呼吸衰竭护理

呼吸衰竭患者护理,主要内容,一、概念 二、分类 三、病因与发病机制 四、临床表现 五、检查与诊断 六、危急值分析 七、治疗要点 八、护理诊断/问题 九、护理措施 十、呼吸衰竭抢救预案十一、病例分析,呼吸衰竭 指各种原因引起的肺通气和或换气功能严重障碍，以至在静息状态下也不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合症。,概 述,分类,按血气,型呼吸衰竭,型呼吸衰竭,按病理生理,泵衰竭,肺衰竭,按发生过程,急性呼吸衰竭,慢性呼吸衰竭,按病变部位,中枢性呼吸衰竭,外周性呼吸衰竭,慢性呼吸衰竭,病例导入,病人，女，68岁，咳、痰、喘15年，咳嗽加剧，痰呈黄色，不易咳出两天，夜间烦躁不眠，白昼嗜睡。体检：T38，P116次/分，R32次/分，BP150/85mmHg，神志恍惚，发绀，皮肤温暖。球结膜充血水肿，颈静脉怒张，桶状胸，肺底湿啰音。实验室检查：WBC14.5109/L，动脉血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步诊断：COPD、型呼吸衰竭、肺性脑病。,病例导入,结合上述病例请思考：1.为什么诊断为型呼吸衰竭、肺性脑病？2.如何提供氧疗？3.呼吸衰竭抢救预案是什么？4.如何保证该患者的护理安全?,慢性呼吸衰竭是在肺部疾病基础上发生的。早期可表现为型呼吸衰竭：即低氧血症型,仅有氧分压（PaO2）低于60mmHg。随着病情逐渐加重，往往表现为II型呼吸衰竭：即高碳酸血症型，PaCO2高于50mmHg，同时有PaO2低于60mmHg 。,概 述,慢性呼吸衰竭分哪两型？,一、病因与发病机制,病因,呼吸衰竭的病因繁多，在我国以慢性呼吸道疾病引起者为最常见。 1、 呼吸系统疾病： （）呼吸道阻塞性病变：气管支气管炎症、痉挛、肿瘤、异物等。COPD是我国最常见病因 () 肺组织病变：肺炎、重度肺结核、肺气肿、弥漫性肺纤维化,病因,(3)肺血管疾病：肺动脉血栓等。(4)胸廓胸膜病变：胸廓外伤、畸形、手术创伤、气胸和胸腔积液等。2、神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患,（二）诱因1.呼吸系统急性感染（最常见）2.镇静安眠药、麻醉剂对呼吸中枢的抑制。3.CO2潴留病人给氧浓度过高。4.耗氧量增加：如寒战、高热、手术、合并甲亢等。,（三）发病机制1肺泡通气不足 限制性通气不足（呼吸肌活动障碍、胸廓和肺的顺应性降低）、阻塞性通气不足 可引起缺氧和二氧化碳潴留2通气与血流比例失调 V/Q=0.8（有效通气）；V/Q0.8（死腔通气） V/Q0.8（动静脉分流效应） 是低氧血症最常见原因,3弥散障碍（肺泡膜面积减少、肺泡膜增厚） 肺泡气与肺毛细血管膜的气体分子通过肺泡-肺毛细血管壁的过程称为弥散。 CO2弥散速率为O2的21倍，弥散功能障碍时导致单纯缺氧。,1对中枢神经系统的影响 轻度缺O2可引起注意力不集中、智力减退等。严重缺O2可导致烦躁、谵妄、昏迷。 CO2潴留可引起精神神经症状。 PaCO210.7kPa 呼吸中枢抑制表情淡漠、 肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等，称肺性脑病。,（四）缺氧和二氧化碳潴留对机体影响,2对呼吸的影响 PaO2刺激外周化学感受器增强呼吸 直接抑制呼吸中枢减弱呼吸 PaCO2兴奋呼吸中枢增强呼吸 超过80mmHg二氧化碳麻醉减弱呼吸,3对心脏、循环的影响缺O2和CO2潴留均可刺激心脏，使心率加快，心搏量增加，血压上升；缺氧使右心负荷加重；长期缺O2可使心肌发生变性、坏死和心肌收缩力降低，导致心力衰竭。缺O2、CO2潴留还可引起严重心律失常。