。5位事先经过体检，证明并无任何呼吸道病症的年轻女性在这些医院“就诊”时，医生们仅凭“咽痛”、“偶有咳嗽”等主诉，就分别作出“上感”、“感冒”等诊断，并无一例外地开具了处方。据统计，这些处方的平均药费为96。54元，最高者竟达248元。其中，有32家使用了抗生素，占65。3%。这些医院包括协和医院、北京医院、解放军总医院等国内知名的大医院。,不合理用药的三个主要方面： (一）使用不足。 己证明的有效干预，使用不足导致丧失改善健康与功能的重要机会。 如：未查出与未治疗的高血压病或忧郁症。,我国3574岁的成年人群中，高血压患病率达27.2%，人数达1亿多人。但在现有患者中，自知病情诊断者不足45%，正在服用降压药者不足30%，仅有不足10%的人病情得到稳定的控制。由于用药不规范，我国高血压治疗和未治疗组患者血压水平基本近似。前者与后者平均收缩压相差0.6毫米汞柱、舒张压相差1.8毫米汞柱。而美国高血压人群中，高血压治疗和未治疗组患者血压水平，收缩压相差9毫米汞柱、舒张压相差5毫米汞柱。,高血压流行、治疗及控制的最新研究结果再次警示：如果缺乏更有效的干预策略措施，我国心血管和肾脏疾病的流行将势不可挡。美国高血压学会第17届年会的资料显示，如果高血压不进行有效的治疗，其心血管病发病率不仅高，并且发病年龄会提早1020年。 在过去的40年中，由于高血压的有效防治，日本脑卒中的发病率由10.5%，降至4.7%。而我国的研究表明，北京市近15年来，男性脑卒中发病率每年增加4.5%，女性增加4.2%；冠心病也是同样趋势。,对心脑血管疾病患者，未能进行有效治疗（如使用溶栓疗法、阻滞药、阿司匹林及血管紧张素转换酶抑制剂）。美国近来的一份研究显示在一组老年心梗患者中，没有用上阻滞药的病例，其继而发生的2年死亡率比用药者高出75。,北京阜外医院杨跃进教授指出，有资料显示，目前，临床医师治疗心衰中使用ACEI和受体阻滞剂者不足一半，且剂量只用目标剂量的14。这样做不仅不能有效地控制心衰，而且浪费了药物资源。而医师未能充分使用有效药物的主要原因有：对心衰治疗的新进展了解不够，对心衰规范化治疗的认识不足，缺乏对ACEI和受体阻滞剂治疗价值的认识，认为长期服药费用较高及过分担心药物的不良反应等。因此，对医师进行规范治疗心衰教育仍然任重道远。,（二）使用过度 。 是指把潜在伤害超过可能效益的医疗服务用于病人，并使病人承担了危及生命的不良反应风险。 例如，给上呼吸道感染等用抗生素治疗无效的病毒感染患者，使用抗生素。 WHO最新的统计表明，在中国，有50%的中国人生病时使用抗生素，但事实上只有25%的中国人生病时，需要使用抗生素。 仅病人不必应用而使用了第3代头孢菌素一项，就使我国1年所浪费的资源达7亿元。,临床过度使用抗生素的主要原因：1病人有钱，病人有用好药的愿望；2手术时太忙，顾不上及时停药。3院感工作做得自己不放心，早用晚撤医疗上比较放心、安全。4.抗生素与消炎药混淆。,第四军医大学西京医院肿瘤中心通过回顾分析1590例肿瘤病例后认为，病人的住院时间、抗生素的滥用是导致医院感染的重要因素。 抗生素应用1590例肿瘤患者中未用或仅用过l种抗生素者，医院感染发生率为925，用过两种以上广谱抗生素者为36.12。,严重创伤不是长期预防使用抗生素的理由。 一项发表在Arch Surg（缩写刊名）（2002，137：537）上的研究表明，在严重创伤后，使用一种以上预防性抗生素达24小时以上对败血症、器官衰竭和死亡没有额外的保护作用，却增加了抗生素耐药菌感染。 美国南加州大学vclmahos等对250例需要手术治疗和在外科重症监护病房住院3天或3天以上的患者分为短期组（133例，应用一种抗生素，时间不超过24小时）和长期组（117例，应用一种以上的抗生素，时间在24小时以上）。,研究人员进行了共22种转归情况的测评，结果显示，长期组比短期组有更多的骨损伤60例（51）对52例（39），P=005出现和需要更多的手术治疗47例（40%）对30例（23），P0003。与对抗生素不耐药的患者相比，抗生素耐药菌感染的患者有更长的住院时间（平均值标准差，3318天对1511天）和更高的死亡率（13对1）。多种抗生素的长期预防性应用是抗生素耐药菌感染的独立危险因素（比值比为213）。,3使用失误。发生了可以预防的并发症。 发生了可避免的并发症是重要的使用失误问题。美国近年的研究表明，由于用药引起的病人伤害，其中很多按当今知识水平是可以预防的。最关键的问题是在给病人用药前不阅读药品说明书。 例如，使用了已知病人的过敏药物而导致的药害；对孕妇、儿童使用了氨基糖甙类的抗生素。（据统计，我国180万聋哑儿童中，约100万是用药不当引起的，并且还在以每年2万4万的速度递增）。,不合理用药三个方面的表现：1.使用不足；2.使用过度；3.使用失误。,不合理用药的三种结果：l有许多人得不到已证明能够救死防残的有效医疗服务l也有许多人得到的是不必要的“风险服务”l还有许多人由于可预防的并发症未得到防止而受伤害,不合理用药的原因： 1.一技之差业务能力 2.一念之差责任心 3.医德之差职业道德 4.管理之差医院管理,二,临床用药应注意什么呢,特别注意,大夫用药前：要询问患者的病史（包括既往病史，用药史。）如有疑问做必要的辅助检查明确疾病。切记在没排除所用药品禁忌症的时候使用该药品。合理用药：缺啥用啥，需要啥用啥。,用药注意一,（一 ） 掌握药品说明书。 1、 药品说明书是用药依据，是药物应用操作规范，同中华人民共和国药典一样具有法律效力。 2、在给病人用药前大夫必须掌握药品说明 书。内容包括药品通用名、剂量、规格、用法、药动学、药理学、药品毒副做用、用药注意事项、药物之间的相互作用适应症及禁忌症等。,药品说明书,3、仔细询问药物过敏史及相关病史严禁禁忌症用药。4、说明书适应症以外用药千万要谨慎，除非有可靠的证据，在确保安全的前提下谨慎使用。5、要注意为患者使用的多种药物之间是否存在相互作用。,用药注意二,（二）用药要本着安全、有效原则。大夫用药要有循证医学的观念，对于慢性病的长期用药要强调安全性、