,4对细胞代谢、酸碱平衡和电解质影响通气障碍CO2潴留呼吸性酸中毒缺氧乳酸 代谢性酸中毒5对肝、肾功能的影响缺O2可直接或间接引起谷丙转氨酶上升。缺O2使肾血管痉挛，引起肾功能障碍。,6对血液系统的影响慢性缺氧时，红细胞增多，使血液粘稠度增加，易引起DIC等并发症。,二、临床表现,临床表现主要与缺氧和高碳酸血症有关1、呼吸困难：最早，最突出的症状。2、发绀：紫绀是缺氧的典型表现。3、精神神经症状：肺性脑病又称二氧化碳麻醉。,4、心血管系统症状血压升高、脉压增加、心动过速。严重缺氧、酸中毒时循环衰竭、血压下降、心律失常、心脏停搏。二氧化碳潴留者常有皮肤潮红、温暖、多汗，球结膜充血、水肿。,5、其他 谷丙转氨酶升高、蛋白尿、红细胞尿、尿素氮升高、上消化道出血等,三、检查及诊断,1.血气分析 动脉血气分析可作为诊断的重要依据2.电解质 可出现各种电解质紊乱3.痰液检查 痰液涂片与细菌培养,（一）检查,（二）诊断,1病程呈缓慢经过，结合病史、诱因、临床表现判断。2海平面平静呼吸时PaO260mmHg和（或）PaCO250mmHg。,四、危急值 （血气分析）,危急值：血气分析,1. 动脉血氧分压（PaO2）： 是动脉血液中物理溶解的氧分子所产生的压力。它反映肺摄氧、通气及换气功能，正常值80-100 mmHg，随年龄增长而降低。,危急值：血气分析,2PCO2 ： 血浆中物理溶解的CO2分子所产生的压力称为PCO2 。 正常值： 动脉血35-45mmHg，平均40mmHg。静脉血较动脉血高5-7mmHg。,危急值：血气分析,3. pH 血中H+浓度的负对数 正常值:动脉血7.35- 7.45，平均值7.40，静脉血pH较动脉血低0.03-0.05。 pH7.45时为碱血症。,危急值：血气分析,4. 动脉血氧饱和度（SaO2）： 动脉血氧与血红蛋白结合的程度，是血红蛋白携氧能力的指标, 亦即肺使血液氧合的能力的指标，正常值为92-99%。,危急值：血气分析,5. HC03- ：（AB） 是指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测的血浆HC03-值。 正常值22-27 mmol/L，,危急值：血气分析,6. 剩余硷：（BE） 在温度为37-38C；CO2分压40mmHg的标准条件下滴定血标本，使其PH恢复正常（7.40）所需酸或碱的量。它反映血中酸、碱量正常增减的绝对值。正常值3mol/L。,五、治疗要点,（一）通畅气道、增加通气1排痰2解痉3增加通气（呼吸兴奋剂、机械通气）,为什么气道通畅是纠正缺O2和CO2潴留的先决条件？,型呼吸衰竭较高浓度氧型呼吸衰竭持续低浓度低流量氧 高浓度 抑制 呼吸 抑制 肺性 呼吸 肺性二氧化碳 中枢 脑病 抑制 脑病 刺激外周化学感受器 高浓度氧 低氧血症,（二）改善缺氧状态,思考题,男性，68岁，医疗诊断：肺心病、呼吸衰竭，入院时神志清楚， PaO230mmHg, PaCO260mmHg。入院后神志逐渐不清醒，查血气分析 PaO270mmHg, PaCO280mmHg.请问患者病情恶化的原因最有可能的是： 感染加重 心力衰竭加重 气道阻力增加 氧疗不当 周围循环衰竭,（三）纠正酸碱失衡和电解质紊乱1呼吸性酸中毒： 最常见。治疗的关键是积极改善通气，促使CO2排出。2呼酸合并代酸：通过改善缺氧来纠正，若pH7.20再给予碱性药。3、呼酸合并代碱：4、呼吸性碱中毒5、代谢性碱中毒：积极补充氯化钾、精氨酸等。6、电解质紊乱：以低钾、低氯、低钠最为常见。,（四）预防和控制感染有条件者应尽快行痰培养及药物敏感试验，选用敏感有效的抗生素。（五）对因对症治疗 肺性脑病、右心衰竭、肾功能衰竭、上消化道出血等并发症的治疗。,（六）营养支持 呼吸衰竭患者基础能量需要值： BEE（男）=66+13.7体重公斤（Kg）+5 身高（cm）-6.8 年龄 BEE（女）=65.5+9.6体重公斤（Kg）+1.7身高（cm）-4.7年龄,六、护理诊断/问题,1气体交换受损 与通气不足、肺内分流增加、通气/血流失调和弥散障碍有关 2清理呼吸道无效 与分泌物增加、意识障碍有关,七、护理措施,（1）给氧浓度和给氧方法。型呼吸衰竭:短时间内间歇高浓度（50%）或高流量（46L/min）吸氧。型呼吸衰竭:持续低流量、低浓度给氧，氧流量12L/min，浓度在25%29%。常用、简便的给氧方法是应用鼻导管吸氧，有条件的用面罩吸氧。（2）氧浓度的计算方法：,1氧疗护理,（3）观察用氧效果。 呼吸频率正常，心率减慢、紫绀减轻、尿量增多，意识清楚（4）定期检查氧气流量及有无阻塞。（5）停止氧疗的时机:缺氧症状消失+血气分析结果,1氧疗护理,氧疗有效的表现,护士在巡视病房时，首先发现患者处于昏迷状态，而后降低氧流量，这是为什么？,2保持气道通畅,（1）排痰 鼓、转、拍、雾、吸、人工气道（必要时）（2）解痉 氨茶碱、2受体兴奋剂（3）增加通气 目的：促进CO2的排出，减少CO2潴留 应用呼吸兴奋剂：常用的中枢兴奋剂有尼可刹米；纳洛酮 增加耗氧量及二氧化碳产量。,使用呼吸兴奋剂的时机及方法？,3机械通气护理,(1)有创通气的气道管理（吸痰）正确评估吸痰频率：按需吸痰选择合适的吸痰时机吸痰的方式（开放式、密闭式、纤支镜吸痰）合适的吸痰管：五不能：不能太短、太细、太软、太硬和太粗。合适的吸痰方法：提倡浅表吸痰，遵循先后顺序；一慢二快三忌吸痰的注意事项：吸痰前准备、合适的吸痰压力、合适的吸痰时间、无菌操作、观察病情。,3机械通气护理,(2) 气囊的管理气囊压力要适中卡壶观察不放松纤支镜下来循证不放气囊新主张注意：患者进食时应将气囊充分充气，并让患者取半卧位， 以免误吸或食物向下气道内反流。,(3) 防止意外导管固定好；长度要记牢；拔管要随访；精心来护理；安全得保障。,3机械通气护理,(4) 心理护理,3机械通气护理,对机械通气病人，无论其意识是否清醒，均应尊重与关心。要主动亲近病人，与其交谈，给予精神鼓励。要让病人学会应用手势、写字等非语言沟通式表达其需求。缓解焦虑、恐惧等心理反应。增强病人战胜疾病的信心。 Hospital : “Host”,4观察病情,观察生命体征、意识、瞳孔、肌张力、心悸、结膜、皮肤粘膜、肺部啰音情况。了解血气分析、血尿常规、血电解质检查结果。有条件进行床旁血气分析、血氧饱和度、心电监测。注意饮食、大小便、睡眠等情况。,（1）抗生素。 （2）呼吸兴奋剂：静滴速度不宜过快，用药后注意呼吸频率、幅度及神志的变化，若出现恶心、呕吐、烦躁、肌肉抽搐要及时通知医生，严重者立即停药。 （3）慎用抑制呼吸类药物。,5配合药物治疗,（1）安全。呼吸内科腕带使用流程,你怎样保障意识障碍病人的安全？,6肺性脑病护理,（2）病情观察。定期监测动脉血气分析，密切观察有无头痛、烦躁不安、表情淡漠、神志恍惚、精神错乱、嗜睡和昏迷等症状。,6肺性脑病护理,（3）吸氧护理。（4）用药护理。遵医嘱应用呼吸兴奋剂。,给予多少氧浓度或氧流量？,呼吸兴奋剂的不良反应有哪些？,7休息、活动（1）稳定期。同肺气肿护理：适当活动，进行呼吸肌功能锻炼。（2）急性发作。绝对卧床，协助舒适卧位，做好皮肤护理。（3）生活护理。,8饮食（1）腹水、水肿、尿少时限制钠水的摄入。（2）高蛋白、高维生素、高纤维素、低糖饮食。（3）少食多餐。,9健康指导指导病人如何饮食、呼吸功能锻炼、提高体质、避免呼吸道感染等诱因、进行家庭氧疗。发现病情加重立即就诊。,病例分析,1诊断分析 该病人咳嗽、咳痰伴气喘15年，桶状胸，符合COPD诊断。有CO2潴留表现，动脉血气分析提示PaO2降低、PaCO2增高，符合慢性呼吸衰竭（型）的诊断。有神志改变，符合肺脑诊断。初步诊断为：COPD、慢性呼吸衰竭（型）、肺性脑病。,2、护理分析 咳嗽、咳痰伴气喘保持气道通畅、半卧位或端坐位、吸氧。咳嗽、咳黄色